Thygeson 점상 표층 각막염

한눈에 보는 포인트

1. Thygeson 점상 표층 각막염이란?

Thygeson 점상 표층 각막염(TSPK)은 1950년 Phillips Thygeson이 보고한 특이한 표층 각막염입니다. 결막이나 각막 실질에 염증을 동반하지 않고, 각막 상피에서 실질의 매우 얕은 층에 국한된 재발성, 다발성 점상 병변을 나타냅니다.

역학

성별 차이는 없으며 모든 연령층에서 나타나지만, 일부 연구에서는 여성 우위가 보고되었습니다. 발병 연령 중앙값은 29세이며, 2.5세에서 70세까지 다양한 연령층에서 보고되었습니다. 유병률과 분포는 과소평가되었을 가능성이 있습니다.

임상 경과

악화와 관해를 반복하는 경과가 특징적이다. 한 번의 에피소드는 1~2개월 지속되며, 관해까지 6주가 소요된다. 4년이 지나면 대부분의 증례에서 재발하지 않는다는 보고가 있는 반면, 20년 이상 지속되는 증례도 있으며 최장 41년의 기록이 있다. 최종적으로는 임상적 후유증을 남기지 않고 소실되는 경향이 있다.

Q TSPK와 아데노바이러스 각막염 후의 다발성 상피하 침윤은 어떻게 다른가?

둘 다 각막 상피에서 상피하에 다발성의 점상~반상 혼탁을 나타내지만 임상적으로 다르다. 아데노바이러스 각막염 후의 다발성 상피하 침윤은 선행하는 바이러스성 결막염의 병력이 있으며 결막 염증을 동반하는 경우가 많다. 반면 TSPK는 선행하는 바이러스 감염의 병력이 없고 결막은 안정적이다. 또한 TSPK의 각 병소는 더 작은 점상 병소의 집합체인 반면, 상피하 침윤은 비교적 균일한 혼탁을 나타낸다. 하나하나의 병소가 크고 반상인 경우 동전모양 각막염(dimmer nummular keratitis)을 고려한다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.

좌안의 여러 산재된 상피 병변을 보여주는 세극등 현미경 사진이다. 본문 「2. 주요 증상과 임상 소견」 항목에서 다루는 각막 침윤에 해당한다.

자각 증상

이물감: 가장 흔한 증상이며, 48.8%에서 나타난다.
눈부심: 41.9%에서 나타나며, 악화기에 두드러진다.
시야 흐림: 36.0%에서 나타난다.
눈물 흘림: 15.1%에서 나타난다.
안통: 드물게 발생한다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

점상 상피내 혼탁: 각막 중앙부의 상피 내에 회백색의 둥근~별모양의 작은 융기된 혼탁이 산재한다. 각 병소는 과립상 병변의 집합체이다. 보통 각안에 약 20개, 최대 50개가 관찰된다. 주변 각막은 침범되지 않는다.
플루오레세인 염색: 혼탁의 중심부가 플루오레세인으로 점상 염색된다. 플루오레세인이 ‘튀는’ 듯한 양상을 보이기도 한다.
결막의 정온성: 결막 충혈이나 염증 반응이 동반되지 않음. 소수의 증례에서 경미한 충혈이나 필라멘트 형성이 나타날 수 있음.
각막 감각: 정상 또는 약간 저하됨.
가수지상 병변: 드물게 수지상 패턴을 보일 수 있으며, 초기 헤르페스 각막염과의 감별이 필요함¹⁾.

3. 원인 및 위험 요인

원인

병인은 알려져 있지 않지만, 바이러스성 및 면역학적 기전이라는 두 가지 가설이 있습니다.

바이러스설: 1974년 Lemp 등이 TSPK 환자의 각막 표면에서 수두대상포진바이러스(VZV)를 분리한 1예가 보고되었습니다. 그러나 PCR 검사를 이용한 연구에서는 VZV가 검출되지 않아 바이러스 병인설은 부정적입니다.

면역학적 기전으로 HLA-DR3와의 유의한 연관성이 보고되었습니다¹⁾. HLA-DR3는 여러 자가면역 질환(글루텐 장병증, 애디슨병, 쇼그렌 증후군, 전신성 홍반성 루푸스)과도 관련된 클래스 II MHC 분자입니다. 사이클로스포린 A나 타크로리무스 같은 면역억제제가 효과적이라는 점에서 T세포 매개 면역 기전이 시사됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

세극등 현미경 검사

각막 소견: 약간 융기된 회백색의 원형 점상 혼탁이 각막 중심부에 산재합니다. 각 병변은 과립상 변화의 집합체이며 각막 표면에서 약간 융기되어 있습니다.

플루오레세인 염색: 혼탁의 중심부가 점상으로 염색됩니다. 급성기 병변은 플루오레세인으로 약간 염색되지만, 생체 염색(로즈벵갈, 리사민 그린)에서는 염색될 수도 있고 되지 않을 수도 있습니다.

결막 소견: 결막은 안정적이며 충혈이나 염증 반응이 없는 것이 특징적입니다.

공초점 현미경 검사

별모양 고반사 침착물: 표층 및 기저 상피 세포층에 별모양(스타버스트 모양)의 고반사 침착물 집합체가 관찰됩니다.

랑게르한스 세포 침윤: 기저 상피층으로의 랑게르한스 세포 침윤이 관찰되며, 면역학적 기전의 관여를 시사합니다.

전부 실질 혼탁: 질환의 지속 기간이 긴 눈일수록 변화가 심합니다.

감별 진단

감별 질환	TSPK와의 감별점
상피형 단순포진 각막염	단안성, 각막 감각 저하, 수지상 궤양
아데노바이러스 각막염	선행 결막염, 결막 충혈 있음
포도상구균성 상피각막염	안검염 동반, 주변부에 많음

그 외 건성각결막염, 신경마비각막염, 재발성 각막미란, 춘계카타르, 약물독성각막증과의 감별이 필요하다. 각막 중앙부의 점상표층각막증이 확인된 경우 TSPK와 신경마비각막증을 감별 진단에 포함한다.

5. 표준 치료법

약물 치료

스테로이드 점안액: TSPK의 주요 치료법이다. 0.1% 플루오로메톨론 점안액 하루 4회로 병변이 신속히 소실된다. 재발이 많으므로 증상 소실 후에도 수개월에 걸쳐 스테로이드 점안액을 점감한다. 가능한 최소 용량·최저 농도로 유지한다.

사이클로스포린 점안액: 스테로이드의 대안으로 효과적이다. Tagmouti 등은 2% 사이클로스포린 A 점안액 하루 3회를 6개월간 점감 투여하여 완전 관해를 달성했다. 3년간 추적 관찰에서 재발이 없었다¹⁾.

타크로리무스: 점안액 및 연고로 사용되며 일정한 효과가 보고되었다.

기타 치료

인공눈물: 임상 증상의 부분적 완화에 사용된다. 자각 증상이 가벼우면 경과 관찰만으로 충분하다.

치료용 소프트 콘택트렌즈: 중증 예에 사용한다. 융기된 각막 병변을 덮어 눈 깜빡임 시 안검결막과의 마찰을 줄인다. 미생물 각막염의 위험에 주의해야 한다.

무효한 치료: 항균제는 무효하다. 이독스유리딘은 전부 실질의 고스트 혼탁이나 반흔을 유발하므로 금기이다. PTK는 부분적 개선에 그치고 재발률이 높아 권장되지 않는다.

Q TSPK에 대한 스테로이드 장기 사용 시 주의사항은 무엇인가?

TSPK는 악화를 반복하기 때문에 스테로이드 점안액을 장기간 사용하는 경우가 있습니다. 이때 안압 상승(스테로이드 녹내장)과 백내장 형성에 주의해야 합니다. 치료 목표는 증상을 조절하는 최소 용량, 최저 농도로 투여하는 것입니다. 0.1% 플루오로메톨론으로 시작하여 증상 소실 후 수개월에 걸쳐 점감합니다. 스테로이드 부작용이 우려되거나 내약성이 낮은 경우에는 사이클로스포린 점안액이나 타크로리무스로의 전환을 고려합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

상피 내 면역 반응

TSPK의 점상 혼탁은 림프구를 주체로 하는 단핵구의 상피 내 침윤으로 형성됩니다. 상피 내 항원(아마도 바이러스 항원)에 대한 과민 반응으로 생각되며, 저농도 스테로이드 점안액에 잘 반응합니다.

조직학적 소견

각막 상피 수준에서 세포 내 및 세포 간 부종이 관찰됩니다. 상피하 신경총, 보우만막, 전부 실질에도 변화가 미칩니다. 이러한 변화는 TSPK 지속 기간이 긴 눈일수록 심해집니다.

공초점 현미경 소견

Kobayashi 등은 공초점 현미경을 사용하여 TSPK 환자에서 일관되게 관찰되는 세 가지 소견을 보고했습니다. 첫째, 표층 및 기저 상피 세포층에서 성상(별모양)의 고반사성 침착물 집합입니다. 둘째, 기저 상피층으로의 랑게르한스 세포 침입으로, 항원 제시 세포의 관여를 시사합니다. 셋째, 전부 실질의 혼탁입니다. 이러한 변화는 상피 내 병변 바로 아래뿐만 아니라 병변이 없는 영역에서도 관찰될 수 있으며, 질환의 광범위한 면역학적 영향을 보여줍니다.

장기 경과에서의 변화

말기에는 상피하 섬유화나 전부 실질 반흔이 관찰될 수 있습니다. 그러나 일반적으로 병변 소실 후 반흔 형성은 보이지 않으며, 각막 상피 내에 국한된 병변이므로 시력 예후는 양호합니다.

Q TSPK는 각막에 반흔을 남깁니까?

일반적으로 TSPK의 각 병변은 4~6주 경과로 흔적 없이 소실됩니다. 각막 상피 내에 병변이 국한되어 있기 때문에 병변 소실 후 반흔 형성은 보이지 않습니다. 다만 장기 지속 예에서는 엷은 상피하 혼탁이나 전부 실질의 반흔이 생길 수 있습니다. 공초점 현미경에서는 이환 기간이 긴 눈일수록 전부 실질의 변화가 뚜렷하다고 보고되었습니다. 전체적으로 시력 예후는 양호합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

Tagmouti 등은 4년간의 셀리악병 병력을 가진 20세 여성에서 TSPK가 발생한 증례를 보고했습니다¹⁾. 셀리악병은 HLA-DQ2 및 HLA-DQ8과 강하게 연관되며, 90% 이상의 환자가 HLA-DR3 대립유전자를 보유합니다. TSPK에서도 HLA-DR3와의 연관성이 보고되어, 두 질환의 면역유전학적 연관성이 시사됩니다¹⁾.

Tagmouti 등은 “TSPK 증례에서는 공통된 유전적 소인을 고려하여 셀리악병 선별 검사를 고려해야 한다”고 말합니다¹⁾.

본 증례에서는 사이클로스포린 A 2% 점안액을 하루 3회, 6개월 동안 점감 투여하여 완전 관해를 달성하였고, 3년 추적 관찰 동안 재발이 없었습니다¹⁾. 면역 조절 요법으로서 사이클로스포린의 유효성이 재확인되었으며, TSPK와 자가면역 질환의 연관성을 탐구하는 향후 연구의 중요성이 제시되었습니다¹⁾.

8. 참고 문헌

Tagmouti A, Lazaar H, Benchekroun M, et al. Association Between Thygeson Superficial Punctate Keratitis and Celiac Disease. Cureus. 2025;17(3):e80252.

Moshirfar M, Peterson T, Ungricht E, McCabe S, Ronquillo YC, Brooks B, et al. Thygeson Superficial Punctate Keratitis: A Clinical and Immunologic Review. Eye Contact Lens. 2022;48(6):232-238. PMID: 35301272.
Shoughy SS, Tabbara KF. Topical Tacrolimus in Thygeson Superficial Punctate Keratitis. Cornea. 2020;39(6):742-744. PMID: 31842035.