Erosão Corneana Simples
Causa: Principalmente trauma mecânico
Curso: Geralmente cicatriza em poucos dias
Características: Defeito epitelial transitório que não recorre
Defeito epitelial da córnea
Pontos-chave de relance
Seção intitulada “Pontos-chave de relance”1. O Que é um Defeito do Epitélio Corneano
Seção intitulada “1. O Que é um Defeito do Epitélio Corneano”Um defeito do epitélio corneano é uma condição na qual toda a espessura do epitélio da córnea é perdida. Geralmente é usado como sinônimo de “erosão corneana.” O epitélio corneano consiste em aproximadamente 5–7 camadas de epitélio escamoso estratificado. Toda a camada é substituída aproximadamente a cada 7 dias. Cerca de uma camada por dia é eliminada da superfície, e a homeostase é mantida pela divisão das células basais e pelo suprimento de células-tronco do limbo.
Thoft et al. expressaram essa homeostase com a fórmula X + Y = Z1). X representa a proliferação de células basais da córnea, Y representa a migração e o suprimento de células-tronco do limbo, e Z representa a descamação das células superficiais da córnea. Quando o estado X + Y < Z persiste, ocorre um defeito epitelial1).
Os defeitos do epitélio corneano são clinicamente classificados nos três tipos a seguir.
Erosão Corneana Recorrente
Causa: Má adesão à membrana basal
Evolução: Recorrência repetida após a cicatrização
Característica: Início súbito de dor ocular ao despertar
Defeito Epitelial Corneano Persistente (PED)
Causa: Hipoestesia corneana, dano às células-tronco, etc.
Evolução: Sem epitelização por 2 semanas ou mais
Característica: Formação de borda enrolada (rolled-up edge) na margem do defeito
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”
Carla S Medeiros, Gustavo K Marino, Marcony R Santhiago, Steven E Wilson The Corneal Basement Membranes and Stromal Fibrosis 2018 Aug Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Aug; 59(10):4044-4053 Figure 1. PMCID: PMC6088801. License: CC BY.
A mostra uma cicatriz central após PRK, B mostra uma cicatriz na margem do flap de LASIK, C mostra uma cicatriz linear após uma laceração e D mostra uma cicatriz central após infecção. Todas são imagens clínicas de cicatrizes corneanas que se desenvolveram após dano epitelial.
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Os sintomas comuns incluem dor ocular, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e visão turva. No entanto, as características diferem dependendo do tipo de doença.
- Erosão simples: Causa dor intensa imediatamente após a lesão. Os sintomas geralmente se resolvem em 1 a 3 dias.
- Erosão recorrente: Geralmente se apresenta com dor ocular súbita ao despertar. Acredita-se que ocorra porque o epitélio adere à pálpebra durante o sono e se desprende ao abrir o olho. Os sintomas subjetivos são intensos em relação ao tamanho da erosão. Os pacientes também podem relatar sensação de corpo estranho ao acordar, mesmo quando não estão em crise, o que tem valor diagnóstico.
- PED por ceratopatia neurotrófica: A dor geralmente não é percebida devido à redução da sensibilidade corneana. Podem ser observados hiperemia conjuntival e secreção ocular.
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”A coloração com fluoresceína destaca nitidamente o defeito epitelial. O filtro azul cobalto do microscópio de lâmpada de fenda é usado para avaliar a extensão, forma e profundidade do defeito.
- Erosão simples: Defeito epitelial com bordas bem definidas. Infiltração estromal e reação de câmara anterior geralmente estão ausentes.
- Erosão recorrente: O epitélio ao redor da erosão pode parecer deslocado e solto. Esse achado indica má adesão do epitélio circundante. Durante períodos assintomáticos, podem ser observados microcistos ou opacidades subepiteliais acinzentadas, bem como repelência à fluoresceína. Às vezes, nenhuma anormalidade é detectada ao exame com lâmpada de fenda.
- Defeito epitelial persistente (PED): Uma borda enrolada (rolled-up edge) se forma na margem do defeito. Esse achado reflete a má migração das células epiteliais.
Q
Qual é a diferença entre a erosão epitelial corneana recorrente e a erosão comum?
A
A erosão corneal comum (simples) não recorre uma vez curada. Já a erosão epitelial corneal recorrente causa erosão no mesmo local semanas a anos após a cura. Apresenta-se tipicamente com dor ocular súbita ao despertar, causada por má adesão do epitélio à membrana basal. O histórico de trauma pode não ser claro, sendo facilmente confundida com herpes corneal.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”As causas do defeito epitelial da córnea são diversas.
| Classificação | Causas típicas |
|---|---|
| Trauma | Trauma mecânico, ceratite UV, lesão química |
| Doença da superfície ocular | Olho seco, deficiência de células-tronco limbais |
| Distúrbios neurológicos | Ceratopatia neurotrófica, ceratopatia diabética |
| Induzido por medicamentos | Toxicidade por conservantes / 5-FU / Inibidores de EGFR |
| Anormalidade estrutural | Entrópio / Fechamento incompleto das pálpebras (lagoftalmo) |
É a causa mais frequente. Abrasões corneanas causadas por bordas de papel, unhas e dedos são comuns. A maioria das erosões recorrentes é desencadeada por trauma, embora os pacientes possam não se lembrar da lesão inicial.
Abrasão corneana perioperatória
Seção intitulada “Abrasão corneana perioperatória”Durante a anestesia geral, aproximadamente 60% dos pacientes apresentam fechamento incompleto das pálpebras, expondo a córnea ao ressecamento e ao trauma2). A ceratopatia de exposição ocorre com uma frequência de 0,9 a 3,3 por 1.000 anestesias gerais2). Em pacientes com extensões de cílios, o fechamento completo das pálpebras com protetores oculares é dificultado, aumentando ainda mais o risco2).
Cope et al. (2024) relataram o caso de uma paciente com blefarite e olho seco associados a extensões de cílios que desenvolveu uma abrasão corneana durante anestesia geral para cesariana2). O fechamento completo das pálpebras não foi alcançado com protetores oculares, e um defeito epitelial de 0,5 cm × 0,5 cm foi observado na córnea inferior no pós-operatório.
Distúrbios epiteliais da córnea induzidos por medicamentos
Seção intitulada “Distúrbios epiteliais da córnea induzidos por medicamentos”Colírios de fármacos anticancerígenos citotóxicos, como o 5-FU, suprimem a divisão das células basais da córnea e causam erosões corneanas1). Sem um período de pausa medicamentosa (chemo holiday), podem ocorrer erosões corneanas recorrentes1).
Tanaka et al. (2024) relataram um caso no qual o uso contínuo de colírio de 5-FU a 1% para papiloma conjuntival sem pausa medicamentosa resultou em erosões epiteliais corneanas recorrentes1). As erosões cicatrizaram após a descontinuação do colírio e recorreram com a retomada.
Os inibidores de EGFR (como panitumumabe) retardam a cicatrização do epitélio da córnea4). O EGF nas lágrimas desempenha um papel central na manutenção da homeostase do epitélio da córnea através do EGFR, e os inibidores de EGFR bloqueiam essa via, levando à cicatrização deficiente e afinamento do epitélio4).
O dano epitelial crônico causado por conservantes em colírios (particularmente cloreto de benzalcônio) também é importante. Na ceratopatia tóxica induzida por medicamentos, o dano ao epitélio da córnea aparece mais proeminentemente do que o dano ao epitélio conjuntival. Quando grave, a ceratopatia superficial punctata se espalha por toda a córnea e progride para ceratopatia epitelial furacão e linhas de fissura epitelial. Defeitos epiteliais persistentes também podem ocorrer. A carga prolongada de conservantes pode levar à insuficiência límbica e penfigoide ocular cicatricial.
Ceratopatia Neurotrófica
Seção intitulada “Ceratopatia Neurotrófica”A diminuição da sensibilidade corneal leva à perda do reflexo protetor, tornando o dano epitelial mais propenso a progredir. O dano ao nervo trigêmeo devido à reativação do vírus varicela-zóster (VZV) é uma causa representativa.
Gorgani et al. (2021) relataram um caso em que a reativação do VZV no nervo trigêmeo se apresentou com úlcera corneal neurotrófica e iridociclite, seguida pelo desenvolvimento da síndrome de Ramsay-Hunt (paralisia do nervo facial)3). A disseminação do VZV do gânglio trigêmeo para o gânglio geniculado foi sugerida, e a complicação de paralisia do nervo facial pode piorar ainda mais a ceratopatia neurotrófica.
O dano do nervo corneal devido ao diabetes também forma a base de defeitos epiteliais por meio de um mecanismo semelhante.
Anormalidades Estruturais da Pálpebra
Seção intitulada “Anormalidades Estruturais da Pálpebra”No entrópio, os cílios entram em contato com a córnea, causando irritação mecânica persistente que leva a defeitos epiteliais.
Redd et al. (2022) relataram um caso de defeito epitelial persistente em um recém-nascido com entrópio congênito5). Apesar do tratamento antibiótico, o defeito epitelial não melhorou, e a epitelização foi alcançada uma semana após a correção do entrópio com toxina botulínica. Este caso demonstra que a correção da anormalidade estrutural subjacente é essencial para a cicatrização epitelial.
A deficiência de células-tronco do limbo ocorre em trauma químico, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide cicatricial ocular e outras condições, levando a defeitos epiteliais persistentes devido ao esgotamento da capacidade regenerativa do epitélio. As distrofias corneanas (especialmente a distrofia map-dot-fingerprint) constituem a base para erosões recorrentes.
Q
As lentes de contato podem causar defeitos epiteliais da córnea?
A
Sim, as lentes de contato são um fator de risco para defeitos epiteliais da córnea. Trauma mecânico durante a colocação e remoção da lente, hipóxia devido à baixa permeabilidade ao oxigênio e toxicidade por contaminação da lente podem causar dano epitelial. Particularmente, o uso prolongado de lentes de contato gelatinosas reduz a sensação corneana, o que pode atrasar a percepção da lesão. O tempo de uso adequado e a higiene são importantes.
4. Diagnóstico e métodos de exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e métodos de exame”Coloração com fluoresceína
Seção intitulada “Coloração com fluoresceína”Este é o exame mais importante. Os defeitos do epitélio corneano são corados em verde de forma nítida. Use o filtro azul cobalto do microscópio de lâmpada de fenda para avaliar a extensão, a forma e a profundidade do defeito. Diferencie da ceratopatia punctata superficial (CPS) e verifique se há má adesão epitelial ao redor da erosão.
O epitélio corneano normal possui uma função de barreira e não permite a penetração da fluoresceína. A coloração tardia (ceratopatia por vaselina) pode ser observada quando a função de barreira epitelial está comprometida.
Teste de sensibilidade corneana
Seção intitulada “Teste de sensibilidade corneana”Este exame é essencial para o diagnóstico da ceratopatia neurotrófica. Use o estesiômetro corneano de Cochet-Bonnet para avaliação quantitativa. Se houver diminuição da sensibilidade corneana, é necessária a investigação da causa da disfunção do nervo trigêmeo.
Teste lacrimal
Seção intitulada “Teste lacrimal”O olho seco frequentemente está presente como base para defeitos epiteliais persistentes. Avalie a função de secreção lacrimal usando o BUT (tempo de ruptura do filme lacrimal) e o teste de Schirmer. Considere a inserção de plugs punctais quando a secreção lacrimal estiver acentuadamente diminuída.
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”A diferenciação da úlcera de córnea infecciosa é importante. Se houver infiltração estromal ou hipópio, trate como úlcera de córnea.
Em lesões epiteliais corneanas unilaterais ou recorrentes, inclua sempre o herpes corneano (úlcera dendrítica) no diagnóstico diferencial. A erosão epitelial corneana recorrente é frequentemente diagnosticada erroneamente como herpes corneano.
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Os princípios básicos do tratamento são a remoção da causa e a promoção da regeneração epitelial. A estratégia de tratamento varia de acordo com o tipo de doença.
Erosão epitelial corneana simples
Seção intitulada “Erosão epitelial corneana simples”Casos leves (erosões pequenas) cicatrizam apenas com lágrimas artificiais e observação. Em casos moderados a graves, as seguintes prescrições são feitas para prevenir infeção e proteger o epitélio.
| Medicamento | Posologia |
|---|---|
| Solução oftálmica Cravit 1.5% | 3 vezes ao dia |
| Solução oftálmica Hyalein 0.1% | 5 a 6 vezes ao dia |
| Pomada oftálmica Tarivid 0.3% | Antes de dormir |
Se a dor for intensa, adiciona-se Loxonin oral. Os sintomas podem ser aliviados com lente de contacto gelatinosa terapêutica (BCL) ou tapa-olho.
Erosão Epitelial Corneana Recorrente
Seção intitulada “Erosão Epitelial Corneana Recorrente”A fase aguda é tratada da mesma forma que a erosão simples. O importante é iniciar a prevenção de recorrência assim que a erosão epitelial for reparada. Os seguintes tratamentos são realizados em etapas.
(1) Pomada oftálmica antes de dormir e lágrimas artificiais ao acordar
Aplicar pomada oftálmica de Tarivid antes de dormir e instilar Soft Santear ao acordar. Orientar o paciente a manter o frasco de colírio ao lado do travesseiro e instilar imediatamente após acordar. Continuar por pelo menos 3 meses, de preferência 6 meses, após o desaparecimento dos episódios de erosão.
(2) Uso de lentes de contato gelatinosas terapêuticas
O uso contínuo é importante; substituir a lente aproximadamente a cada semana. Lentes de contato descartáveis também podem ser usadas.
(3) Tratamento cirúrgico
Considerado quando o tratamento conservador é ineficaz. Como ocorrem dor e reação inflamatória imediatamente após o procedimento, uma explicação adequada é necessária.
- Punção estromal anterior: Puncionar o epitélio corneano com má adesão com uma agulha 27G para promover a adesão através da cicatrização do estroma superficial. Evitar a área pupilar tanto quanto possível, pois os locais de punção tornam-se opacidades punctiformes.
- PTK (Ceratectomia Fototerapêutica): Remover a membrana basal anormal usando laser excimer para promover a reconstrução das estruturas adesivas normais.
Defeito Epitelial Persistente (PED)
Seção intitulada “Defeito Epitelial Persistente (PED)”O tratamento da condição subjacente (olho seco, ceratopatia neurotrófica, lagoftalmo, etc.) é o mais importante. Sem corrigir as anormalidades estruturais causadoras, a cicatrização epitelial pode não ser alcançada5).
Tratamento conservador
Colírio de hialuronato de sódio: Proteção epitelial e promoção da cicatrização.
Colírio de soro autólogo: Contém fatores de crescimento e vitamina A
LCT terapêutico: Proteção mecânica do epitélio
Fechamento forçado da pálpebra / Tarsorrafia: Garantir a cobertura da córnea
Tratamento cirúrgico
Transplante de membrana amniótica: Efeitos anti-inflamatórios e promotores da cicatrização
Transplante limbar: Para deficiência de células-tronco limbares
Transplante de folha epitelial cultivada: Aplicação da medicina regenerativa
Cobertura conjuntival: Para úlceras e perfurações refratárias
Em defeitos epiteliais persistentes devido à ceratopatia neurotrófica, é necessário um tratamento que promova ativamente a cicatrização da ferida além da proteção epitelial. A proteção epitelial básica com pomada oftálmica Tarivid (0,3%) é combinada com colírio Hyalein (0,1%) e colírio Mucosta UD (2%). Se não houver resposta à farmacoterapia, realiza-se transplante de membrana amniótica ou tarsorrafia.
Q
Quanto tempo leva para um defeito epitelial da córnea cicatrizar?
A
Pequenas erosões corneais simples geralmente cicatrizam em 1 a 3 dias. Mesmo grandes defeitos epiteliais frequentemente atingem a epitelização dentro de uma semana, se não houver anormalidade subjacente. No entanto, quando há condições subjacentes como hipoestesia corneal, olho seco ou deficiência de células-tronco do limbo, a cicatrização pode ser retardada por semanas a meses ou mais. Se a epitelização não for alcançada em 2 semanas, uma avaliação adicional como defeito epitelial persistente é necessária.
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados”Processo de Cicatrização de Feridas do Epitélio Corneal
Seção intitulada “Processo de Cicatrização de Feridas do Epitélio Corneal”A reparação de defeitos epiteliais da córnea progride através das seguintes 3 fases.
Fase 1 (Fase de Extensão e Migração): Quando um defeito epitelial ocorre, a fibronectina aparece na superfície da área do defeito. As células epiteliais ao redor do defeito estendem-se e migram sobre essa fibronectina.
Fase 2 (Fase de Proliferação): Uma vez coberto o defeito, inicia-se a divisão e proliferação das células basais do epitélio. As células proliferadas são gradualmente fornecidas à área do defeito e o epitélio recupera sua espessura.
Fase 3 (Fase de Diferenciação): Através do período de diferenciação celular, o epitélio regenerado se normaliza.
Papel das células-tronco do limbo
Seção intitulada “Papel das células-tronco do limbo”As células-tronco do epitélio corneal estão localizadas no limbo. Mesmo que todo o epitélio corneal seja perdido, se o epitélio límbico estiver intacto, ele reparará o defeito. O limbo também funciona como uma barreira que impede o epitélio conjuntival de invadir a córnea.
Quando o epitélio corneano e o epitélio límbico estão completamente perdidos, o epitélio conjuntival cobre a córnea. Se a membrana de Bowman estiver intacta, pode ocorrer epitelização corneana pelo epitélio conjuntival. Quando a membrana de Bowman está danificada ou há invasão vascular, o epitélio conjuntival permanece sobre a córnea mantendo seu fenótipo, necessitando de reconstrução da superfície ocular.
Hipótese X + Y = Z de Thoft e Distúrbios Induzidos por Medicamentos
Seção intitulada “Hipótese X + Y = Z de Thoft e Distúrbios Induzidos por Medicamentos”A homeostase do epitélio corneano é mantida quando a soma da divisão de células basais (X) e da migração de células-tronco limbais (Y) equilibra a descamação superficial (Z)1).
Medicamentos anticancerígenos citotóxicos como o 5-FU suprimem a divisão de células basais (X). Se a administração continuar sem uma pausa medicamentosa, o desequilíbrio de X + Y < Z persiste, resultando em erosão corneana1). A introdução de um intervalo sem medicação permite a recuperação das células normais1).
Os inibidores de EGFR causam dano epitelial por meio de um mecanismo diferente. O EGF nas lágrimas desempenha um papel central na manutenção da homeostase do epitélio corneano via EGFR. Os inibidores de EGFR bloqueiam essa via, levando à cicatrização epitelial deficiente e afinamento4).
Fisiopatologia da Erosão Recorrente
Seção intitulada “Fisiopatologia da Erosão Recorrente”A essência da erosão recorrente é a má adesão entre as células basais do epitélio corneano e a membrana basal. Normalmente, as células basais epiteliais aderem firmemente à membrana basal e à membrana de Bowman por meio de hemidesmossomos e fibrilas de ancoragem. Quando esse mecanismo de adesão é interrompido por trauma ou distrofia corneana, o epitélio se desprende facilmente e recorre.
7. Pesquisas mais Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas mais Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Cenegermin
Seção intitulada “Cenegermin”É um colírio de fator de crescimento nervoso (NGF) humano recombinante. A eficácia foi demonstrada para doenças corneanas neurotróficas. Um protocolo de 20 µg/mL administrado 6 vezes ao dia durante 8 semanas foi relatado com taxas mais altas de cicatrização da córnea em comparação com placebo.
Colírio de insulina
Seção intitulada “Colírio de insulina”Está atraindo atenção como um novo tratamento para ceratopatia diabética. Foi relatado que promove a proliferação e migração de células epiteliais da córnea, e pesquisas para aplicação clínica estão em andamento.
Outros tratamentos em fase de pesquisa
Seção intitulada “Outros tratamentos em fase de pesquisa”A terapia combinada com substância P e IGF-1, colírio de fibronectina e timosina β4 também foram relatados como eficazes em casos selecionados, mas todos permanecem em fase de pesquisa.
O transplante de folhas de epitélio corneano cultivado está avançando para uso prático como uma abordagem de medicina regenerativa para a deficiência de células-tronco do limbo. Folhas cultivadas derivadas de epitélio de mucosa oral autóloga também foram aplicadas clinicamente.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”
- Tanaka H, Tabuchi H. Recurrent Corneal Erosion Induced by 1% 5-Fluorouracil Solution. Cureus. 2024;16(11):e73238.
- Cope E, Radnor J, Beasley E. Perioperative Exposure Keratopathy and Corneal Abrasion in an Individual With Eyelash Extensions. Cureus. 2024;16(10):e72061.
- Gorgani FM, Beyer TL. Neurotrophic corneal ulcer and iridocyclitis directly preceding Ramsay-Hunt Syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101220.
- Dietze J, Mauger T. Combined Rothia dentocariosa and Streptococcus viridans Corneal Ulcer in an Immunocompromised Patient. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:9014667.
- Redd TK, Kersten RC, Ashraf D, Hennein L, Seitzman GD. Neonatal corneal ulcer secondary to congenital entropion. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101371.