Lagoftalmo (lagophthalmos) é uma condição em que o piscar ou o fechamento das pálpebras é incompleto, deixando o globo ocular exposto. A origem do termo vem do grego lagos (lebre), nomeado devido ao hábito das lebres dormirem com os olhos abertos.
A exposição do globo ocular leva à ruptura do filme lacrimal, causando olho seco e infecção da córnea. Se progredir, pode levar à perfuração da córnea e cegueira. Também ocorre hiperemia conjuntival e dor ocular 2).
O lagoftalmo é classificado em quatro tipos principais:
| Tipo | Patologia | Doenças Representativas |
|---|---|---|
| Paralítico | Contração reduzida do músculo orbicular do olho | Paralisia do nervo facial (paralisia de Bell, pós-ressecção de neuroma acústico, doença cerebrovascular) |
| Cicatricial | Contratura cicatricial da pálpebra | Pós-trauma, queimadura, cirurgia |
| Mecânico | Incapacidade de fechar a pálpebra devido à proptose | Oftalmopatia tireoidiana, tumor orbitário, miopia alta |
| Fisiológico (lagoftalmo noturno) | Sem anormalidade orgânica ou funcional | Durante o sono, habitual |
A causa mais comum é paralítica, e entre elas, a paralisia do nervo facial (especialmente a paralisia de Bell) é a maioria. No lagoftalmo paralítico, a paralisia do músculo orbicular do olho causa elevação da pálpebra superior com flacidez da pele (ptose falsa), e na pálpebra inferior ocorre ptose e ectrópio, resultando em fechamento incompleto das pálpebras.
Na paralisia do nervo facial, os seguintes achados extraoculares estão presentes:
Como achado corneano, a lesão epitelial corneana devido ao fechamento incompleto é caracteristicamente setorial na parte inferior, com quase nenhuma lesão epitelial acima de uma certa altura. Quando se observa uma lesão epitelial corneana setorial limitada à parte inferior, deve-se suspeitar fortemente de fechamento incompleto ou lagoftalmo noturno.
| Gravidade | Achados | Conduta |
|---|---|---|
| Leve | Apenas ceratite puntata superficial (SPK) | Tratamento conservador (colírio, pomada oftálmica, fita adesiva) |
| Moderado | Defeito epitelial da córnea / ulceração | Tratamento conservador agressivo, considerar cirurgia |
| Grave | Risco de perfuração corneana / úlcera corneana profunda | Cirurgia de emergência (ex.: tarsorrafia) |
O fenômeno de Bell (rotação ocular para cima durante o sono) geralmente protege a córnea, mas em casos de fechamento palpebral incompleto, ocorre exposição da córnea inferior, causando dano corneano inferior devido à lagoftalmia noturna. Na lagoftalmia noturna, os sintomas diurnos são escassos, e os sintomas oculares frequentemente aparecem pela manhã 2).
Paralítico (mais comum)
Paralisia de Bell (paralisia facial idiopática): Causa mais comum. Incidência de 20-30 pessoas por 100.000 por ano 1).
Síndrome de Ramsay Hunt: Reativação do vírus varicela-zóster. Prognóstico pior que a paralisia de Bell.
Outras: Pós-cirurgia de neuroma acústico, doença cerebrovascular, miastenia gravis, sarcoidose, esclerose múltipla, congênita.
Cicatricial
Trauma e queimaduras: Contratura cicatricial da lâmina anterior da pálpebra, incluindo queimaduras químicas.
Pós-cirúrgico: Cicatriz da lâmina anterior após cirurgia palpebral ou cirurgia estética.
Doenças inflamatórias: Cicatriz palpebral devido à síndrome de Stevens-Johnson ou pênfigo ocular.
Mecânico
Oftalmopatia tireoidiana (doença de Graves): Quando a proptose se torna grave, o fechamento palpebral torna-se impossível.
Tumor orbitário e hematoma orbitário: Fechamento incompleto mecânico devido ao deslocamento anterior do olho.
Miopia alta: Proptose devido ao alongamento axial do olho pode ser uma causa.
Fisiológico (lagoftalmia noturna)
Também presente em indivíduos saudáveis: A perda do fechamento voluntário das pálpebras durante o sono + fenômeno de Bell expõe a parte inferior da córnea.
Prevalência: Encontrada em uma certa proporção de indivíduos saudáveis. Os sintomas tendem a se manifestar em ambientes secos ou com uso de soníferos.
Se o paciente queixar-se de dor ocular matinal e fotofobia, suspeite de lagoftalmo noturno.
Fatores de risco conhecidos para paralisia de Bell incluem diabetes, gravidez e imunodeficiência. Após paralisia do nervo facial, a frequência de lagoftalmo é alta, e quanto maior a gravidade da paralisia, maior o risco de complicações corneanas10). Em um estudo de 2.500 casos de paralisia de Bell, foi relatado que 71% se recuperaram completamente em 6 meses após o início1).
Para avaliação do fechamento palpebral, realize o seguinte:
Detecta dano epitelial segmentar na parte inferior da córnea. Também é usado para avaliar a área da córnea exposta. A avaliação de olho seco concomitante também é realizada com o teste de Schirmer.
A classificação de House-Brackmann (HB) 11) é usada para avaliar a gravidade da paralisia do nervo facial.
| Grau | Achado | Gravidade |
|---|---|---|
| I | Normal | Normal |
| II | Disfunção leve | Assimetria leve em repouso, boa oclusão palpebral |
| III | Disfunção moderada | Consegue fechar os olhos, mas com esforço |
| IV | Moderadamente grave | Fechamento incompleto dos olhos, movimentos assimétricos |
| V | Grave | Movimento mínimo, dificuldade de fechar a pálpebra |
| VI | Paralisia total | Sem movimento, incapacidade de fechar a pálpebra |
Nos graus IV a VI da classificação HB, considerar proteção corneana agressiva e indicação cirúrgica6).
Paralítico:
Mecânico:
Cicatricial:
Mesmo o lagoftalmo noturno isolado pode causar dano ao epitélio corneano. Recomenda-se o uso de pomada oftálmica antes de dormir ou taping para proteger a córnea. Se os sintomas persistirem, é recomendada consulta com oftalmologista. Se houver dor ocular ou fotofobia pela manhã, suspeite fortemente de lagoftalmo noturno e confirme dano ao epitélio corneano inferior com coloração de fluoresceína.
Colírios e pomadas oftálmicas:
Taping:
| Situação | Método de taping |
|---|---|
| Leve (quando necessário abrir os olhos durante o dia) | Taping em duas direções: elevar a sobrancelha e tracionar a pálpebra inferior para cima e lateralmente em direção à orelha |
| Grave (noturno ou com distúrbio epitelial corneano intenso) | Após aplicar pomada oftálmica, realizar taping vertical da pálpebra superior para a inferior com o olhar para baixo, promovendo fechamento completo |
Óculos de câmara úmida: Instalar uma câmara à prova de umidade na armação dos óculos para manter a umidade ao redor dos olhos e reduzir o ressecamento da córnea.
Pálpebra superior (paralisia do músculo orbicular / falha de fechamento):
Pálpebra inferior (ptose e ectrópio):
Tarsorrafia (tarsorrhaphy):
Sutura parcial da pálpebra lateral (tarsorrafia lateral) ou medial para reduzir a área de exposição do globo ocular. Útil para proteção da córnea na fase aguda, realizada temporária ou permanentemente. Se houver possibilidade de recuperação da paralisia facial, opta-se por tarsorrafia temporária reversível6).
Reconstrução palpebral (cicatricial e traumática):
Tratamento da doença primária (mecânica):
Na oftalmopatia tireoidiana, estabiliza-se a superfície ocular com lágrimas artificiais e pomada oftálmica como terapia sintomática, e após o término da fase inflamatória, a descompressão orbitária é realizada como solução definitiva. Em tumores orbitários, a excisão tumoral é o tratamento curativo.
Terapia medicamentosa na fase aguda (dentro de 72 horas do início):
Manejo oftalmológico:
Primeiro, proteger a córnea com lágrimas artificiais frequentes e pomada oftálmica antes de dormir. A ajuda para fechar as pálpebras com fita adesiva também é eficaz. Se o dano ao epitélio corneano progredir, consultar um oftalmologista imediatamente. Na paralisia de Bell, a administração precoce de esteroides e antivirais é importante para a recuperação nervosa, e a prioridade é consultar um otorrinolaringologista ou neurologista dentro de 72 horas do início.
Funciona permanentemente, mas raramente ocorre deslocamento da placa (migração) ou infecção que requer nova cirurgia. A corrente de platina é considerada mais flexível que a placa de ouro e com menor risco de migração 12). Como utiliza a gravidade para auxiliar o fechamento palpebral, a eficácia diminui na posição supina (ao dormir), sendo necessário atenção.
Varia muito conforme a causa. Na paralisia de Bell, 70-85% se recuperam completamente com tratamento adequado, mas geralmente leva de 3 a 6 meses 1). Se não houver melhora após 6 meses, considerar intervenção cirúrgica. O lagoftalmo cicatricial e mecânico requer tratamento da doença de base, e a recuperação espontânea é improvável na maioria dos casos.
O nervo facial (VII par craniano) percorre o osso temporal, sai pelo forame estilomastoideo e se ramifica dentro da glândula parótida em vários ramos periféricos. O músculo orbicular do olho é inervado pelos ramos temporal e zigomático, e sua contração fecha as pálpebras. Na paralisia de Bell, edema e isquemia dentro do canal do nervo facial são as principais causas de dano neural 7).
Paralítico: Lesão do nervo facial (VII) → paralisia do músculo orbicular do olho → lagoftalmo. Na pálpebra superior, ocorre flacidez da pele, dando aparência de ptose falsa. Na pálpebra inferior, ocorre ptose e ectrópio, piorando o lagoftalmo.
Cicatricial: Contratura cicatricial da lâmina anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular) impede fisicamente o fechamento palpebral. Pode progredir rapidamente após queimaduras térmicas ou químicas.
Mecânico: Proptose impede que a pálpebra cubra completamente o olho. Na oftalmopatia tireoidiana, edema e fibrose da gordura orbitária e músculos extraoculares empurram o olho para frente.
Lagoftalmo noturno (fisiológico): O fechamento voluntário das pálpebras desaparece durante o sono, e a elevação fisiológica do olho (fenômeno de Bell) expõe a parte inferior da córnea. Torna-se evidente quando o fechamento completo não pode ocorrer sem contração voluntária do orbicular.
Lagoftalmo → ruptura do filme lacrimal → ressecamento corneano → lesão epitelial (ceratopatia puntiforme superficial) → defeito epitelial → infecção → úlcera de córnea → perfuração corneana. Mesmo com fenômeno de Bell normal, se o lagoftalmo for grave, a parte inferior da córnea fica continuamente exposta, causando lesão epitelial compartimental. Se a secreção lacrimal estiver reduzida (disfunção da glândula lacrimal por paralisia do facial), a lesão corneana progride mais facilmente 2, 6).
Na paralisia de Bell, 70-85% se recuperam completamente com tratamento adequado (esteroides + antivirais). Se a paralisia residual persistir por mais de 6 meses, considera-se lagoftalmo paralítico fixo e tratamento cirúrgico. Na oftalmopatia tireoidiana, após terapia sintomática da fase inflamatória (ativa), realiza-se descompressão orbitária e cirurgia palpebral na fase não inflamatória (estável). Exposição corneana grave apresenta risco de perfuração, podendo necessitar de procedimentos de emergência como tarsorrafia 6).
Reconstrução neural: Transferência de nervo (nerve transfer) para paralisia facial irreversível foi relatada, como a transferência do nervo masseter para o nervo facial (masseter-to-facial nerve transfer). Na comparação entre grupo usando nervo masseter e grupo usando nervo hipoglosso, o primeiro mostrou melhor recuperação dos movimentos faciais espontâneos 13). O enxerto nervoso cruzado da face (crossface nerve graft) é superior na recuperação da simetria facial, mas requer tempo para regeneração nervosa.
Implante de corrente de platina (platinum chain lid loading): Desenvolvido como versão aprimorada da placa de ouro. Possui melhor flexibilidade, menor desconforto estético na abertura palpebral e menor risco de migração, segundo estudo comparativo 12).
Injeção de Toxina Botulínica: É um método que induz ptose palpebral temporária através da injeção de toxina botulínica no músculo levantador da pálpebra superior, auxiliando no fechamento da pálpebra. Pode ser considerado uma medida temporária na fase aguda da paralisia de Bell.
Enxerto de Nervo Artificial e Terapia com Células-Tronco: Pesquisas básicas visando a regeneração do nervo facial estão em andamento. Ainda não chegou à aplicação clínica, mas é considerada uma estratégia terapêutica promissora para o futuro.
