Üst göz kapağı levator kası, aponevrozu veya Müller kasının işlev bozukluğu sonucu MRD-1 (kornea merkezi ışık refleksinden üst göz kapağı kenarına mesafe) ≤3.5 mm olmasına pitoz denir. Normal MRD-1 değeri 3.5-5.5 mm’dir.
Şiddet, MRD-1’e göre şu şekilde sınıflandırılır:
| Şiddet | MRD-1 | Üst göz kapağının konumu |
|---|---|---|
| Hafif | Yaklaşık 2-3.5 mm | Korneanın üst yarısının yaklaşık 1/3’ünü kapatır |
| Orta | Yaklaşık 0-2 mm | Korneanın üst yarısının yaklaşık 2/3’ünü kaplar |
| Şiddetli | 0 mm’den az | Kornea merkezini kaplar |
MRD-2, kornea merkezi ışık refleksinden alt göz kapağı kenarına olan mesafedir ve alt göz kapağı değerlendirmesinde kullanılır. Palpebral fissürün dikey genişliği yerine MRD-1 ile değerlendirme yapmak önemlidir.
Erişkinlerde pitoz prevalansı %4.7-13.5 olarak bildirilmiştir ve yaşla birlikte insidans artar2).
Aşağıdaki tablo nedene göre karakteristik bulguları göstermektedir.
| Neden | Karakteristik bulgular |
|---|---|
| Aponevrotik | Kapak çizgisi anormalliği, kaş kaldırma, alın kırışıklıkları, üst kapak çökmesi |
| Myastenia gravis | Gün içi dalgalanma (akşam kötüleşme), buz testi pozitif, yorgunluk fenomeni |
| Okülomotor sinir felci | Midriyazis, diplopi, dışa ve aşağı şaşılık |
| Horner sendromu | Miyozis (gözbebeği daralması), palpebral fissürde daralma (yaklaşık 2 mm pitozis), anhidroz (terleme yokluğu) |
| Konjenital | Aşağı bakışta palpebral fissürde genişleme (üst rektus kasında gecikme ile birlikte) |
Pitozis, konjenital (%90 levator kası hipoplazisi) ve edinsel olarak ikiye ayrılır. Edinsel pitoziste en sık neden yaşa bağlı aponevrotik pitozistir. Diğer nedenler arasında okülomotor sinir felci, Horner sendromu, myastenia gravis ve kronik progresif eksternal oftalmopleji (CPEO) bulunur. Psödopitozis (cilt gevşekliği, tiroid göz hastalığı vb.) ile ayırıcı tanı önemlidir.
Konjenital
Levator kası hipoplazisi: Üst göz kapağı levator kasının konjenital dejenerasyonu %90’ını oluşturur. %70’ten fazlası tek taraflıdır.
Basit: Tek başına ortaya çıkar.
Kompleks: Palpebral daralma sendromu, Marcus Gunn fenomeni (trigeminal-okülomotor sinir sinkinezisi) ile birlikte.
Edinsel (Aponevrotik)
En sık neden: Yaşlanma, kontakt lens (KL) kullanımı, intraoküler cerrahi sonrası (blefarostat kullanımı).
Patofizyoloji: Aponevrozun incelmesi ve gerilmesi sonucu tarsusa kaldırma gücünün azalması.
Özellikler: Üst göz kapağı çizgisinde yükselme, düzensizlik veya kaybolma ve üst göz kapağında çökme eşlik eder.
Edinsel (Nörojenik)
Okülomotor sinir felci: Midriyazis ve çift görme eşlik eder. Serebral anevrizmayı (IC-PC) dışlayın.
Horner sendromu: Müller kası felcine bağlı yaklaşık 2 mm pitoz. Miyozis ve anhidroz eşlik eder.
Fisher sendromu: Dış oftalmopleji, ataksi ve derin tendon reflekslerinde azalma üçlüsü.
Edinsel (Miyojenik ve Psödo)
Miyojenik: Myastenia gravis (gün içi dalgalanma), CPEO, miyotonik distrofi.
Psödopitoz: Dermatoşalazis (MRD ≥ 3.5 mm), tiroid oftalmopatisi (karşı gözde palpebral fissür genişlemesi), fasiyal sinir felci, mikroftalmi, anoftalmi.
Aponörotik pitoz, edinsel pitoz vakalarının çoğunu oluşturur ve 60 yaş üstü kadınlarda daha sık görülür. Kontakt lens kullanıcılarında ve katarakt cerrahisi sonrası sık görülür. Myastenia gravis’in ilk semptomlarının yaklaşık %70’i pitozdur2).
Kornea merkezindeki ışık refleksinden üst göz kapağı kenarına olan mesafe ölçülür. Frontal kas kompansasyonunu ortadan kaldırmak için alın parmakla hafifçe bastırılır. Normal değer 3.5-5.5 mm’dir.
Hasta aşağıya bakarken üst göz kapağı kenarının konumu 0 mm olarak alınır ve yukarı bakarkenki konum ölçülür. Kaş yukarıdan bastırılarak frontal kas kompanzasyonu elimine edilir. Normal değer 10 mm ve üzeridir; 4 mm’nin altı ciddi levator fonksiyon kaybını gösterir.
Hastalıklı taraftaki üst göz kapağı manuel olarak kaldırıldığında karşı tarafta pitoz oluşup oluşmadığı kontrol edilir. Tek taraflı cerrahi sonrası karşı tarafta pitozun ortaya çıkma riskini değerlendirmek için önemlidir.
Akut başlangıçlı pitoz, serebral anevrizma (özellikle IC-PC anevrizması) olasılığını düşündürür ve pupilla dilatasyonu veya çift görme eşlik ediyorsa yarı acil müdahale gerekir. Derhal göz hastalıkları veya nöroloji uzmanına başvurun.
Konjenital pitozda cerrahi endikasyonlar:
Edinsel pitozda cerrahi endikasyonlar:
Objektif bulgular (MRD-1 düşüklüğü, kapak çizgisi anormalliği, kaş kaldırma, alın kırışıklığı) ile subjektif semptomlar (göz kapağında ağırlık, üst görme alanı daralması, göz ağrısı, omuz gerginliği) uyumlu olduğunda ve cerrahinin her ikisini de iyileştirmesi bekleniyorsa.
Cerrahi yöntem seçiminde temel prensip levator fonksiyonuna dayanır.
Levator fonksiyonu ≥10 mm → Levator ilerletme (levator aponevroz ilerletme)
Levator fonksiyonu 4 mm’den az → Frontalis askı (frontalis sling):
Kullanılan malzemeler aşağıdaki gibidir:
Çocuklarda büyümeye bağlı olarak sıklıkla yeniden ameliyat gerekir; komplikasyonları az olan ve çıkarıldığında ameliyat öncesi duruma dönen naylon iplik iyi bir endikasyondur. İskelet ve kas yapısı stabil olan erişkinlerde sıklıkla Gore-Tex® yaprak kullanılır.
Konjenital (çocuk) cerrahi yöntemleri:
Cerrahi yöntem levator fonksiyonuna göre seçilir. Levator fonksiyonu 10 mm veya üzerinde ise levator ilerletme ameliyatı, 4 mm’nin altında ise frontal askı ameliyatı tercih edilir. Konjenital çocuk vakalarında büyümeyle birlikte yeniden ameliyat gerekebilir ve ilk seferde genellikle naylon iplikle askı tercih edilir.
Oksimetazolin %0.1 göz damlası, alfa-1 adrenerjik reseptör kısmi agonisti olarak üst göz kapağındaki Müller kasını kasarak edinsel pitozu düzelten konservatif bir tedavidir.
Edinsel pitoz (hafif, orta ve şiddetli dahil) endikasyonuyla kullanılır. Neden nörolojik hastalık, tümör veya travma ise öncelikle altta yatan hastalığın değerlendirilmesi ve tedavisi yapılmalı, bu ilacın uygulanmasının primer hastalığı gizlememesine dikkat edilmelidir 1).
Uygulayıcı hekim kriterleri 1): ① Japonya Oftalmoloji Derneği veya Japon Uzmanlık Kurumu Oftalmoloji Uzmanı, ② Yan etkilerle başa çıkma yeteneğine sahip olmak.
Kullanım şekli: Etkilenen göze günde bir kez bir damla damlatılır (tek kullanımlık flakon formu). Etkisi damlatmadan yaklaşık 8 saat sürer. Geçici bir iyileşmedir, kesin tedavi değildir 3).
Kontakt lens kullanımında: Damlatmadan önce lensi çıkarın ve tekrar takmadan önce en az 15 dakika bekleyin. Diğer göz damlalarıyla birlikte kullanımda da en az 15 dakika ara verin.
Etki görülmezse gereksiz yere kullanıma devam etmeyin, neden araştırması ve diğer tedavi yöntemlerini değerlendirin 1). Kozmetik amaçlı kullanım yasaktır.
Upneeq’in etkinliği iki faz 3 randomize kontrollü çalışmada (toplam 304 hasta, 2:1 randomizasyon, çift kör, plasebo kontrollü) doğrulanmıştır. LPFT puanındaki değişim (plasebodan fark) aşağıda gösterilmiştir 3).
| Değerlendirme Zamanı | Çalışma 1 | Çalışma 2 |
|---|---|---|
| 1. Gün 6. Saat | Fark 3.7 puan | Fark 4.2 puan |
| 14. gün, 2 saat sonra | Fark 4,2 puan | Fark 5,3 puan (her ikisi de p<0,01) |
MRD1’de de benzer şekilde anlamlı iyileşme gözlendi3).
Kesin bir tedavi değildir; günde bir kez uygulandığında yaklaşık 8 saat süreyle geçici iyileşme sağlayan konservatif bir tedavidir. Cerrahi istemeyen hastalarda veya cerrahiye kadar geçen sürede köprü tedavisi olarak kullanılır. Etkisiz olduğu durumlarda gereksiz yere sürdürülmemeli, cerrahi dahil diğer tedaviler değerlendirilmelidir.
Yaşa bağlı dejeneratif değişiklikler ve uzun süreli kontakt lens kullanımına bağlı mekanik stimülasyon, aponörozun gerilmesine ve incelmesine (kas fibrozu) neden olur. Subkutan perforan dallar geri çekilemez ve çift göz kapağı çizgisi kaybolur. Frontal kasın sürekli kompansatuar kasılması gerilim tipi baş ağrısına ve boyun-omuz ağrısına yol açar.
Aponöroz, Whitnall ligamanının biraz distalinden başlayan ön tabaka (kalın) ve arka tabaka (ince, tarsın alt 1/3’üne yapışır) olmak üzere iki katmanlı bir yapıya sahiptir. Subkutan perforan dallar çift göz kapağı çizgisini oluşturur.
Üst göz kapağı levator kasının konjenital dejenerasyonu (fibrozis) kaldırma gücünü azaltır. Aşağı bakışta palpebral fissürün açılması, üst kapağın zayıf takibinden (lid lag) kaynaklanır ve Marcus Gunn fenomeni eşlik edebilir.
Müller kası sempatik innervasyonlu düz kastır ve yaklaşık 2 mm’lik göz kapağı kaldırma işlevi görür. Horner sendromunda bu kasın felci yaklaşık 2 mm’lik pitozise neden olur.
α1-adrenerjik reseptör agonisti olarak üst göz kapağındaki Müller kasının α reseptörlerine bağlanır, kas kasılmasını teşvik eder ve göz kapağını kaldırır. Dejeneratif pitozda levator aponevrozu esas olarak hasar görür, ancak Müller kasının işlevi sıklıkla korunur ve kompansatuar bir kaldırma etkisi sağlar. Bu, Horner sendromuna bağlı pitozda Müller kası miyektomisinin etkili olmasıyla aynı prensiptir.
