Птоз — это состояние, при котором MRD-1 (margin reflex distance-1: расстояние от центрального роговичного светового рефлекса до края верхнего века) ≤ 3,5 мм, вызванное дисфункцией мышцы, поднимающей верхнее веко, ее апоневроза или мышцы Мюллера. Нормальное значение MRD-1 составляет 3,5–5,5 мм.
Степень тяжести классифицируется по MRD-1 следующим образом:
| Степень тяжести | MRD-1 | Положение верхнего века |
|---|---|---|
| Легкая | Примерно 2–3,5 мм | Закрывает около 1/3 верхней половины роговицы |
| Умеренный | Примерно 0–2 мм | Покрывает примерно верхние 2/3 роговицы |
| Тяжелый | Менее 0 мм | Покрывает центр роговицы |
MRD-2 — это расстояние от центрального роговичного рефлекса до края нижнего века, используемое для оценки нижнего века. Важно оценивать по MRD-1, а не по вертикальной высоте глазной щели.
Распространенность птоза у взрослых составляет 4,7–13,5%, и частота увеличивается с возрастом 2).
В таблице ниже представлены характерные признаки в зависимости от причины.
| Причина | Характерные признаки |
|---|---|
| Апоневротический | Аномалия складки века, подъем бровей, морщины на лбу, западение верхнего века |
| Миастения гравис | Суточные колебания (ухудшение к вечеру), положительный ледовый тест, феномен утомляемости |
| Паралич глазодвигательного нерва | Мидриаз, диплопия, расходящееся косоглазие с отклонением вниз |
| Синдром Горнера | Миоз, птоз (опущение примерно на 2 мм), ангидроз |
| Врожденный | Расширение глазной щели при взгляде вниз (сочетание с задержкой верхней прямой мышцы) |
Птоз делится на врожденный (90% — дисплазия мышцы, поднимающей верхнее веко) и приобретенный. Среди приобретенных наиболее частой является возрастной апоневротический птоз, за ним следуют паралич глазодвигательного нерва, синдром Горнера, миастения гравис и хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ХПНО). Также важно дифференцировать с ложным птозом (дряблость кожи, эндокринная офтальмопатия и др.).
Врожденный
Дисплазия мышцы, поднимающей верхнее веко: Врожденная дегенерация мышцы в 90% случаев. Односторонний в более чем 70%.
Простой: Изолированное возникновение.
Сложный: Сочетание с синдромом блефарофимоза или феноменом Маркуса Гунна (синкинезия тройничного и глазодвигательного нервов).
Приобретенный (апоневротический)
Наиболее частая причина: Возраст, использование контактных линз (КЛ), после внутриглазных операций (использование векорасширителя).
Патогенез: Истончение и растяжение апоневроза, снижение подъемной силы на тарзальную пластинку.
Особенности: Подъем, неровность или исчезновение складки века, сопровождающееся углублением верхней глазничной борозды.
Приобретенный (нейрогенный)
Паралич глазодвигательного нерва: мидриаз и диплопия. Исключить аневризму головного мозга (аневризму IC-PC).
Синдром Горнера: птоз около 2 мм из-за паралича мышцы Мюллера. Сопровождается миозом и ангидрозом.
Синдром Фишера: триада: наружная офтальмоплегия, атаксия, снижение глубоких сухожильных рефлексов.
Приобретенный (миогенный и псевдо)
Миогенный: миастения гравис (суточные колебания), ХПНГ, миотоническая дистрофия.
Псевдоптоз: дерматохалазис (MRD ≥ 3,5 мм), эндокринная офтальмопатия (расширение глазной щели на противоположной стороне), паралич лицевого нерва, микрофтальм, анофтальм.
Апоневротический птоз составляет большинство случаев приобретенного птоза, чаще встречается у женщин старше 60 лет. Часто наблюдается у пользователей контактных линз и после операции по удалению катаракты. Около 70% первых симптомов миастении гравис — это птоз 2).
Измерение расстояния от центрального роговичного рефлекса до края верхнего века. Для исключения компенсации лобной мышцы слегка прижмите лоб пальцами во время измерения. Нормальное значение составляет 3,5–5,5 мм.
Положение края верхнего века при взгляде вниз принимается за 0 мм, и измеряется положение при взгляде вверх. Брови прижимаются сверху, чтобы исключить компенсацию лобной мышцы. Нормальное значение составляет 10 мм и более, а менее 4 мм указывает на тяжелое снижение функции леватора.
Проверяется феномен опущения противоположного века при ручном поднятии верхнего века на пораженной стороне. Это важно для оценки риска проявления птоза на противоположной стороне после односторонней операции.
Остро возникший птоз может быть вызван аневризмой головного мозга (особенно IC-PC аневризмой); при наличии мидриаза или диплопии требуется полуэкстренное вмешательство. Немедленно обратитесь к офтальмологу или неврологу.
Показания к операции при врожденном птозе:
Показания к операции при приобретенном птозе:
Когда объективные данные (снижение MRD-1, аномалия складки века, поднятие бровей, морщины на лбу) и субъективные симптомы (тяжесть век, сужение верхнего поля зрения, боль в глазу, скованность плеч) совпадают, и ожидается улучшение обоих после операции.
Выбор техники в основном основан на функции леватора.
Функция леватора ≥ 10 мм → Резекция леватора (резекция апоневроза леватора):
Функция леватора < 4 мм → Подвешивание к лобной мышце (frontalis sling):
Используемые материалы следующие:
У детей из-за роста часто требуется повторная операция; нейлоновая нить, которая при удалении вызывает мало осложнений и возвращает к дооперационному состоянию, является хорошим показанием. У взрослых со стабильным скелетом и мышцами часто используют лист Gore-Tex®.
Хирургические методы при врожденных (детских) случаях:
Метод операции выбирается в зависимости от функции леватора. При функции леватора 10 мм и более выполняется резекция леватора, при менее 4 мм — подвешивание к лобной мышце. У врожденных детей может потребоваться повторная операция по мере роста, и в качестве первого вмешательства часто выбирается подвешивание нейлоновой нитью.
Глазные капли оксиметазолин 0,1% являются частичным агонистом α1-адренорецепторов, вызывают сокращение мышцы Мюллера верхнего века и используются в качестве консервативного лечения для коррекции приобретенного птоза.
Показан при приобретенном птозе (включая легкую, среднюю и тяжелую степень). Если причиной является неврологическое заболевание, опухоль или травма, следует в первую очередь провести оценку и лечение основного заболевания, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы введение данного препарата не замаскировало основное заболевание 1).
Критерии для врача1)：① Сертифицированный специалист Японского офтальмологического общества или Японской организации медицинских специалистов, ② Способность справляться с побочными эффектами.
Способ применения：Закапывать по одной капле один раз в день в пораженный глаз (одноразовый флакон индивидуальной дозировки). Эффект сохраняется около 8 часов после закапывания. Это временное улучшение, а не радикальное лечение 3).
При использовании контактных линз：Перед закапыванием снять линзы и подождать не менее 15 минут перед повторной установкой. При одновременном применении с другими глазными каплями также соблюдать интервал не менее 15 минут.
Если эффект не наблюдается, не продолжать бесконечно; провести поиск причины и рассмотреть другие методы лечения 1). Использование в косметических целях запрещено.
Эффективность Upneeq была подтверждена в двух РКИ III фазы (всего 304 пациента, рандомизация 2:1, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование). Изменение показателя LPFT (разница с плацебо) представлено ниже 3).
| Время оценки | Исследование 1 | Исследование 2 |
|---|---|---|
| Через 6 часов после 1-го дня | Разница 3,7 балла | Разница 4,2 балла |
| 14-й день, через 2 часа | Разница 4,2 балла | Разница 5,3 балла (все p<0,01) |
Аналогичное значительное улучшение наблюдалось и для MRD13).
Это не радикальное лечение, а консервативная терапия, которая при закапывании один раз в день обеспечивает временное улучшение примерно на 8 часов. Применяется, когда операция нежелательна или в качестве моста к операции. При отсутствии эффекта не следует продолжать бесконтрольно, а рассмотреть другие методы лечения, включая операцию.
Возрастные дегенеративные изменения и механическое раздражение при длительном ношении контактных линз приводят к растяжению и истончению апоневроза (фиброз мышцы). Подкожные перфоранты перестают втягиваться, и складка верхнего века исчезает. Постоянное компенсаторное сокращение лобной мышцы вызывает головные боли напряжения и боли в шее и плечах.
Он имеет двухслойную структуру: передний слой (толстый) и задний слой (тонкий, прикрепляющийся к нижней трети тарзальной пластинки), начинающиеся немного дистальнее связки Уитналла. Подкожные перфоранты формируют складку верхнего века.
Врожденная дегенерация (фиброз) мышцы, поднимающей верхнее веко, снижает ее подъемную силу. Расширение глазной щели при взгляде вниз обусловлено плохим следованием верхнего века (lid lag) и может сочетаться с феноменом Маркуса Гунна.
Мышца Мюллера — это гладкая мышца с симпатической иннервацией, обеспечивающая подъем века примерно на 2 мм. При синдроме Горнера паралич этой мышцы вызывает птоз около 2 мм.
Будучи агонистом α1-адренорецепторов, он связывается с α-рецепторами мышцы Мюллера верхнего века, способствуя сокращению мышцы и поднимая веко. При инволюционном птозе в основном повреждается апоневроз леватора, но функция мышцы Мюллера часто сохраняется, что обеспечивает компенсаторный поднимающий эффект. Это идентично принципу, по которому резекция мышцы Мюллера эффективна при птозе, связанном с синдромом Горнера.
