Ptose da Sobrancelha Paralítica
Causa: Paralisia do músculo frontal devido à paralisia do nervo facial (VII par craniano)
Características: Associada a paralisia do músculo orbicular do olho, ectrópio da pálpebra inferior e queda do canto da boca
Ptose da sobrancelha
1. Ptose da Sobrancelha
Seção intitulada “1. Ptose da Sobrancelha”Ptose da sobrancelha (brow ptosis) é uma condição em que a sobrancelha cai de sua posição normal (próxima ou acima da borda orbital superior). Ocorre devido à diminuição da função do músculo frontal ou relaxamento dos tecidos, resultando em um aumento relativo do excesso de pele na pálpebra superior, sendo uma causa importante de pseudoptose palpebral.
Na presença de dermatochalasia, frequentemente há elevação compensatória da sobrancelha. Portanto, na avaliação da ptose palpebral, a verificação da elevação compensatória da sobrancelha é um passo essencial.
Classificação
Seção intitulada “Classificação”A ptose da sobrancelha é classificada em três tipos de acordo com a causa.
Ptose palpebral senil (funcional)
Causa: Relaxamento do músculo frontal, ptose gravitacional da pele e tecido subcutâneo
Características: Causa pseudoptose palpebral. Considerada a mais frequente
Ptose palpebral sintomática
Causa: Após curso prolongado de blefaroespasmo
Característica: Relaxamento dos tecidos circundantes devido ao antagonismo entre espasmo e esforço para abrir a pálpebra
| Tipo | Causa | Principais achados associados |
|---|---|---|
| Paralítico | Paralisia do nervo facial → paralisia do músculo frontal | Paralisia do orbicular do olho, ectrópio da pálpebra inferior, queda do canto da boca, desaparecimento do sulco nasolabial |
| Senil (funcional) | Relaxamento do músculo frontal e ptose gravitacional dos tecidos | Ptose palpebral falsa, aumento das rugas na testa |
| Sintomático | Blefaroespasmo de longa duração | Complicações de ptose e flacidez cutânea, dificuldade de abrir os olhos |
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”A incidência de paralisia do nervo facial (paralisia de Bell) é de 20 a 30 pessoas por 100.000 pessoas por ano. Dados epidemiológicos detalhados sobre a prevalência de ptose palpebral relacionada à idade não foram estabelecidos. Pacientes com blefaroespasmo frequentemente desenvolvem ptose palpebral ao longo do tempo.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Comuns
Seção intitulada “Sintomas Comuns”- Ptose da posição da sobrancelha: Descida da sobrancelha para perto ou abaixo da borda superior da órbita
- Aumento do excesso de pele na pálpebra superior: A ptose da sobrancelha causa um aumento relativo da pele da pálpebra superior, resultando em pseudoptose
- Estreitamento do campo visual superior: O excesso de pele pende sobre a área pupilar, obstruindo o campo visual
Achados clínicos por tipo
Seção intitulada “Achados clínicos por tipo”| Achados clínicos | Paralítico | Relacionado à idade | Sintomático (espástico) |
|---|---|---|---|
| Rugas na testa | Desaparecimento | Redução | Flutuação |
| Pseudoptose | ++ | +++ | + |
| Eversão da pálpebra inferior | Presente | Ausente | Ausente |
| Queda do canto da boca e desaparecimento do sulco nasolabial | Presente | Ausente | Ausente |
| Dificuldade de abrir as pálpebras | ± | − | ++ |
Achados na paralisia do nervo facial
Seção intitulada “Achados na paralisia do nervo facial”
Wikimedia Commons. File:Bellspalsy.JPG. Author: James Heilman, MD. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: commons:File:Bellspalsy.JPG (2008).
Imagem clínica de ptose paralítica da sobrancelha devido à paralisia do nervo facial esquerdo (paralisia de Bell), onde o músculo frontal esquerdo está paralisado e a sobrancelha esquerda cai abaixo da borda supraorbital. As rugas horizontais da testa preservadas no lado direito desaparecem no lado esquerdo, refletindo a perda da contração compensatória do músculo frontal. Isso corresponde aos achados associados de ptose da sobrancelha, desaparecimento das rugas da testa e eversão da pálpebra inferior discutidos na seção “Achados quando associado à paralisia do nervo facial”.
Na paralisia do nervo facial, ocorrem ptose da sobrancelha, ptose do canto da boca e desaparecimento do sulco nasolabial. Na paralisia do nervo facial esquerdo, a ptose da sobrancelha ocorre devido à paralisia do músculo frontal esquerdo, e a flacidez da pele da pálpebra superior torna-se evidente. A pálpebra inferior esquerda também sofre eversão devido à diminuição do tônus do músculo orbicular do olho. A contração do músculo orbicular do olho diminui, resultando em ptose da pálpebra inferior (olho de três brancos) e eversão.
Achados quando associado ao blefaroespasmo
Seção intitulada “Achados quando associado ao blefaroespasmo”No curso prolongado do blefaroespasmo, o antagonismo entre o espasmo e o esforço para abrir a pálpebra causa flacidez dos tecidos circundantes (como ptose da sobrancelha, ptose palpebral e flacidez da pele), podendo levar à cegueira funcional devido à incapacidade de abrir a pálpebra.
Q
Qual é a diferença entre ptose da sobrancelha e ptose palpebral?
A
Ptose da sobrancelha é a queda da própria sobrancelha de sua posição normal (próximo à borda supraorbital). Ptose palpebral é a condição em que a borda da pálpebra superior cobre a pupila (diminuição do MRD-1). Quando a ptose da sobrancelha é grave, o excesso de pele da pálpebra superior aumenta, causando “ptose palpebral falsa” que parece uma ptose palpebral verdadeira. Ambos frequentemente coexistem, e o planejamento do tratamento requer avaliação de ambos.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”3-1. Ptose da Sobrancelha Paralítica
Seção intitulada “3-1. Ptose da Sobrancelha Paralítica”A paralisia do nervo facial (paralisia de Bell, síndrome de Ramsay Hunt, acidente vascular cerebral, trauma, tumor) causa paralisia do músculo frontal, resultando na perda da capacidade de elevar a sobrancelha e levando à ptose. Na paralisia de Bell, uma paralisia periférica total, os músculos frontal, orbicular do olho e orbicular da boca do mesmo lado são afetados. Na paralisia facial central, o músculo frontal é poupado por ser inervado por ambos os hemisférios cerebrais, o que a diferencia da paralisia periférica.
Nos casos paralíticos, o lagoftalmo (incapacidade de fechar as pálpebras) devido à paralisia do músculo orbicular do olho é frequentemente associado, exigindo manejo abrangente para proteção da córnea.
3-2. Ptose da Sobrancelha Senil (Funcional)
Seção intitulada “3-2. Ptose da Sobrancelha Senil (Funcional)”O relaxamento do músculo frontal e a ptose gravitacional da pele e tecido subcutâneo progridem com a idade. Quando há ptose palpebral associada, o músculo frontal se contrai compensatoriamente de forma contínua (as rugas da testa tornam-se proeminentes), levando à fadiga muscular a longo prazo e, eventualmente, à falha da compensação, tornando a ptose da sobrancelha evidente. Embora os dados epidemiológicos de prevalência sejam escassos, acredita-se que o tipo senil seja o mais frequente.
3-3. Ptose sintomática da sobrancelha
Seção intitulada “3-3. Ptose sintomática da sobrancelha”No curso prolongado do blefaroespasmo (blefaroespasmo essencial benigno), a hipertonia do grupo muscular fechador das pálpebras (músculo orbicular do olho e músculo corrugador) e o antagonismo crônico do esforço de abertura palpebral causam relaxamento dos tecidos ao redor da sobrancelha, resultando em ptose da sobrancelha.
Fatores de Risco
Seção intitulada “Fatores de Risco”- Envelhecimento
- Histórico de distúrbios do nervo facial (paralisia de Bell, síndrome de Ramsay Hunt, acidente vascular cerebral, trauma, tumor)
- Curso prolongado de blefaroespasmo
- Cronicidade da elevação compensatória das sobrancelhas devido à ptose
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”4-1. Medições Clínicas
Seção intitulada “4-1. Medições Clínicas”Medição da posição das sobrancelhas: Medir a distância da borda superior da órbita até a sobrancelha. Normalmente, a sobrancelha está localizada próxima ou acima da borda superior da órbita.
Medição do MRD-1: Medir a distância do reflexo luminoso no centro da córnea até a borda da pálpebra superior (normal 3,5–5,5 mm) para avaliar e diferenciar a ptose associada.
Confirmação da elevação compensatória das sobrancelhas: O examinador fixa a testa com a mão para eliminar a compensação da elevação das sobrancelhas e avalia o MRD-1 real. Se o MRD-1 diminuir após a fixação, isso indica que o valor normal anterior era falso devido à elevação compensatória.
Avaliação das rugas da testa: Como avaliação da função do músculo frontal, observe a presença e o grau de rugas na testa em repouso e ao olhar para cima. Na paralisia, as rugas da testa desaparecem.
4-2. Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “4-2. Diagnóstico Diferencial”| Doença | Principais características | MRD-1 | Pele excedente |
|---|---|---|---|
| Ptose palpebral | Redução da função do elevador como principal | Baixa (<3,5 mm) | Pode acompanhar |
| Dermatocalásia | Excesso de pele como principal | Normal (≥3,5 mm) | Acentuado |
| Pseudoptose | Causada por ptose da sobrancelha | Aparentemente normal | Presente |
| Ptose relativa contralateral à retração palpebral | Lei de Hering | Queda apenas de um lado | Geralmente ausente |
Q
Por que a verificação da elevação das sobrancelhas é importante no exame de ptose?
A
Pacientes com ptose de sobrancelha ou dermatochalase podem contrair excessivamente o músculo frontal para elevar as sobrancelhas e manter o campo visual (elevação compensatória das sobrancelhas). Nessa condição, o MRD-1 parece normal, então o examinador deve fixar a testa com a mão para eliminar a compensação e avaliar o MRD-1 verdadeiro.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”5-1. Tratamento da Doença Causadora
Seção intitulada “5-1. Tratamento da Doença Causadora”Abordagem da paralisia do nervo facial: As diretrizes clínicas para paralisia de Bell recomendam corticosteroides orais dentro de 72 horas do início (ex.: prednisolona 60 mg/dia por 5 dias, depois redução gradual) 1. Na síndrome de Ramsay Hunt, além dos corticosteroides, utiliza-se antiviral (aciclovir ou valaciclovir). Fisioterapia (reaprendizagem dos músculos faciais e massagem) é realizada como adjuvante.
Abordagem do blefaroespasmo: Injeção de toxina botulínica (Botox®: toxina botulínica tipo A) no músculo orbicular do olho e no músculo corrugador. Se os sintomas responderem, a ptose da sobrancelha também melhora. Geralmente são necessárias injeções repetidas a cada 3-4 meses.
5-2. Cirurgia palpebral (para ptose e lagoftalmo associados)
Seção intitulada “5-2. Cirurgia palpebral (para ptose e lagoftalmo associados)”Na paralisia do nervo facial, o lagoftalmo (fechamento incompleto das pálpebras) ocorre com frequência, podendo ser necessária cirurgia para proteger a córnea.
- Sobrecarga palpebral com placa de ouro: Implante de placa de ouro na pálpebra superior para auxiliar o fechamento por gravidade
- Alongamento do músculo levantador da pálpebra superior ou transplante de fáscia: Realizado quando a função do levantador está diminuída
5-3. Cirurgia Direta para Ptose da Sobrancelha
Seção intitulada “5-3. Cirurgia Direta para Ptose da Sobrancelha”| Técnica Cirúrgica | Indicação | Resumo |
|---|---|---|
| Excisão de pele abaixo da sobrancelha (blefaroplastia com cicatriz na sobrancelha) | Ptose da sobrancelha predominante. Casos com pele espessa | A pele imediatamente abaixo da sobrancelha é excisada para elevar a posição da sobrancelha. A cicatriz abaixo da sobrancelha fica oculta pela sobrancelha |
| Suspensão do músculo frontal | Casos com ptose palpebral associada | A suspensão é realizada utilizando o músculo frontal |
| Elevação da sobrancelha por incisão direta | Correção da posição da sobrancelha por incisão local | A elevação é feita por excisão da pele acima da sobrancelha |
| Lifting frontal endoscópico | Elevação de toda a testa | Procedimento cirúrgico estético minimamente invasivo para elevar toda a testa |
Ressecção de pele abaixo da sobrancelha é o procedimento mais direto para ptose da sobrancelha. A posição da sobrancelha é elevada fisicamente removendo a pele imediatamente abaixo dela. Se houver ptose palpebral associada, a correção isolada da ptose da sobrancelha não é suficiente, devendo-se considerar a combinação com cirurgia do elevador. A elevação direta da sobrancelha demonstrou melhora funcional e estética em casos de ptose da sobrancelha com comprometimento do campo visual 2, e um estudo comparativo de cinco procedimentos mostrou que cada um proporciona certo efeito de elevação 3. A satisfação do paciente e a qualidade de vida após cirurgia de ptose da sobrancelha correlacionam-se bem com a disfunção subjetiva pré-operatória e as medidas do campo visual 4. Para o lifting frontal endoscópico, uma meta-análise relatou elevação a longo prazo de 3,25 mm medial, 3,86 mm central e 4,35 mm lateral 5.
5-4. Tratamento Conservador
Seção intitulada “5-4. Tratamento Conservador”- Se o comprometimento do campo visual devido ao excesso de pele for leve, realiza-se acompanhamento
- Elevação temporária da pele com fita adesiva (terapia sintomática para idosos ou casos não cirúrgicos)
Atenção para Casos de Paralisia do Nervo Facial
Na ptose da sobrancelha devido à paralisia do nervo facial, o manejo do lagoftalmo (proteção da córnea) também deve ser planejado simultaneamente. Ao realizar procedimentos cirúrgicos na sobrancelha ou pálpebra superior, avalie sempre o aumento ou diminuição do risco de exposição da córnea.
Q
Qual cirurgia é usada para tratar a ptose da sobrancelha?
A
O procedimento cirúrgico típico é a blefaroplastia com cicatriz na sobrancelha (brow-scar blepharoplasty), que envolve a remoção da pele logo abaixo da sobrancelha para elevar sua posição. Se houver ptose palpebral associada, a suspensão do músculo frontal pode ser escolhida. Ambos são realizados após o tratamento prioritário da doença causadora.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Base Anatômica
Seção intitulada “Base Anatômica”A sobrancelha é elevada pelo músculo frontal (inervado pelo ramo temporal do nervo facial). Os músculos antagonistas são o corrugador do supercílio e o orbicular do olho (inervados pelos ramos zigomático e temporal do nervo facial). A contração do músculo frontal puxa a pele da testa para cima, elevando a sobrancelha. A perda da função do músculo frontal resulta em queda da sobrancelha devido à incapacidade de resistir à gravidade. A porção lateral da sobrancelha possui tecido de suporte profundo escasso, sendo mais propensa à ptose lateral com o envelhecimento, conforme demonstrado por estudos anatômicos 6.
Mecanismo Paralítico
Seção intitulada “Mecanismo Paralítico”O ramo temporal do nervo facial (VII par craniano) inerva o músculo frontal. Na paralisia periférica do nervo facial (paralisia de Bell, síndrome de Ramsay Hunt, trauma, tumor), ocorre desnervação do músculo frontal → atrofia muscular → perda completa da força de elevação da sobrancelha. Na paralisia facial central, como o músculo frontal é inervado por ambos os hemisférios cerebrais, a paralisia central unilateral não afeta o músculo frontal (não ocorre paralisia da testa em lesões corticais unilaterais).
Se a sincinesia patológica (synkinesis) persistir durante o processo de recuperação da paralisia, a recuperação do músculo frontal pode permanecer incompleta.
Mecanismo relacionado à idade
Seção intitulada “Mecanismo relacionado à idade”Com o envelhecimento, o relaxamento do músculo frontal, da pele e do tecido subcutâneo progride, e a sobrancelha desce devido à gravidade. Se a ptose palpebral estiver presente, a contração compensatória do músculo frontal torna-se crônica, aprofundando as rugas da testa. A contração compensatória de longo prazo leva à fadiga do músculo frontal e, eventualmente, o mecanismo compensatório falha, tornando a ptose da sobrancelha evidente.
Mecanismo devido ao blefaroespasmo
Seção intitulada “Mecanismo devido ao blefaroespasmo”No blefaroespasmo essencial benigno, a hipertonia do grupo muscular fechador das pálpebras (músculo orbicular do olho e músculo corrugador do supercílio) persiste. O antagonismo crônico com o esforço de abrir as pálpebras causa relaxamento mecânico dos tecidos circundantes (sobrancelha, pálpebra, pele). Ptose da sobrancelha, ptose palpebral e relaxamento da pele podem ocorrer concomitantemente, e eventualmente pode levar à cegueira funcional devido à incapacidade de abrir as pálpebras.
7. Prognóstico e evolução
Seção intitulada “7. Prognóstico e evolução”Paralisia de Bell
Seção intitulada “Paralisia de Bell”70-85% se recuperam completamente de forma natural. A recuperação geralmente ocorre dentro de 3-6 meses, e a ptose da sobrancelha diminui ou desaparece com a melhora da função do músculo frontal. O tratamento precoce com esteroides melhora o prognóstico. Se houver sincinesia patológica residual, a recuperação do músculo frontal pode permanecer incompleta.
Síndrome de Ramsay Hunt
Seção intitulada “Síndrome de Ramsay Hunt”A taxa de recuperação é menor que na paralisia de Bell. Em casos persistentes, considere intervenção cirúrgica (excisão de pele sub-brow, suspensão do músculo frontal, etc.).
Ptose palpebral relacionada à idade
Seção intitulada “Ptose palpebral relacionada à idade”As alterações relacionadas à idade são a causa principal e não há recuperação natural. A cirurgia (excisão de pele sub-brow, lifting de sobrancelha por incisão direta ou lifting frontal endoscópico) proporciona boa melhora estética e funcional. Com a progressão das alterações relacionadas à idade, pode ocorrer novamente flacidez cutânea.
Blefaroespasmo
Seção intitulada “Blefaroespasmo”Os sintomas são controlados com administrações repetidas de toxina botulínica a cada 3-4 meses. A longo prazo, pode ocorrer relaxamento dos tecidos circundantes e, se a ptose da sobrancelha ou da pálpebra piorar, é realizada avaliação cirúrgica.
Q
A ptose da sobrancelha devido à paralisia do nervo facial tem cura?
A
Na paralisia de Bell, 70-85% se recuperam espontaneamente, e a ptose da sobrancelha melhora com a recuperação da função do músculo frontal. A recuperação geralmente ocorre em 3-6 meses. Se a recuperação for insuficiente, considera-se intervenção cirúrgica (como ressecção da pele abaixo da sobrancelha ou suspensão do músculo frontal).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”
眼瞼下垂
腱膜性・先天性など原因別の眼瞼下垂を解説。眉毛下垂との鑑別・代償性眉毛挙上の評価についても記述。
眼瞼皮膚弛緩症
加齢性の眼瞼余剰皮膚。MRD-1による評価と眉毛下皮膚切除術の術式選択を解説。
Footnotes
Seção intitulada “Footnotes”-
Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(3 Suppl):S1-S27. PMID: 24189771 ↩
-
Har-Shai Y, Gil T, Metanes I, Scheflan M. Brow lift for the correction of visual field impairment. Aesthet Surg J. 2008;28(5):512-517. PMID: 19083571 ↩
-
Georgescu D, Anderson RL, McCann JD. Brow ptosis correction: a comparison of five techniques. Facial Plast Surg. 2010;26(3):186-192. PMID: 20524166 ↩
-
Mellington F, Khooshabeh R. Brow ptosis: are we measuring the right thing? The impact of surgery and the correlation of objective and subjective measures with postoperative improvement in quality-of-life. Eye (Lond). 2012;26(7):997-1003. PMID: 22595909 ↩
-
Şibar S, Uğraş Dikmen A, Erdal AI. Long-term Stability in Endoscopic Brow Lift: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Aesthet Surg J. 2025;45(3):232-244. PMID: 39542644 ↩
-
Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-1333. PMID: 8643714 ↩