Eine Ptosis ist definiert als ein MRD-1 (margin reflex distance-1: Abstand zwischen dem zentralen Hornhautlichtreflex und dem Oberlidrand) ≤ 3,5 mm aufgrund einer Funktionsstörung des Musculus levator palpebrae superioris, seiner Aponeurose oder des Müller-Muskels. Der normale MRD-1 beträgt 3,5 bis 5,5 mm.
Der Schweregrad wird anhand des MRD-1 wie folgt eingeteilt:
| Schweregrad | MRD-1 | Position des Oberlids |
|---|---|---|
| Leicht | Etwa 2 bis 3,5 mm | Bedeckt etwa 1/3 der oberen Hälfte der Hornhaut |
| Mäßig | Etwa 0 bis 2 mm | Bedeckt etwa die oberen zwei Drittel der Hornhaut |
| Schwer | Weniger als 0 mm | Bedeckt das Zentrum der Hornhaut |
MRD-2 ist der Abstand vom zentralen Hornhautreflex zum unteren Lidrand und wird zur Beurteilung des Unterlids verwendet. Es ist wichtig, mit MRD-1 zu beurteilen, nicht mit der vertikalen Lidspaltenhöhe.
Die Prävalenz der Ptosis bei Erwachsenen beträgt 4,7–13,5 %, und die Inzidenz steigt mit dem Alter 2).
Die folgende Tabelle zeigt die charakteristischen Befunde nach Ursache.
| Ursache | Charakteristische Befunde |
|---|---|
| Aponeurotisch | Lidfaltenanomalie, Augenbrauenanhebung, Stirnfalten, Oberlideinsenkung |
| Myasthenia gravis | Tagesschwankungen (Verschlechterung am Abend), positiver Eistest, Ermüdungsphänomen |
| Okulomotoriusparese | Mydriasis, Doppelbilder, Exo- und Hypotropie |
| Horner-Syndrom | Miosis, Ptosis (ca. 2 mm), Anhidrose |
| Angeboren | Erweiterung der Lidspalte beim Blick nach unten (begleitende Verzögerung des M. rectus superior) |
Die Ptosis wird in angeborene (90% Levatordysgenesie) und erworbene unterteilt. Bei der erworbenen Form ist die altersbedingte aponeurotische Ptosis am häufigsten, gefolgt von Okulomotoriusparese, Horner-Syndrom, Myasthenia gravis und chronisch progressiver externer Ophthalmoplegie (CPEO). Die Abgrenzung zur Pseudoptosis (Hauterschlaffung, endokrine Orbitopathie etc.) ist ebenfalls wichtig.
Angeboren
Levatordysgenesie: Angeborene Degeneration des M. levator palpebrae superioris in 90% der Fälle. Einseitig in über 70%.
Einfach: Isoliertes Auftreten.
Komplex: Assoziiert mit Blepharophimose-Syndrom oder Marcus-Gunn-Phänomen (Trigeminus-Okulomotorius-Synkinese).
Erworben (aponeurotisch)
Häufigste Ursache: Alter, Kontaktlinsen (KL)-Gebrauch, nach intraokularen Operationen (Lidsperrer).
Pathophysiologie: Ausdünnung und Dehnung der Aponeurose, verminderte Hebekraft auf den Tarsus.
Merkmale: Anhebung, Unregelmäßigkeit oder Verlust der Lidfalte, begleitet von einer oberen Lidfurche.
Erworben (neurogen)
Okulomotoriuslähmung: Mydriasis und Doppelbilder. Zerebrales Aneurysma (IC-PC-Aneurysma) ausschließen.
Horner-Syndrom: Ptosis von ca. 2 mm durch Lähmung des Müller-Muskels. Begleitet von Miosis und Anhidrose.
Fisher-Syndrom: Trias aus externer Ophthalmoplegie, Ataxie und abgeschwächten Tiefenreflexen.
Erworben (myogen und Pseudo)
Myogen: Myasthenia gravis (Tagesschwankungen), CPEO, myotone Dystrophie.
Pseudo-Ptosis: Dermatochalasis (MRD ≥ 3,5 mm), endokrine Orbitopathie (kontralaterale Lidspaltenerweiterung), Fazialisparese, Mikrophthalmus, Anophthalmus.
Die aponeurotische Ptosis macht den Großteil der erworbenen Ptosis aus und tritt häufiger bei Frauen über 60 Jahren auf. Sie wird häufig bei Kontaktlinsenträgern und nach Kataraktoperationen beobachtet. Etwa 70 % der Erstsymptome einer Myasthenia gravis sind eine Ptosis 2).
Messung des Abstands vom zentralen Hornhautreflex zum oberen Lidrand. Um die Kompensation des Stirnmuskels auszuschließen, die Stirn während der Messung leicht mit den Fingern fixieren. Der Normalwert liegt bei 3,5 bis 5,5 mm.
Die Position des oberen Lidrandes bei Blick nach unten wird als 0 mm festgelegt, und die Position bei Blick nach oben wird gemessen. Die Augenbrauen werden von oben fixiert, um die Kompensation des M. frontalis auszuschließen. Der Normalwert beträgt 10 mm oder mehr, und ein Wert unter 4 mm zeigt eine schwere Einschränkung der Levatorfunktion an.
Man überprüft das Phänomen, dass beim manuellen Anheben des Oberlides der betroffenen Seite das kontralaterale Lid herabhängt. Dies ist wichtig für die Risikobewertung eines manifesten Ptosis auf der Gegenseite nach einseitiger Operation.
Eine akut auftretende Ptosis kann auf ein zerebrales Aneurysma (insbesondere IC-PC-Aneurysma) hinweisen; bei begleitender Mydriasis oder Doppelbildern ist eine semi-dringende Behandlung erforderlich. Suchen Sie umgehend einen Augenarzt oder Neurologen auf.
Operationsindikationen bei kongenitaler Ptosis:
Operationsindikationen bei erworbener Ptosis:
Wenn objektive Befunde (verminderter MRD-1, abnorme Lidfalte, angehobene Augenbrauen, Stirnfalten) und subjektive Symptome (Lidschwere, Gesichtsfeldeinschränkung oben, Augenschmerzen, Schultersteife) übereinstimmen und eine Besserung durch die Operation zu erwarten ist.
Die Wahl der Technik basiert grundsätzlich auf der Levatorfunktion.
Levatorfunktion ≥ 10 mm → Levatorvorlagerung (Levatoraponeurosenvorlagerung):
Levatorfunktion < 4 mm → Frontalis-Sling (frontalis sling):
Die verwendeten Materialien sind wie folgt:
Bei Kindern ist aufgrund des Wachstums häufig eine erneute Operation erforderlich; der Nylonfaden, der bei Entfernung wenig Komplikationen verursacht und zum präoperativen Zustand zurückführt, ist eine gute Indikation. Bei Erwachsenen mit stabilem Skelett und Muskulatur wird häufig die Gore-Tex®-Folie verwendet.
Operationstechniken bei angeborenen (pädiatrischen) Fällen:
Die Wahl des chirurgischen Verfahrens richtet sich nach der Levatorfunktion. Bei einer Levatorfunktion von 10 mm oder mehr wird eine Levatorvorlagerung durchgeführt, bei weniger als 4 mm eine Stirnmuskelaufhängung. Bei angeborenen Fällen im Kindesalter kann aufgrund des Wachstums eine erneute Operation erforderlich sein, und als Ersteingriff wird häufig eine Aufhängung mit Nylonfaden gewählt.
Oxymetazolin 0,1% Augentropfen ist ein partieller α1-adrenerger Rezeptoragonist, der den Müller-Muskel des oberen Augenlids kontrahiert und als konservative Behandlung zur Korrektur eines erworbenen Ptosis dient.
Es ist indiziert bei erworbenem Ptosis (einschließlich leicht, mittelschwer und schwer). Wenn die Ursache eine neurologische Erkrankung, ein Tumor oder ein Trauma ist, sollten die Abklärung und Behandlung der Grunderkrankung priorisiert werden, und es ist darauf zu achten, dass die Verabreichung dieses Arzneimittels die Grunderkrankung nicht verschleiert 1).
Kriterien für den durchführenden Arzt1)：① Facharzt der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft oder der Japanischen Organisation für medizinische Fachärzte, ② Fähigkeit zur Behandlung von Nebenwirkungen.
Anwendung：Einmal täglich einen Tropfen in das betroffene Auge einträufeln (Einzeldosis-Einwegfläschchen). Die Wirkung hält etwa 8 Stunden nach der Einträufelung an. Es handelt sich um eine vorübergehende Besserung, nicht um eine Heilbehandlung 3).
Bei Verwendung von Kontaktlinsen：Vor dem Einträufeln die Linsen entfernen und mindestens 15 Minuten warten, bevor sie wieder eingesetzt werden. Bei gleichzeitiger Anwendung anderer Augentropfen ebenfalls einen Abstand von mindestens 15 Minuten einhalten.
Wenn keine Wirkung festgestellt wird, nicht unbegrenzt fortsetzen; die Ursache suchen und andere Behandlungen in Betracht ziehen 1). Die Verwendung zu kosmetischen Zwecken ist nicht zulässig.
Die Wirksamkeit von Upneeq wurde in zwei Phase-III-RCTs (insgesamt 304 Patienten, 2:1 randomisiert, doppelblind, placebokontrolliert) nachgewiesen. Die Änderung des LPFT-Scores (Differenz zu Placebo) ist unten dargestellt 3).
| Bewertungszeitpunkt | Studie 1 | Studie 2 |
|---|---|---|
| 6 Stunden nach Tag 1 | Differenz 3,7 Punkte | Differenz 4,2 Punkte |
| Tag 14, 2 Stunden später | Differenz 4,2 Punkte | Differenz 5,3 Punkte (alle p<0,01) |
Auch der MRD1 zeigte eine ähnlich signifikante Verbesserung3).
Es handelt sich nicht um eine kurative Therapie, sondern um eine konservative Behandlung, die bei einmal täglicher Anwendung eine vorübergehende Besserung für etwa 8 Stunden bewirkt. Sie wird eingesetzt, wenn eine Operation nicht gewünscht wird oder als Überbrückung bis zur Operation. Wenn keine Wirkung eintritt, nicht wahllos fortsetzen, sondern andere Behandlungen einschließlich einer Operation in Betracht ziehen.
Altersbedingte degenerative Veränderungen und mechanische Reize durch langjähriges Tragen von Kontaktlinsen führen zu einer Dehnung und Ausdünnung der Aponeurose (Muskelfibrose). Die subkutanen Perforansgefäße werden nicht mehr zurückgezogen, wodurch die Oberlidfalte verschwindet. Die anhaltende kompensatorische Kontraktion des M. frontalis verursacht Spannungskopfschmerzen und Nacken-Schulter-Schmerzen.
Sie hat eine zweischichtige Struktur: eine vordere (dicke) und eine hintere (dünne, am unteren Drittel des Tarsus ansetzende) Schicht, die etwas distal des Whitnall-Bandes entspringt. Die subkutanen Perforansgefäße bilden die Oberlidfalte.
Die angeborene Degeneration (Fibrose) des M. levator palpebrae superioris führt zu einer verminderten Hebefähigkeit. Die Erweiterung der Lidspalte beim Blick nach unten beruht auf einer schlechten Nachführung des Oberlids (Lid-Lag) und kann mit dem Marcus-Gunn-Phänomen einhergehen.
Der Müller-Muskel ist ein sympathisch innervierter glatter Muskel, der für etwa 2 mm Lidhebung verantwortlich ist. Beim Horner-Syndrom führt die Lähmung dieses Muskels zu einer Ptosis von etwa 2 mm.
Als α1-adrenerger Rezeptoragonist bindet es an die α-Rezeptoren des Müller-Muskels des oberen Augenlids, fördert die Muskelkontraktion und hebt das Lid an. Bei involutivem Ptosis ist hauptsächlich die Levator-Aponeurose geschädigt, aber die Funktion des Müller-Muskels bleibt oft erhalten, was einen kompensatorischen Hebeeffekt bewirkt. Dies ist identisch mit dem Prinzip, dass die Müller-Muskel-Resektion bei Ptosis im Rahmen eines Horner-Syndroms wirksam ist.
