Das Goldmann-Kinetikperimeter (Goldmann Perimeter: GP) ist eine Gesichtsfelduntersuchungsmethode, bei der eine Prüfmarke mit fester Leuchtdichte und Größe von der Peripherie zur Mitte des Gesichtsfeldes bewegt wird und die vom Patienten erstmals wahrgenommenen Grenzpunkte zu Isopteren (Kurven gleicher Empfindlichkeit) verbunden werden. Durch die Überlagerung mehrerer Isopteren kann die Empfindlichkeitsverteilung des gesamten Gesichtsfeldes erfasst werden.
Während die statische Perimetrie (Humphrey Field Analyzer: HFA usw.) empfindlich für die Erkennung lokaler Auffälligkeiten innerhalb der zentralen 30° ist, zeichnet sich das GP durch die Beurteilung des gesamten Gesichtsfeldes aus, das nasal 60° und temporal 100° oder mehr umfasst 1). Obwohl die kinetische Perimetrie für die quantitative Verlaufsbeurteilung schwierig ist, eignet sie sich für Patientengruppen, bei denen die statische Perimetrie schwierig durchzuführen ist 1).
Patienten, für die GP besonders empfohlen wird, sind die folgenden:
| Merkmal | Goldmann-Perimetrie (GP) | Statische Perimetrie (HFA usw.) |
|---|---|---|
| Messprinzip | Erzeugt Isopteren (Kurven gleicher Empfindlichkeit) | Misst die Schwelle an festen Punkten |
| Bewertungsbereich | Gesamtes Gesichtsfeld (temporal >100°) | Zentrale 30° oder 60° |
| Erkennung lokaler Anomalien | Unterlegen gegenüber der statischen Perimetrie | Empfindlich (frühes Glaukom) |
| Umgang mit Ermüdung | Untersucher kann flexibel anpassen | Schwierig anzupassen bei festem Programm |
| Hauptindikationen | Fortgeschrittenes Glaukom, Netzhauterkrankungen, Neuroophthalmologie, Kinder | Frühes Glaukom, quantitative Beurteilung von Gesichtsfeldausfällen |
| Psychogene Gesichtsfeldstörungen | Nützlich für die Beurteilung | Beurteilung schwierig |
Das HFA ist überlegen bei der Erkennung lokaler Gesichtsfeldausfälle innerhalb der zentralen 30° (bogiges Skotom im frühen Glaukom, nasaler Stufenbefund usw.). Das GP hingegen ist geeignet, wenn eine Beurteilung des gesamten Gesichtsfelds einschließlich der Peripherie erforderlich ist (fortgeschrittenes Glaukom, Retinitis pigmentosa, Hypophysenadenom usw.). Zudem ist die statische Perimetrie bei älteren Menschen, Kindern, Sehbehinderten und Kataraktpatienten oft schwierig durchzuführen, und das GP ist auch in diesen Fällen nützlich.
Die GP-Reize werden durch zwei Parameter definiert: „Fläche“ und „Leuchtdichte“.
Es sind sechs Flächengrößen eingestellt; je größer der Reiz, desto leichter ist er wahrnehmbar (die Isoptere erweitert sich nach außen).
| Symbol | Fläche (mm²) | Anmerkung |
|---|---|---|
| V | 64 | Verwendung beim Screening |
| IV | 16 | Hilfsweise Verwendung |
| III | 4 | Hilfsweise Verwendung |
| II | 1 | Hilfsweise Verwendung |
| I | 1/4 | Standardreiz für die innere Isoptere |
| O | 1/64 | Wenn eine Beurteilung mit hoher Empfindlichkeit erforderlich ist |
Es sind vier Stufen (4, 3, 2, 1 von hell nach dunkel) in 0,5-log-Schritten festgelegt. Zusätzlich können feinere Stufen in 0,1-log-Schritten (e bis a: 5 Stufen) ausgewählt werden.
Bei der Standarduntersuchung werden die folgenden Reizkombinationen verwendet:
Um die Genauigkeit der Untersuchung zu gewährleisten, müssen die folgenden Helligkeitsprüfungen unbedingt durchgeführt werden. Wenn die Voraussetzungen nicht erfüllt sind, ist eine Verlaufskontrolle des Gesichtsfeldes unmöglich.
| Hinweise | Details |
|---|---|
| Refraktionskorrektur | Korrekturlinsen für Alterssichtigkeit, Weitsichtigkeit, Kurzsichtigkeit und Astigmatismus richtig einstellen |
| Anheben des Augenlids | Erschlaffung des Oberlids kann das Gesichtsfeld verdecken; mit Klebeband behandeln |
| Abdecken des nicht untersuchten Auges | Augenklappe verwenden und darauf achten, den Augapfel nicht zu drücken |
| Haltungsanpassung | Eine unbequeme Haltung beeinträchtigt die Konzentration. In bequemer Haltung durchführen |
| Verbale Aufforderung | Ständig die Fixation des Fixationspunkts überprüfen und wiederholt verbal auffordern |
| Bjerrum-Region | Achten Sie auf bogenförmige Skotome innerhalb der zentralen 30°, die sich vom blinden Fleck aus erstrecken |
Zunächst ist es grundlegend, vor der Untersuchung immer die Leuchtdichte zu überprüfen (V/4e → 1000 asb). Während der Untersuchung darf die Fixationskontrolle nicht vernachlässigt werden; die frühzeitige Bestätigung des Mariotte-Blinden Flecks ermöglicht eine frühzeitige Erkennung von Fixationsproblemen. Ptosis und unvollständige Korrektur von Refraktionsfehlern beeinflussen die Messergebnisse ebenfalls erheblich, daher ist eine vorherige Überprüfung wichtig. Da die Genauigkeit mit der Erfahrung des Untersuchers variiert, sind eine gleichmäßige Bewegungsgeschwindigkeit des Prüfobjekts und eine Standardisierung des Verfahrens erforderlich.
Ein normales Gesichtsfeld zeigt eine höhere Empfindlichkeit im Zentrum, eine « glockenförmige Empfindlichkeitsverteilung ». Durch die Bewertung des Abstands, der Form und der links-rechts-Symmetrie jeder Isoptere können Ort und Art der Gesichtsfeldanomalie identifiziert werden.
Beim Screening ist es wichtig, insbesondere die folgenden drei Muster nicht zu übersehen: Hemianopsie, konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung und Ringskotom.
Hemianopsie
Bitemporale Hemianopsie : Typisch für eine mediane Kompression des Chiasma opticum durch ein Hypophysenadenom usw. Die nasalen Nervenfasern kreuzen sich, was zu einem Ausfall des temporalen Gesichtsfelds führt.
Homonyme Hemianopsie : Homonymer Gesichtsfeldausfall auf der Seite der Läsion aufgrund einer Läsion hinter dem Chiasma (Sehstrahlung, Okzipitallappen). Tritt bei zerebrovaskulären Erkrankungen und Hirntumoren auf.
Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung und Ringskotom
Ringskotom : Charakteristisches Muster, das im Frühstadium der Retinitis pigmentosa (RP) beobachtet wird. Das zentrale und periphere Gesichtsfeld bleiben erhalten, aber der mittlere ringförmige Bereich ist defekt.
Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung: Mit Fortschreiten der RP vergrößert und verschmilzt das Ringskotom, und das Gesichtsfeld schrumpft von der Peripherie her. Ein ähnliches Muster tritt auch beim terminalen Glaukom auf.
Glaukomatöser Gesichtsfeldausfall
Parazentrales Skotom: Skotom im Bjerrum-Bereich (bogenförmige Zone innerhalb der zentralen 30°). Es beginnt am blinden Fleck und breitet sich bogenförmig aus.
Nasenstufe: Horizontaler stufenförmiger Defekt im nasalen Gesichtsfeld. Charakteristisches Muster beim frühen bis mittleren Glaukom.
Sehnerv- und intrakranielle Erkrankungen
Zentralskotom: Zentralskotom bei Optikusneuritis, toxischer Optikusneuropathie und Leberscher hereditärer Optikusneuropathie. Wenn die Fixation schwierig ist, ist das GP als Alternative zur statischen Perimetrie nützlich.
Hirntumore und zerebrovaskuläre Erkrankungen: Vielfältige Gesichtsfeldmuster je nach Läsionsort. Heteronyme Hemianopsie am Chiasma, homonyme Hemianopsie weiter hinten.
Die konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung ist ein Muster, bei dem das Gesichtsfeld konzentrisch von allen Seiten schrumpft, charakteristisch für Retinitis pigmentosa und terminales Glaukom. Das Sehvermögen geht in alle Richtungen von der Mitte zur Peripherie verloren. Die Hemianopsie hingegen ist ein Muster, bei dem das Gesichtsfeld entlang einer vertikalen oder horizontalen Grenze nach links/rechts oder oben/unten ausfällt, verursacht durch Läsionen des Chiasmas, der Sehstrahlung oder des Okzipitallappens. Im GP unterscheiden sich die Isopterenformen beider deutlich, sodass die Differentialdiagnose relativ einfach ist.
Entsprechend dem durch die GP erkannten Muster der Gesichtsfeldanomalie sind die folgenden klinischen Maßnahmen zu ergreifen.
Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung (Retinitis pigmentosa)
Hemianopsie (Verdacht auf Hirntumor oder Hirninfarkt)
Fortschreitendes Glaukom
Psychogenes Gesichtsfelddefizit
Bei der kinetischen Perimetrie wird ein Prüfmarke mit konstanter Leuchtdichte und Größe mit konstanter Geschwindigkeit von der Peripherie des Gesichtsfeldes zur Mitte bewegt. Der Punkt, an dem der Patient die Marke erstmals wahrnimmt, wird zu einem Punkt auf einer Isoptere. Durch Wiederholung des Vorgangs in mehreren Richtungen wird eine Isoptere (Kurve gleicher Empfindlichkeit) vervollständigt. Durch Ändern der Leuchtdichte oder Größe der Marke werden mehrere Isopteren erstellt, wodurch eine Empfindlichkeitskarte des gesamten Gesichtsfeldes aufgebaut wird.
Während das statische Perimeter die Schwelle an festen Testpunkten misst, zeichnet die GP direkt die Kurven gleicher Empfindlichkeit. Das statische Perimeter ist empfindlich für lokale Schwellenabfälle, hat jedoch Einschränkungen bei der umfassenden Beurteilung des peripheren Gesichtsfeldes. Die GP spielt eine ergänzende Rolle und kann bei mittelschwerem bis fortgeschrittenem Glaukom das einzige Mittel zur Gesichtsfeldbeurteilung sein.
Das normale Gesichtsfeld zeigt eine glockenförmige Empfindlichkeitsverteilung (Insel des Sehens) mit höherer Empfindlichkeit in der Mitte. Je größer und heller die Marke, desto weiter dehnt sich die Isoptere nach außen aus, sodass die „Höhe“ des Gesichtsfeldes auf verschiedenen Ebenen gemessen werden kann. Der Mariotte-Blindfleck (physiologischer blinder Fleck) entspricht der Papille und wird als absolutes Skotom etwa 15° temporal und etwas unterhalb des zentralen Fixationspunktes identifiziert.
| Eigenschaft | GP (kinetisch) | HFA (statisch) |
|---|---|---|
| Messobjekt | Kurven gleicher Empfindlichkeit (Isopteren) | Schwelle (Empfindlichkeit) an jedem Punkt |
| Bewegung der Marke | Bewegung von der Peripherie zur Mitte | Blinken an einem festen Punkt |
| Gewonnene Informationen | Gesamtumriss des Gesichtsfeldes | Empfindlichkeitskarte des zentralen 30-60° Bereichs |
| Reproduzierbarkeit | Abhängig von der Technik des Untersuchers | Hoch (automatisiert) |
| Anwendungsbereich | Gesamtes Gesichtsfeld (fortgeschrittene Fälle, Neuroophthalmologie) | Zentrales Gesichtsfeld (frühes bis mittleres Glaukom) |
Automatische Perimeter wie der Octopus 900 verfügen über einen Kinetic Mode, der computergesteuerte dynamische Gesichtsfeldmessungen ermöglicht. Dies soll die Abhängigkeit von der Technik des Untersuchers verringern und die Standardisierung und Reproduzierbarkeit der Messungen verbessern. Allerdings sind weitere klinische Studien erforderlich, um einen gleichwertigen klinischen Wert wie bei der herkömmlichen manuellen GP zu etablieren.
Durch regelmäßige Messung und Aufzeichnung der Gesichtsfeldfläche von RP-Patienten wird deren Anwendung zur individuellen Bewertung der Progressionsgeschwindigkeit und zur Beurteilung der Wirksamkeit von Gentherapien und medikamentösen Therapien untersucht. Die Etablierung standardisierter Methoden zur Messung der Gesichtsfeldfläche und statistischer Bewertungskriterien für die Messwerte sind zukünftige Herausforderungen.
Bei fortgeschrittenem Glaukom, wenn die statische Perimetrie wie HFA schwierig zu messen ist, kann die GP das einzige Mittel zur Gesichtsfeldbeurteilung sein. Die klinische Bedeutung der GP zur Beurteilung des Restgesichtsfelds und des Schutzes der zentralen Fixation beim terminalen Glaukom wird voraussichtlich weiter zunehmen 1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
