Keratitis punctata superfisialis Thygeson (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) adalah keratitis superfisialis khas yang dilaporkan oleh Phillips Thygeson pada tahun 1950. Tidak disertai peradangan konjungtiva atau stroma kornea, dan menunjukkan lesi punctata rekuren multipel yang terbatas pada epitel kornea dan lapisan paling superfisial stroma.
Tidak ada perbedaan jenis kelamin dan terjadi pada semua kelompok usia, namun beberapa penelitian melaporkan dominasi wanita. Usia onset median adalah 29 tahun, dengan rentang usia 2,5 hingga 70 tahun. Prevalensi dan distribusi mungkin diremehkan.
Perjalanan penyakit ditandai dengan eksaserbasi dan remisi yang berulang. Satu episode berlangsung 1-2 bulan, dan diperlukan 6 minggu untuk remisi. Ada laporan bahwa sebagian besar kasus tidak kambuh lagi setelah 4 tahun, namun beberapa kasus berlangsung lebih dari 20 tahun, dengan catatan terlama 41 tahun. Pada akhirnya, cenderung menghilang tanpa meninggalkan sekuele klinis.
QBagaimana TSPK berbeda dari infiltrat subepitel multipel pasca keratitis adenovirus?
A
Keduanya menunjukkan kekeruhan titik hingga bercak multipel di epitel hingga subepitel kornea, tetapi berbeda secara klinis. Infiltrat subepitel multipel pasca keratitis adenovirus memiliki riwayat konjungtivitis virus sebelumnya, dan sering disertai peradangan konjungtiva. Sebaliknya, pada TSPK tidak ada riwayat infeksi virus sebelumnya, dan konjungtiva tenang. Selain itu, setiap lesi pada TSPK merupakan kumpulan lesi titik yang lebih kecil, sedangkan infiltrat subepitel menunjukkan kekeruhan yang relatif homogen. Jika setiap lesi besar dan berbentuk bercak, pertimbangkan keratitis nummular (dimmer nummular keratitis).
Gambar slit-lamp keratitis punctata superfisial Thygeson
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Foto slit-lamp mata kiri menunjukkan beberapa lesi epitel yang tersebar. Ini sesuai dengan infiltrat kornea yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.
Kekeruhan intraepitel punctata: Kekeruhan kecil menonjol berwarna abu-abu keputihan, bulat hingga stelata, tersebar di dalam epitel kornea sentral. Setiap lesi merupakan kumpulan lesi granular. Biasanya ada sekitar 20 lesi per mata, maksimal 50 lesi. Kornea perifer tidak terpengaruh.
Pewarnaan fluorescein: Bagian tengah kekeruhan ternoda punctata dengan fluorescein. Mungkin juga menunjukkan pola “menolak” fluorescein.
Ketenangan konjungtiva: Tidak disertai hiperemia konjungtiva atau reaksi inflamasi. Pada beberapa kasus, dapat ditemukan hiperemia ringan atau pembentukan filamen.
Sensitivitas kornea: Normal atau sedikit menurun.
Lesi pseudodendritik: Jarang menunjukkan pola dendritik, sehingga perlu dibedakan dari keratitis herpes dini1).
Etiologi tidak diketahui, tetapi terdapat dua hipotesis: virus dan imunologis.
Hipotesis virus: pada tahun 1974, Lemp dkk. melaporkan satu kasus isolasi virus varicella zoster (VZV) dari permukaan kornea pasien TSPK. Namun, penelitian menggunakan PCR tidak mendeteksi VZV, sehingga hipotesis virus tidak didukung.
Sebagai mekanisme imunologis, telah dilaporkan hubungan signifikan dengan HLA-DR31). HLA-DR3 adalah molekul MHC kelas II yang juga terkait dengan beberapa penyakit autoimun (penyakit celiac, penyakit Addison, sindrom Sjögren, lupus eritematosus sistemik). Efektivitas obat imunosupresif seperti siklosporin A dan takrolimus menunjukkan mekanisme imun yang dimediasi sel T.
Penyakit celiac adalah penyakit autoimun yang sangat terkait dengan HLA-DQ2 dan HLA-DQ8, dan lebih dari 90% pasien memiliki alel HLA-DR3. Tagmouti dkk. melaporkan kasus seorang wanita berusia 20 tahun dengan riwayat penyakit celiac selama 4 tahun yang mengembangkan TSPK, menunjukkan bahwa berbagi HLA-DR3 menunjukkan hubungan imunogenetik antara TSPK dan penyakit celiac1).
QBagaimana HLA-DR3 terkait dengan TSPK?
A
HLA-DR3 adalah molekul kompleks histokompatibilitas utama (MHC) kelas II yang terlibat dalam regulasi respons imun. Darrell dkk. melaporkan bahwa frekuensi HLA-DR3 secara signifikan lebih tinggi pada pasien TSPK. HLA-DR3 juga terkait dengan beberapa penyakit autoimun seperti penyakit celiac, penyakit Addison, dan sindrom Sjögren. Pada TSPK, diduga terjadi reaksi hipersensitivitas yang dimediasi sel T terhadap antigen (mungkin virus) di dalam epitel, dan HLA-DR3 dianggap meningkatkan kerentanan terhadap respons imun ini1).
Temuan Kornea: Terlihat kekeruhan titik-titik abu-abu keputihan yang sedikit menonjol dan hampir bundar tersebar di bagian tengah kornea. Setiap lesi merupakan kumpulan perubahan granular, sedikit menonjol dari permukaan kornea.
Pewarnaan Fluoresein: Bagian tengah kekeruhan terwarnai secara titik-titik. Lesi akut sedikit terwarnai dengan fluoresein, tetapi dengan pewarnaan vital (rose bengal, lisamin hijau) kadang terwarnai dan kadang tidak.
Temuan Konjungtiva: Konjungtiva tenang, tidak ada hiperemia atau reaksi inflamasi, yang merupakan ciri khas.
Pemeriksaan Mikroskop Konfokal
Endapan Hiperreflektif Berbentuk Bintang: Terdapat kumpulan endapan hiperreflektif berbentuk bintang (starburst-like) di lapisan sel epitel superfisial dan basal.
Invasi Sel Langerhans: Terlihat invasi sel Langerhans ke lapisan epitel basal, menunjukkan keterlibatan mekanisme imunologis.
Kekeruhan Stroma Anterior: Perubahan lebih berat pada mata dengan durasi penyakit yang lebih lama.
Selain itu, perlu dibedakan dengan keratokonjungtivitis sicca, keratitis neuroparalitik, erosi kornea rekuren, konjungtivitis vernal, dan keratopati toksik akibat obat. Jika ditemukan keratitis punctata superfisial di bagian sentral kornea, perlu dibedakan antara TSPK dan keratopati neuroparalitik.
Tetes steroid: Merupakan terapi utama TSPK. Tetes fluorometolon 0,1% 4 kali sehari menyebabkan lesi cepat menghilang. Karena sering kambuh, tetes steroid diturunkan secara bertahap selama beberapa bulan setelah gejala mereda. Pertahankan dosis dan konsentrasi serendah mungkin.
Tetes siklosporin: Efektif sebagai alternatif steroid. Tagmouti dkk. melaporkan remisi lengkap dengan tetes siklosporin A 2% 3 kali sehari selama 6 bulan penurunan bertahap. Tidak ada kekambuhan selama 3 tahun masa tindak lanjut1).
Takrolimus: Digunakan sebagai tetes dan salep, dilaporkan memiliki efek tertentu.
Terapi Lain
Air mata buatan: Digunakan untuk meredakan sebagian gejala klinis. Jika gejala subjektif ringan, observasi saja sudah cukup.
Lensa kontak lunak terapeutik: Digunakan pada kasus berat. Menutupi lesi kornea yang menonjol dan mengurangi gesekan dengan konjungtiva palpebra saat berkedip. Perlu perhatian terhadap risiko keratitis mikroba.
Terapi tidak efektif: Antibiotik tidak efektif. Idoksuridin dikontraindikasikan karena menyebabkan kekeruhan hantu atau jaringan parut di stroma anterior. PTK tidak direkomendasikan karena hanya memberikan perbaikan parsial dan angka kekambuhan tinggi.
QApa perhatian penggunaan steroid jangka panjang pada TSPK?
A
Pada TSPK, karena sering kambuh, tetes steroid dapat digunakan dalam jangka panjang. Saat itu, perlu diperhatikan peningkatan tekanan intraokular (glaukoma steroid) dan pembentukan katarak. Tujuan pengobatan adalah pemberian dosis dan konsentrasi minimal untuk mengendalikan gejala. Dimulai dengan fluorometolon 0,1%, kemudian diturunkan secara bertahap selama beberapa bulan setelah gejala mereda. Jika ada kekhawatiran efek samping steroid atau tolerabilitas rendah, pertimbangkan untuk beralih ke tetes siklosporin atau takrolimus.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail
Kekeruhan punctata pada TSPK terbentuk akibat infiltrasi sel mononuklear, terutama limfosit, ke dalam epitel. Dianggap sebagai reaksi hipersensitivitas terhadap antigen intraepitel (mungkin antigen virus), dan merespons dengan baik terhadap tetes steroid konsentrasi rendah.
Ditemukan edema intraseluler dan interseluler pada tingkat epitel kornea. Perubahan juga meluas ke pleksus saraf subepitel, membran Bowman, dan stroma anterior. Perubahan ini lebih parah pada mata dengan durasi TSPK yang lebih lama.
Kobayashi dkk. melaporkan tiga temuan yang konsisten pada pasien TSPK menggunakan mikroskop konfokal. Pertama, agregat deposit reflektif tinggi berbentuk bintang di lapisan sel epitel superfisial dan basal. Kedua, invasi sel Langerhans ke lapisan sel basal, menunjukkan keterlibatan sel penyaji antigen. Ketiga, kekeruhan stroma anterior. Perubahan ini dapat ditemukan tidak hanya tepat di bawah lesi intraepitel tetapi juga di area tanpa lesi, menunjukkan dampak imunologis yang luas dari penyakit ini.
Pada tahap akhir, dapat ditemukan fibrosis subepitel atau jaringan parut stroma anterior. Namun, secara umum, tidak terjadi jaringan parut setelah lesi mereda, dan karena lesi terbatas pada epitel kornea, prognosis visual baik.
QApakah TSPK meninggalkan jaringan parut pada kornea?
A
Biasanya, setiap lesi TSPK mereda tanpa meninggalkan bekas dalam 4-6 minggu. Karena lesi terbatas pada epitel kornea, tidak terjadi jaringan parut setelah lesi mereda. Namun, pada kasus yang berlangsung lama, dapat terjadi kekeruhan subepitel ringan atau jaringan parut stroma anterior. Mikroskop konfokal menunjukkan bahwa perubahan stroma anterior lebih menonjol pada mata dengan durasi penyakit yang lebih lama. Secara keseluruhan, prognosis visual baik.
Tagmouti dkk. melaporkan kasus seorang wanita berusia 20 tahun dengan riwayat penyakit celiac selama 4 tahun yang mengembangkan TSPK 1). Penyakit celiac sangat terkait dengan HLA-DQ2 dan HLA-DQ8, dan lebih dari 90% pasien memiliki alel HLA-DR3. TSPK juga dilaporkan terkait dengan HLA-DR3, menunjukkan hubungan imunogenetik antara kedua penyakit 1).
Tagmouti dkk. menyatakan bahwa “pada kasus TSPK, skrining penyakit celiac harus dipertimbangkan karena kecenderungan genetik bersama” 1).
Pada kasus ini, remisi lengkap tercapai dengan pemberian siklosporin A 2% tetes mata 3 kali sehari selama 6 bulan dengan penurunan dosis bertahap, dan tidak ada kekambuhan selama 3 tahun masa tindak lanjut1). Efektivitas siklosporin sebagai terapi imunomodulasi kembali dikonfirmasi, dan pentingnya penelitian masa depan untuk mengeksplorasi hubungan antara TSPK dan penyakit autoimun ditunjukkan1).
