Птоз бровей

Птоз бровей — это состояние, при котором брови опущены ниже нормального положения (вблизи или выше верхнего края глазницы), и является важной причиной ложного птоза века.
Причины в основном делятся на паралитические (паралич лобной мышцы вследствие паралича лицевого нерва), возрастные (расслабление лобной мышцы, опущение тканей) и симптоматические (после длительного течения блефароспазма).
Основные симптомы включают увеличение избыточной кожи верхнего века, сужение верхнего поля зрения и исчезновение морщин на лбу (паралитический тип).
При оценке птоза века необходимо, чтобы исследователь фиксировал лоб рукой для устранения компенсаторного подъема бровей и оценивал истинный MRD-1.
Лечение основано на лечении основного заболевания, а хирургические варианты включают подбровную резекцию кожи и подвешивание лобной мышцы.
При птозе бровей вследствие паралича лицевого нерва необходимо одновременно планировать лечение лагофтальма (защита роговицы).

1. Что такое птоз бровей?

Птоз бровей (brow ptosis) — это состояние, при котором брови опущены относительно нормального положения (вблизи или выше верхнего края глазницы). Он возникает из-за снижения функции лобной мышцы или расслабления тканей, что приводит к относительному увеличению избыточной кожи верхнего века и является важной причиной ложного птоза века.

При дерматохалязисе век брови часто компенсаторно приподняты. Поэтому при оценке птоза века проверка компенсаторного подъема бровей является обязательной процедурой.

Классификация

Птоз бровей классифицируется на три типа в зависимости от причины.

Паралитический птоз бровей

Причина: паралич лобной мышцы вследствие паралича лицевого нерва (VII черепной нерв)

Особенности: паралич круговой мышцы глаза, выворот нижнего века и опущение угла рта

Возрастной (функциональный) птоз бровей

Причина: расслабление лобной мышцы, гравитационный птоз кожи и подкожной клетчатки

Особенности: вызывает ложный птоз века. Считается наиболее частым

Симптоматический птоз бровей

Причина : после длительного течения блефароспазма

Особенность : расслабление окружающих тканей из-за антагонизма между спазмом и усилием по открыванию века

Тип	Причина	Основные сопутствующие признаки
Паралитический	Паралич лицевого нерва → паралич лобной мышцы	Паралич круговой мышцы глаза, эктропион нижнего века, опущение угла рта, сглаживание носогубной складки
Возрастной (функциональный)	Расслабление лобной мышцы и гравитационный птоз тканей	Ложный птоз, увеличение морщин на лбу
Симптоматический	Длительное течение блефароспазма	Сочетание птоза и дряблости кожи, затруднение открывания глаз

Эпидемиология

Заболеваемость параличом лицевого нерва (паралич Белла) составляет 20–30 человек на 100 000 в год. Подробные эпидемиологические данные о распространенности возрастного птоза бровей не установлены. У пациентов с блефароспазмом с течением времени часто развивается птоз бровей как осложнение.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Общие симптомы

Птоз бровей: опущение брови до уровня верхнего края глазницы или ниже
Увеличение избыточной кожи верхнего века: птоз бровей приводит к относительному увеличению кожи верхнего века, вызывая псевдоптоз.
Сужение верхнего поля зрения: избыток кожи свисает над зрачком и перекрывает поле зрения

Клинические проявления по типу

Клинический признак	Паралитический	Возрастной	Симптоматический (спазм)
Морщины на лбу	Исчезновение	Уменьшение	Колебание
Ложный птоз	++	+++	+
Выворот нижнего века	Присутствует	Отсутствует	Отсутствует
Опущение угла рта и сглаживание носогубной складки	Присутствует	Отсутствует	Отсутствует
Затруднение открывания век	±	−	++

Признаки при сочетании с параличом лицевого нерва

Паралитический птоз брови вследствие левостороннего паралича лицевого нерва. Левая бровь опущена ниже верхнего края глазницы, морщины на лбу исчезли.

Wikimedia Commons. File:Bellspalsy.JPG. Author: James Heilman, MD. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: commons:File:Bellspalsy.JPG (2008).

Клиническая картина паралитического птоза левой брови вследствие паралича левого лицевого нерва (паралич Белла): левая лобная мышца парализована, левая бровь опущена ниже верхнего края глазницы. Горизонтальные морщины на лбу, сохраненные справа, исчезли слева, что отражает потерю компенсаторного сокращения лобной мышцы. Это изображение соответствует сопутствующим признакам птоза брови, исчезновения морщин на лбу и эктропиона нижнего века, описанным в разделе «Признаки при параличе лицевого нерва».

При параличе лицевого нерва наблюдается опущение брови, опущение угла рта и исчезновение носогубной складки. При левостороннем параличе лицевого нерва паралич левой лобной мышцы вызывает опущение брови, что делает дряблость кожи верхнего века более заметной. Нижнее веко слева также выворачивается из-за снижения тонуса круговой мышцы глаза. Сокращение круговой мышцы глаза ослаблено, что приводит к птозу нижнего века (видимость склеры снизу) и вывороту.

Признаки при сочетании с блефароспазмом

При длительном течении блефароспазма антагонизм между спазмами и усилиями по открыванию век может привести к расслаблению окружающих тканей (опущение бровей, птоз век, дряблость кожи и т.д.), что приводит к функциональной слепоте из-за невозможности открыть глаза.

Q В чем разница между опущением бровей и птозом века?

Птоз бровей — это состояние, при котором сами брови опускаются ниже нормального положения (вблизи верхнего края глазницы). Птоз века — это состояние, при котором край верхнего века перекрывает зрачок (снижение MRD-1). При выраженном птозе бровей увеличивается избыток кожи верхнего века, что приводит к «ложному птозу», который выглядит как птоз века. Оба состояния часто сосуществуют, и для плана лечения необходима оценка обоих.

3. Причины и факторы риска

3-1. Паралитический птоз

Паралич лобной мышцы вследствие паралича лицевого нерва (паралич Белла, синдром Рамсея Ханта, инсульт, травма, опухоль и т.д.) приводит к потере способности поднимать бровь, вызывая ее опущение. Паралич Белла представляет собой периферический полный паралич, при котором парализуются ипсилатеральные лобная, круговая мышца глаза и круговая мышца рта. При центральном параличе лицевого нерва лобная мышца сохраняется, так как иннервируется обоими полушариями головного мозга, что является отличительным признаком от периферического паралича.

При паралитической форме часто наблюдается также лагофтальм (неполное закрытие век) из-за паралича круговой мышцы глаза, что требует комплексного ведения для защиты роговицы.

3-2. Возрастной (функциональный) птоз бровей

Расслабление лобной мышцы и гравитационный птоз кожи и подкожной клетчатки прогрессируют с возрастом. При сопутствующем птозе века компенсаторное сокращение лобной мышцы становится постоянным (морщины на лбу становятся выраженными). Длительное компенсаторное поднятие приводит к мышечной усталости, и в конечном итоге компенсация нарушается, что проявляется птозом бровей. Эпидемиологические данные о распространенности скудны, но возрастная форма считается наиболее частой.

3-3. Симптоматический птоз бровей

При длительном течении блефароспазма (доброкачественного эссенциального блефароспазма) хроническое антагонистическое взаимодействие между гипертонусом мышц, закрывающих веки (круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь), и усилием по открыванию век приводит к расслаблению периорбитальных тканей и опущению бровей.

Факторы риска

Старение
Нарушения лицевого нерва в анамнезе (паралич Белла, синдром Рамсея Ханта, инсульт, травма, опухоль)
Длительное течение блефароспазма
Хронизация компенсаторного поднятия бровей вследствие птоза века

4. Диагностика и методы обследования

4-1. Клинические измерения

Измерение положения бровей: Измерьте расстояние от верхнего края глазницы до брови. В норме бровь располагается около или выше верхнего края глазницы.

Измерение MRD-1: Измерьте расстояние от центрального светового рефлекса роговицы до края верхнего века (норма 3,5–5,5 мм) для выявления или исключения птоза века.

Подтверждение компенсаторного поднятия бровей: Врач фиксирует лоб рукой, чтобы устранить компенсацию поднятия бровей, и оценивает истинный MRD-1. Если после фиксации MRD-1 уменьшается, это указывает на то, что он был ложно нормальным из-за компенсаторного поднятия.

Оценка морщин на лбу: Для оценки функции лобной мышцы наблюдают наличие и степень морщин на лбу в покое и при взгляде вверх. При параличе морщины на лбу исчезают.

4-2. Дифференциальная диагностика

Заболевание	Основные характеристики	MRD-1	Избыток кожи
Птоз века	Снижение функции леватора	Снижена (<3,5 мм)	Возможно
Дерматохалязис	Избыток кожи	Нормальная (≥3,5 мм)	Выражена
Ложный птоз	Из-за опущения бровей	Внешне нормально	Да
Относительный птоз на противоположной стороне при ретракции века	Закон Херинга	Снижен только с одной стороны	Обычно нет

Q Почему важно проверять поднятие бровей при обследовании птоза век?

Пациенты с опущением бровей или дряблостью кожи век (дерматохалазис) могут чрезмерно сокращать лобную мышцу, чтобы поднять брови и обеспечить поле зрения (компенсаторное поднятие бровей). В этом состоянии MRD-1 может казаться нормальным, поэтому исследователь должен зафиксировать лоб рукой, чтобы исключить компенсацию и оценить истинный MRD-1.

5. Стандартное лечение

5-1. Лечение основного заболевания

顔面神経麻痺への対応：Bell麻痺の臨床診療ガイドラインでは、発症 72 時間以内のステロイド経口投与（例：プレドニゾロン 60mg/日 5日間後に漸減）が推奨されている ¹。Ramsay Hunt症候群ではステロイドに加え抗ウイルス薬（アシクロビル・バラシクロビル）を使用する。理学療法（顔面筋の再学習・マッサージ）を補助的に行う。

眼瞼けいれんへの対応：ボツリヌス毒素注射（ボトックス®：A型ボツリヌス毒素）を眼輪筋・皺眉筋に投与する。症状が奏効すれば眉毛下垂も改善する。通常3〜4か月ごとの反復投与が必要である。

5-2. 眼瞼手術（合併する眼瞼下垂・兎眼に対して）

顔面神経麻痺では兎眼（閉瞼不全）が高頻度に生じるため、角膜保護を目的とした手術が必要となる場合がある。

ゴールドプレートによるlid loading：上眼瞼にゴールドプレートを埋入し、重力で閉瞼を補助する
上眼瞼挙筋延長術・筋膜移植：挙筋機能が低下している場合に行う

5-3. Прямая операция при птозе бровей

Метод операции	Показания	Описание
Подбровная резекция кожи (броу-скар блефаропластика)	Преимущественно птоз бровей. Толстая кожа	Иссечение кожи непосредственно под бровью и поднятие положения брови. Рубец под бровью скрывается бровью.
Подтяжка лобной мышцы	Случаи с сопутствующим птозом века	Выполняется подтяжка с использованием лобной мышцы
Подтяжка бровей прямым разрезом	Коррекция положения бровей локальным разрезом	Подъем за счет иссечения кожи над бровью
Эндоскопический подъем лба	Поднятие всей лобной области	Малоинвазивный косметический хирургический подход для подъема всей лобной области

Подкожная резекция под бровью является наиболее прямым методом коррекции птоза бровей. Удаляя кожу непосредственно под бровью, физически поднимают положение брови. При сопутствующем птозе века коррекция только птоза брови недостаточна; следует рассмотреть комбинацию с операцией на леваторе. Прямая подтяжка брови показала функциональные и косметические улучшения при птозе брови с нарушением поля зрения ², а сравнительное исследование 5 методик показало, что каждая методика дает определенный эффект подъема ³. Удовлетворенность пациентов и качество жизни после операции по поводу птоза брови хорошо коррелируют с предоперационными субъективными функциональными нарушениями и измерениями поля зрения ⁴. Для эндоскопического подтяжки лба мета-анализ сообщает о долгосрочном подъеме на 3,25 мм медиально, 3,86 мм центрально и 4,35 мм латерально ⁵.

5-4. Консервативное лечение

При легком нарушении поля зрения из-за избытка кожи рекомендуется наблюдение.
Временное поднятие кожи с помощью тейпирования (симптоматическое лечение у пожилых пациентов или при противопоказаниях к операции)

Внимание при случаях паралича лицевого нерва

При птозе бровей, вызванном параличом лицевого нерва, необходимо одновременно планировать лечение лагофтальма (защита роговицы). При проведении хирургических вмешательств на птозе бровей или верхнем веке всегда оценивайте увеличение или уменьшение риска обнажения роговицы.

Q Каким типом операции лечится птоз бровей?

Типичной операцией является блефаропластика с подбровным иссечением кожи (brow-scar blepharoplasty), при которой иссекается кожа непосредственно под бровью для поднятия положения брови. При сопутствующем птозе века может быть выбрана подвеска лобной мышцы. В любом случае сначала проводится лечение основного заболевания, а затем выполняется процедура.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Анатомическая основа

Бровь поднимается лобной мышцей (иннервируется височной ветвью лицевого нерва). Мышцами-антагонистами являются мышца, сморщивающая бровь, и круговая мышца глаза (иннервируются скуловой и височной ветвями лицевого нерва). Сокращение лобной мышцы подтягивает кожу лба вверх, поднимая бровь. Потеря функции лобной мышцы приводит к опущению брови из-за невозможности противостоять гравитации. Анатомические исследования показали, что латеральная часть брови имеет слабую глубокую поддерживающую ткань, что делает ее более подверженной возрастному опущению с преобладанием латеральной стороны ⁶.

Паралитический механизм

Височная ветвь лицевого нерва (VII черепной нерв) иннервирует лобную мышцу. При периферическом параличе лицевого нерва (паралич Белла, синдром Рамсея Ханта, травма, опухоль) происходит денервация лобной мышцы → атрофия мышцы → полная потеря способности поднимать бровь. При центральном параличе лицевого нерва лобная мышца иннервируется обоими полушариями головного мозга, поэтому даже при одностороннем центральном параличе лобная мышца сохраняется (одностороннее корковое поражение не вызывает паралича лба).

Если в процессе восстановления после паралича сохраняются патологические синкинезии, восстановление лобной мышцы может остаться неполным.

Возрастные механизмы

С возрастом прогрессирует расслабление лобной мышцы, кожи и подкожной клетчатки, и под действием силы тяжести брови опускаются. При сопутствующем птозе компенсаторное сокращение лобной мышцы становится хроническим, углубляя морщины на лбу. Длительное компенсаторное сокращение приводит к утомлению лобной мышцы, и в конечном итоге компенсаторный механизм нарушается, что проявляется опущением бровей.

Механизмы, связанные с блефароспазмом

При доброкачественном эссенциальном блефароспазме сохраняется постоянное перенапряжение мышц, закрывающих веки (круговой мышцы глаза, мышцы, сморщивающей бровь). Хроническое антагонистическое взаимодействие с усилием по открыванию глаз приводит к механическому расслаблению окружающих тканей (бровей, век, кожи). Могут одновременно возникать опущение бровей, птоз и дряблость кожи, что в конечном итоге может привести к функциональной слепоте из-за невозможности открыть веки.

7. Прогноз и течение

Паралич Белла

При естественном течении 70–85% случаев полностью восстанавливаются. Восстановление обычно происходит в течение 3–6 месяцев, и с улучшением функции лобной мышцы птоз бровей уменьшается или исчезает. Раннее лечение стероидами улучшает прогноз. При сохранении патологических синкинезий восстановление лобной мышцы может оставаться неполным.

Синдром Рамсея Ханта

Частота восстановления ниже, чем при параличе Белла. В затяжных случаях рассматривается хирургическое вмешательство (подбровная резекция кожи, подтяжка лобной мышцы и т.д.).

Возрастной птоз бровей

Это возрастное изменение, которое не восстанавливается самостоятельно. Хирургическое вмешательство (подбровная резекция кожи, прямой подъем бровей, эндоскопический подъем лба) дает хорошее косметическое и функциональное улучшение. С прогрессированием возрастных изменений возможно повторное расслабление кожи.

Блефароспазм

Симптомы контролируются повторными инъекциями ботулинического токсина каждые 3–4 месяца. В долгосрочной перспективе может прогрессировать расслабление окружающих тканей; при ухудшении птоза бровей или век проводится хирургическая оценка.

Q Можно ли вылечить птоз бровей, вызванный параличом лицевого нерва?

При параличе Белла 70–85% случаев восстанавливаются спонтанно, и птоз бровей уменьшается по мере улучшения функции лобной мышцы. Восстановление обычно наблюдается в течение 3–6 месяцев. При недостаточном восстановлении рассматривается хирургическое вмешательство (иссечение кожи под бровью, подтяжка лобной мышцы и т.д.).

8. Список литературы

眼瞼下垂腱膜性・先天性など原因別の眼瞼下垂を解説。眉毛下垂との鑑別・代償性眉毛挙上の評価についても記述。

眼瞼皮膚弛緩症加齢性の眼瞼余剰皮膚。MRD-1による評価と眉毛下皮膚切除術の術式選択を解説。

Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(3 Suppl):S1-S27. PMID: 24189771 ↩
Har-Shai Y, Gil T, Metanes I, Scheflan M. Brow lift for the correction of visual field impairment. Aesthet Surg J. 2008;28(5):512-517. PMID: 19083571 ↩
Georgescu D, Anderson RL, McCann JD. Brow ptosis correction: a comparison of five techniques. Facial Plast Surg. 2010;26(3):186-192. PMID: 20524166 ↩
Mellington F, Khooshabeh R. Brow ptosis: are we measuring the right thing? The impact of surgery and the correlation of objective and subjective measures with postoperative improvement in quality-of-life. Eye (Lond). 2012;26(7):997-1003. PMID: 22595909 ↩
Şibar S, Uğraş Dikmen A, Erdal AI. Long-term Stability in Endoscopic Brow Lift: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Aesthet Surg J. 2025;45(3):232-244. PMID: 39542644 ↩
Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-1333. PMID: 8643714 ↩