단순 각막 미란
원인: 대부분 기계적 외상
경과: 보통 수일 이내에 치유
특징: 일시적 상피 결손으로 재발하지 않음
각막상피결손
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 각막 상피 결손이란
섹션 제목: “1. 각막 상피 결손이란”각막 상피 결손은 각막 상피의 전층이 결손된 상태이다. 일반적으로 ‘각막 미란’과 동의어로 사용된다. 각막 상피는 약 5~7층의 중층 편평상피로 이루어져 있다. 약 7일마다 전층이 교체된다. 하루에 약 1층이 표층에서 탈락하며, 기저세포의 분열과 윤부 줄기세포의 공급을 통해 항상성이 유지된다.
Thoft 등은 이 항상성을 X + Y = Z 공식으로 표현하였다1). X는 각막 기저세포의 분열 증식, Y는 윤부 줄기세포의 이동·공급, Z는 각막 표층세포의 탈락을 의미한다. X + Y < Z의 상태가 지속되면 상피 결손이 발생한다1).
각막 상피 결손은 임상적으로 다음의 3가지 유형으로 분류된다.
재발성 각막 미란
지속성 각막상피결손 (PED)
원인: 각막 지각 저하, 줄기세포 손상 등
경과: 2주 이상 상피화가 이루어지지 않음
특징: 결손 가장자리에 롤드업 에지(rolled-up edge) 형성
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Carla S Medeiros, Gustavo K Marino, Marcony R Santhiago, Steven E Wilson The Corneal Basement Membranes and Stromal Fibrosis 2018 Aug Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Aug; 59(10):4044-4053 Figure 1. PMCID: PMC6088801. License: CC BY.
A는 PRK 후 중앙 반흔, B는 LASIK 플랩 가장자리의 반흔, C는 열상 후 선상 반흔, D는 감염 후 중앙 반흔을 보여준다. 모두 상피 손상 후 발생한 각막 반흔의 임상 사진이다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”공통적인 증상은 안통, 이물감, 유루, 눈부심, 시야 흐림이다. 다만 병형에 따라 특징이 다르다.
- 단순 미란: 손상 직후부터 심한 통증이 발생합니다. 증상은 보통 1~3일 이내에 호전됩니다.
- 재발성 미란: 전형적으로 기상 시 갑작스러운 안통으로 발병합니다. 수면 중 상피가 눈꺼풀에 부착되어 개안 시 박리되기 때문인 것으로 여겨집니다. 미란의 크기에 비해 자각 증상이 심합니다. 발작이 없을 때도 기상 시 이물감을 호소하는 경우가 있어 진단적 가치가 있습니다.
- 신경영양각막증으로 인한 PED: 각막 감각 저하로 인해 통증을 자각하지 못하는 경우가 많습니다. 결막 충혈 및 안분비물이 관찰될 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”플루오레세인 염색으로 상피 결손 부위가 선명하게 염색됩니다. 세극등 현미경의 코발트블루 필터를 사용하여 결손의 범위, 형태, 깊이를 평가합니다.
- 단순 미란: 경계가 뚜렷한 상피 결손입니다. 실질 침윤이나 전방 반응은 보통 나타나지 않습니다.
- 재발성 미란: 미란 주변 상피가 어긋나서 떠서 보이는 경우가 있습니다. 이는 주변 상피의 부착 불량을 나타내는 소견입니다. 발작이 없을 때는 미세 낭종이나 상피하 회백색 혼탁이 관찰되거나, 플루오레세인을 튕겨내는 소견이 보일 수 있습니다. 세극등 현미경 검사에서 전혀 이상이 발견되지 않는 경우도 있습니다.
- 지속성 상피 결손(PED): 결손 가장자리에 말린 가장자리(rolled-up edge)가 형성됩니다. 이는 상피 세포의 이동 불량을 반영하는 소견입니다.
Q
재발성 각막 상피 미란과 일반 미란은 어떻게 다른가요?
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”각막상피결손의 원인은 다양합니다.
| 분류 | 대표적 원인 |
|---|---|
| 외상 | 기계적 외상, UV 각막염, 화학적 외상 |
| 안표면 질환 | 안구건조증, 윤부줄기세포 결핍증 |
| 신경 장애 | 신경마비성 각막병증, 당뇨 각막병증 |
| 약물성 | 보존제 독성・5-FU・EGFR 억제제 |
| 구조 이상 | 안검내반・안검폐쇄부전(토안) |
가장 흔한 원인입니다. 종이 가장자리, 손톱, 손가락 등에 의한 각막 찰과상이 많습니다. 재발성 미란의 대부분은 외상이 계기가 되어 발생하지만, 부상 당시의 기억이 없는 경우도 있습니다.
수술 전후 각막 찰과상
섹션 제목: “수술 전후 각막 찰과상”전신 마취 중 약 60%의 환자에서 안검 폐쇄가 불완전해져 각막이 건조와 외상에 노출됩니다2). 노출성 각막병증은 전신 마취 1,000건당 0.9~3.3건의 빈도로 발생합니다2). 속눈썹 연장술을 한 환자의 경우 안검 보호재로 완전한 안검 폐쇄가 어려워 위험이 더욱 증가합니다2).
Cope 등(2024)은 속눈썹 연장술과 관련된 안검염 및 안구건조증을 가진 환자가 제왕절개 수술 중 전신 마취 하에서 각막 찰과상이 발생한 증례를 보고했습니다2). 안검 보호재로 완전한 안검 폐쇄를 얻을 수 없었으며, 수술 후 하측 각막에 0.5 cm × 0.5 cm 크기의 상피 결손이 확인되었습니다.
약물 유발 각막 상피 장애
섹션 제목: “약물 유발 각막 상피 장애”5-FU 등의 세포독성 항암제 점안액은 각막 기저 세포의 분열을 억제하여 각막 미란을 유발합니다1). 휴약 기간(chemo holiday)을 두지 않으면 재발성 각막 미란이 발생할 수 있습니다1).
Tanaka 등(2024)은 결막 유두종에 대한 1% 5-FU 점안액을 휴약 없이 지속적으로 사용한 결과 재발성 각막 상피 미란이 발생한 증례를 보고했습니다1). 미란은 점안 중단 후 치유되었으며 재개 시 재발했습니다.
EGFR 억제제(파니투무맙 등)는 각막 상피의 창상 치유를 지연시킵니다4). 눈물 속 EGF는 EGFR을 통한 각막 상피 항상성 유지에 중심적인 역할을 하며, EGFR 억제제는 이 경로를 차단하여 상피 치유 부전 및 얇아짐을 초래합니다4).
점안액의 방부제(특히 염화벤잘코늄)로 인한 만성 상피 손상도 중요합니다. 약물 독성 각막 상피병증에서는 결막 상피 손상보다 각막 상피 손상이 우세하게 나타납니다. 중증화되면 점상 표층 각막병증이 각막 전체에 퍼져 허리케인 각막 상피병증과 상피 균열선으로 진행됩니다. 또한 지속성 상피 결손이 발생할 수 있습니다. 장기간의 방부제 부하는 윤부 기능 저하 및 유사 안구 유천포창을 유발할 수 있습니다.
신경마비성 각막병증
섹션 제목: “신경마비성 각막병증”각막 감각 저하로 보호 반사가 소실되어 상피 손상이 진행되기 쉽습니다. 수두대상포진바이러스(VZV) 재활성화로 인한 삼차신경 손상이 대표적인 원인입니다.
Gorgani 등(2021)은 삼차신경의 VZV 재활성화로 신경영양성 각막궤양과 홍채모양체염을 보인 후 Ramsay-Hunt 증후군(안면신경마비)이 발생한 증례를 보고했습니다3). VZV가 삼차신경절에서 슬상신경절로 파급되었을 가능성이 시사되며, 안면신경마비의 합병은 신경영양성 각막병증을 더욱 악화시킬 수 있습니다.
당뇨병으로 인한 각막 신경 손상도 유사한 기전으로 상피 결손의 기반이 됩니다.
눈꺼풀 구조 이상
섹션 제목: “눈꺼풀 구조 이상”안검내반에서는 속눈썹이 각막에 닿아 지속적인 기계적 자극이 상피 결손을 유발합니다.
Redd 등(2022)은 선천성 안검내반으로 인해 지속성 상피결손을 보인 신생아 증례를 보고하였다5). 항균제 치료에도 불구하고 상피결손이 호전되지 않았으며, 보툴리누스 독소로 내반을 교정한 후 1주 만에 상피화가 이루어졌다. 원인이 되는 구조적 이상의 교정이 상피 치유에 필수적임을 보여주는 증례이다.
윤부줄기세포결핍증은 화학외상, Stevens-Johnson 증후군, 안구 유천포창 등에서 발생하며, 상피 재생능의 고갈로 인해 지속성 상피결손을 초래한다. 각막 이상증(특히 map-dot-fingerprint 이상증)은 재발성 미란의 기반이 된다.
Q
콘택트렌즈가 각막 상피결손의 원인이 될 수 있나요?
A
네, 콘택트렌즈는 각막 상피결손의 위험 인자입니다. 렌즈 착용 및 제거 시의 기계적 외상, 산소 투과성 불량으로 인한 저산소 상태, 렌즈 오염으로 인한 독성 등이 상피 장애의 원인이 될 수 있습니다. 특히 소프트콘택트렌즈의 장시간 착용은 각막 감각을 저하시켜 장애에 대한 인지가 늦어질 수 있습니다. 적절한 착용 시간과 위생 관리가 중요합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”플루오레세인 염색
섹션 제목: “플루오레세인 염색”가장 중요한 검사입니다. 각막상피결손 부위는 녹색으로 선명하게 염색됩니다. 세극등현미경의 코발트블루 필터를 사용하여 결손의 범위, 형태, 깊이를 평가합니다. 점상표층각막병증(SPK)과의 감별 및 미란 주변의 상피 부착 불량 유무도 확인합니다.
정상 각막상피는 장벽 기능을 가지고 있어 플루오레세인이 투과되지 않습니다. 상피 장벽 기능 장애가 있는 경우 레이트 스테이닝(바세린 각막병증)이 나타날 수 있습니다.
각막지각검사
섹션 제목: “각막지각검사”신경마비성 각막병증 진단에 필수적입니다. Cochet-Bonnet 각막지각계를 사용하여 정량적으로 평가합니다. 각막지각 저하가 확인된 경우 삼차신경 장애의 원인 검색이 필요합니다.
눈물액검사
섹션 제목: “눈물액검사”지속성 상피결손의 기반으로 안구건조증이 흔히 존재합니다. BUT(눈물막파괴시간) 및 Schirmer 검사로 눈물 분비 기능을 평가합니다. 눈물 분비가 매우 저하된 경우 눈물점 플러그 삽입을 고려합니다.
감별진단
섹션 제목: “감별진단”감염성 각막궤양과의 감별이 중요합니다. 실질침윤이나 전방축농을 동반하는 경우 각막궤양으로 대응합니다.
단안성·재발성 각막상피 병변에서는 각막헤르페스(수지상궤양)를 반드시 감별에 포함합니다. 재발성 각막상피미란은 각막헤르페스로 오진되기 쉽습니다.
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”치료의 기본은 원인 제거와 상피 재생 촉진입니다. 병형에 따라 치료 전략이 다릅니다.
단순 각막상피미란
섹션 제목: “단순 각막상피미란”경증(작은 미란)의 경우 인공누액과 경과 관찰만으로 치유됩니다. 중등도 이상에서는 감염 예방과 상피 보호를 목적으로 다음과 같은 처방을 시행합니다.
| 약제 | 용법 |
|---|---|
| 크라비트 점안액 1.5% | 1일 3회 |
| 하이알레인 점안액 0.1% | 1일 5~6회 |
| 타리비드 안연고 0.3% | 취침 전 |
통증이 심한 경우 록소닌 경구 복용을 추가합니다. 치료용 소프트 콘택트렌즈(BCL) 착용이나 안대로 증상을 완화할 수 있습니다.
재발성 각막 상피 미란
섹션 제목: “재발성 각막 상피 미란”급성기는 단순 미란과 동일하게 치료합니다. 중요한 것은 상피 미란이 치유된 시점부터 재발 예방을 시작하는 것입니다. 단계적으로 다음과 같은 치료를 시행합니다.
(1) 취침 전 안연고와 기상 시 인공누액
취침 전 타리비드 안연고를 점입하고, 기상 시 소프트산티아를 점안한다. 점안병을 베개 옆에 두고 기상 직후 점안하도록 지도한다. 미란 발작이 소실된 후 최소 3개월, 가능하면 6개월간 지속한다.
(2) 치료용 소프트 콘택트렌즈 착용
연속 착용이 중요하며, 1주일을 기준으로 렌즈를 교체한다. 일회용 콘택트렌즈를 사용해도 좋다.
(3) 외과적 치료법
보존적 치료가 효과가 없을 경우 고려한다. 시행 직후 통증과 염증 반응이 발생하므로 충분한 설명이 필요하다.
- 전기질 천자술：접착 불량의 각막 상피를 27G 바늘로 천자하여 기질 천층의 창상 치유를 통해 접착을 촉진한다. 천자 부위는 점상 혼탁이 되므로 동공 영역은 가능한 한 피한다.
- PTK（치료적 레이저 각막 절제술）：엑시머 레이저로 이상 기저막을 제거하고 정상 접착 구조의 재구축을 촉진한다.
지속성 각막 상피 결손（PED）
섹션 제목: “지속성 각막 상피 결손（PED）”기저 질환（안구건조증・신경마비각막병증・안검폐쇄부전 등）의 치료가 가장 중요하다. 원인이 되는 구조 이상을 교정하지 않으면 상피 치유가 얻어지지 않을 수 있다5).
보존적 치료
외과적 치료
양막 이식：항염증 및 창상 치유 촉진 효과
윤부 이식：윤부줄기세포 결핍증에 대해
배양 상피 시트 이식：재생 의학의 응용
결막 피복술：난치성 궤양 및 천공 예
신경마비각막증으로 인한 지속성 상피 결손에서는 상피 보호에 더하여 적극적으로 창상 치유를 촉진하는 치료가 필요합니다. Tarivid 안연고(0.3%)에 의한 상피 보호를 기본으로 Hyalein 점안액(0.1%) 및 Mucosta 점안액 UD(2%)를 병용합니다. 약물 요법에 반응하지 않는 경우 양막 이식이나 검판 봉합을 시행합니다.
Q
각막 상피 결손은 얼마나 걸려야 낫습니까?
A
단순성 작은 각막 미란은 보통 1~3일 내에 치유됩니다. 큰 상피 결손도 기저에 이상이 없다면 1주 이내에 상피화가 이루어지는 경우가 많습니다. 그러나 각막 지각 저하, 안구건조증, 윤부 줄기세포 장애 등의 기저 질환이 있는 경우 수주에서 수개월 이상 지연될 수 있습니다. 2주 이상 상피화가 이루어지지 않으면 지속성 상피 결손으로 정밀 검사가 필요합니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”각막 상피의 창상 치유 과정
섹션 제목: “각막 상피의 창상 치유 과정”각막 상피 결손의 복구는 다음 3단계로 진행됩니다.
제1단계(신장 및 이동기): 상피 결손이 발생하면 결손부 표층에 피브로넥틴이 나타납니다. 이 피브로넥틴 위를 결손부 주변의 상피 세포가 신장 및 이동합니다.
제2단계(증식기): 결손부가 덮이면 상피 기저 세포의 분열 증식이 시작됩니다. 증식된 세포가 점차 결손부에 공급되어 상피가 두께를 회복합니다.
제3단계(분화기): 세포 분화 시기를 거쳐 재생 상피가 정상화됩니다.
윤부 줄기세포의 역할
섹션 제목: “윤부 줄기세포의 역할”각막 상피의 줄기세포는 윤부에 위치합니다. 전체 각막 상피가 결손되어도 윤부 상피가 건재하면 윤부 상피가 결손부를 복구합니다. 윤부는 결막 상피가 각막으로 침입하는 것을 막는 장벽으로도 기능합니다.
각막상피와 윤부상피가 완전히 결손된 경우 결막상피가 각막을 덮게 된다. Bowman 막이 손상되지 않았다면 결막상피의 각막상피화가 일어날 수 있다. Bowman 막 손상이나 혈관 침범이 동반되면 결막상피가 표현형을 유지한 채 각막 위에 존재하게 되어, 안구표면재건술이 필요하다.
Thoft의 X + Y = Z 가설과 약제성 장애
섹션 제목: “Thoft의 X + Y = Z 가설과 약제성 장애”각막상피의 항상성은 기저세포 분열(X)과 윤부줄기세포 이동(Y)의 합이 표층 탈락(Z)과 균형을 이룸으로써 유지된다1).
5-FU와 같은 세포독성 항암제는 기저세포 분열(X)을 억제한다. 휴약기 없이 투여를 지속하면 X + Y < Z의 불균형이 지속되어 각막미란을 초래한다1). 휴약기를 두면 정상 세포의 회복이 가능하다1).
EGFR 억제제는 다른 기전으로 상피 장애를 유발한다. 눈물 속 EGF는 EGFR을 매개로 한 각막상피 항상성 유지에 중심적 역할을 한다. EGFR 억제제는 이 경로를 차단하여 상피의 치유 부전 및 얇아짐을 초래한다4).
재발성 미란의 병태
섹션 제목: “재발성 미란의 병태”재발성 미란의 본질은 각막상피 기저세포와 기저막 사이의 부착 불량이다. 정상적으로 상피 기저세포는 반교소체(헤미데스모좀)와 고정섬유(앵커링 피브릴)를 통해 기저막 및 Bowman 막에 강력하게 부착되어 있다. 외상이나 각막이상증으로 부착 기전이 파괴되면 상피가 쉽게 박리되고 재발한다.
7. 최신 연구와 향후 전망（연구 단계의 보고）
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망（연구 단계의 보고）”Cenegermin（세네게르민）
섹션 제목: “Cenegermin（세네게르민）”재조합 인간 신경 성장 인자(NGF) 점안액이다. 신경영양성 각막 질환에 효과가 입증되었다. 20 µg/mL를 1일 6회, 8주간 점안하는 프로토콜에서 위약과 비교하여 높은 각막 치유율이 보고되었다.
인슐린 점안
섹션 제목: “인슐린 점안”당뇨병성 각막병증에 대한 새로운 치료법으로 주목받고 있다. 각막 상피 세포의 증식 및 이동을 촉진하는 작용이 보고되었으며, 임상 적용을 위한 연구가 진행되고 있다.
기타 연구 단계 치료
섹션 제목: “기타 연구 단계 치료”물질 P와 IGF-1 병용 요법, 피브로넥틴 점안, 티모신 β4 등도 선택적 증례에서 효과가 보고되었으나, 모두 연구 단계에 있다.
배양 각막 상피 시트 이식은 윤부 줄기 세포 결핍증에 대한 재생 의학적 접근법으로 실용화가 진행되고 있다. 자가 구강 점막 상피에서 유래한 배양 시트도 임상에 적용되고 있다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”
- Tanaka H, Tabuchi H. Recurrent Corneal Erosion Induced by 1% 5-Fluorouracil Solution. Cureus. 2024;16(11):e73238.
- Cope E, Radnor J, Beasley E. Perioperative Exposure Keratopathy and Corneal Abrasion in an Individual With Eyelash Extensions. Cureus. 2024;16(10):e72061.
- Gorgani FM, Beyer TL. Neurotrophic corneal ulcer and iridocyclitis directly preceding Ramsay-Hunt Syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101220.
- Dietze J, Mauger T. Combined Rothia dentocariosa and Streptococcus viridans Corneal Ulcer in an Immunocompromised Patient. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:9014667.
- Redd TK, Kersten RC, Ashraf D, Hennein L, Seitzman GD. Neonatal corneal ulcer secondary to congenital entropion. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101371.