Точечный поверхностный кератит Тигесона (TSPK) — это специфический поверхностный кератит, описанный Филлипсом Тигесоном в 1950 году. Он проявляется рецидивирующими множественными точечными поражениями, ограниченными эпителием роговицы и самой поверхностной частью стромы, без воспаления конъюнктивы или стромы роговицы.
Гендерных различий нет, заболевание встречается во всех возрастных группах, хотя некоторые исследования сообщают о преобладании у женщин. Средний возраст начала — 29 лет, с диапазоном от 2,5 до 70 лет. Распространенность и распределение могут быть недооценены.
Течение характеризуется повторяющимися обострениями и ремиссиями. Один эпизод длится 1–2 месяца, ремиссия наступает через 6 недель. Согласно некоторым сообщениям, через 4 года у большинства пациентов рецидивы прекращаются, но некоторые случаи длятся более 20 лет, с рекордом в 41 год. В конечном итоге заболевание имеет тенденцию исчезать без клинических последствий.
QЧем отличается TSPK от множественных субэпителиальных инфильтратов после аденовирусного кератита?
A
Оба состояния проявляются множественными точечными или пятнистыми помутнениями в эпителии и субэпителиально, но клинически различаются. Множественные субэпителиальные инфильтраты после аденовирусного кератита имеют предшествующий вирусный конъюнктивит в анамнезе и часто сопровождаются воспалением конъюнктивы. Напротив, при TSPK нет предшествующей вирусной инфекции, и конъюнктива спокойна. Кроме того, каждый очаг TSPK представляет собой скопление мелких точечных поражений, тогда как субэпителиальные инфильтраты являются относительно однородными помутнениями. Если каждый очаг крупный и пятнистый, следует рассмотреть нуммулярный кератит (dimmer nummular keratitis).
Изображение точечного поверхностного кератита Тигесона при щелевой лампе
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Фотография при щелевой лампе левого глаза, показывающая множественные рассеянные эпителиальные поражения. Это соответствует инфильтратам роговицы, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Точечные интраэпителиальные помутнения : серовато-белые, округлые или звездчатые мелкие приподнятые помутнения, рассеянные в эпителии центральной части роговицы. Каждый очаг представляет собой скопление гранулярных поражений. Обычно около 20 на глаз, максимум 50. Периферическая роговица не поражается.
Окрашивание флуоресцеином : центр помутнения точечно окрашивается флуоресцеином. Иногда может наблюдаться картина «отталкивания» флуоресцеина.
Спокойствие конъюнктивы: отсутствие гиперемии конъюнктивы или воспалительной реакции. В редких случаях может наблюдаться легкая гиперемия или образование нитей.
Чувствительность роговицы: нормальная или слегка сниженная.
Псевдодендритные поражения: редко может наблюдаться дендритный рисунок, требующий дифференциальной диагностики с ранним герпетическим кератитом1).
Этиология неизвестна, но существуют две гипотезы: вирусная и иммунологическая.
Вирусная гипотеза основана на одном случае, описанном в 1974 году Lemp и соавт., когда вирус ветряной оспы (VZV) был выделен с поверхности роговицы пациента с TSPK. Однако исследования с использованием ПЦР не выявили VZV, что опровергает вирусную этиологию.
В качестве иммунологического механизма сообщалось о значимой ассоциации с HLA-DR31). HLA-DR3 является молекулой MHC класса II, также связанной с несколькими аутоиммунными заболеваниями (глютеновая энтеропатия, болезнь Аддисона, синдром Шегрена, системная красная волчанка). Эффективность иммуносупрессоров, таких как циклоспорин А и такролимус, предполагает T-клеточно-опосредованный иммунный механизм.
Целиакия является аутоиммунным заболеванием, сильно ассоциированным с HLA-DQ2 и HLA-DQ8, и более 90% пациентов имеют аллель HLA-DR3. Tagmouti и соавт. описали случай TSPK у 20-летней женщины с 4-летним анамнезом целиакии, предположив, что общий HLA-DR3 указывает на иммуногенетическую связь между TSPK и целиакией1).
QКак HLA-DR3 связан с TSPK?
A
HLA-DR3 является молекулой главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II, участвующей в регуляции иммунного ответа. Darrell и соавт. сообщили о значительно более высокой распространенности HLA-DR3 у пациентов с TSPK. HLA-DR3 также ассоциирован с несколькими аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия, болезнь Аддисона и синдром Шегрена. При TSPK предполагается T-клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности к внутриэпителиальному антигену (вероятно, вирусному), и HLA-DR3, как полагают, повышает восприимчивость к этому иммунному ответу1).
Роговичные признаки : Слегка приподнятые, серовато-белые, округлые точечные помутнения рассеяны в центральной части роговицы. Каждое поражение представляет собой скопление гранулярных изменений, слегка приподнятое над поверхностью роговицы.
Окрашивание флуоресцеином : Центр помутнения окрашивается точечно. Острые поражения слабо окрашиваются флуоресцеином, но могут окрашиваться или не окрашиваться витальными красителями (бенгальский розовый, лиссаминовый зеленый).
Конъюнктивальные признаки : Конъюнктива спокойна, характерно отсутствие гиперемии или воспалительной реакции.
Конфокальная микроскопия
Звездчатые гиперрефлективные отложения : В поверхностных и базальных слоях эпителиальных клеток наблюдаются скопления звездчатых (starburst-like) гиперрефлективных отложений.
Инвазия клеток Лангерганса : Наблюдается инвазия клеток Лангерганса в базальный эпителиальный слой, что указывает на участие иммунологических механизмов.
Помутнение передней стромы : Изменения более выражены в глазах с большей продолжительностью заболевания.
Сочетается с блефаритом, чаще в периферических отделах
Кроме того, необходимо дифференцировать с сухим кератоконъюнктивитом, нейропаралитическим кератитом, рецидивирующей эрозией роговицы, весенним катаром и токсической лекарственной кератопатией. При выявлении центральной поверхностной точечной кератопатии следует рассматривать TSPK и нейропаралитическую кератопатию.
Стероидные глазные капли: Основное лечение TSPK. 0,1% фторметолон 4 раза в день приводит к быстрому исчезновению поражений. Из-за частых рецидивов после исчезновения симптомов стероидные капли следует постепенно отменять в течение нескольких месяцев. Поддерживать минимально возможную дозу и концентрацию.
Циклоспориновые глазные капли: Эффективны в качестве альтернативы стероидам. Tagmouti и др. достигли полной ремиссии при применении 2% циклоспорина А 3 раза в день с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев. В течение 3-летнего наблюдения рецидивов не наблюдалось1).
Такролимус: Используется в виде глазных капель и мази, сообщается об определенной эффективности.
Другие методы лечения
Искусственные слезы: Используются для частичного облегчения клинических симптомов. При легких субъективных симптомах может быть достаточно только наблюдения.
Лечебные мягкие контактные линзы: Используются в тяжелых случаях. Покрывают приподнятые поражения роговицы и уменьшают трение с конъюнктивой века при моргании. Следует учитывать риск микробного кератита.
Неэффективные методы лечения: Антибиотики неэффективны. Идоксуридин противопоказан, так как вызывает помутнения и рубцы в передней строме. PTK дает лишь частичное улучшение и имеет высокую частоту рецидивов, поэтому не рекомендуется.
QКаковы меры предосторожности при длительном применении стероидов при TSPK?
A
При ТСПК из-за повторяющихся обострений может потребоваться длительное применение стероидных глазных капель. При этом необходимо следить за повышением внутриглазного давления (стероидная глаукома) и образованием катаракты. Цель лечения — использование минимальной дозы и концентрации, контролирующей симптомы. Начинают с 0,1% фторометолона, после исчезновения симптомов дозу постепенно снижают в течение нескольких месяцев. При опасениях по поводу побочных эффектов стероидов или плохой переносимости рассматривают переход на циклоспориновые глазные капли или такролимус.
Точечные помутнения при ТСПК образуются вследствие интраэпителиальной инфильтрации мононуклеарными клетками, преимущественно лимфоцитами. Считается, что это реакция гиперчувствительности на антиген внутри эпителия (вероятно, вирусный антиген), и она хорошо реагирует на низкоконцентрированные стероидные глазные капли.
На уровне эпителия роговицы наблюдается внутриклеточный и межклеточный отек. Изменения также затрагивают субэпителиальное нервное сплетение, мембрану Боумена и переднюю строму. Эти изменения тем более выражены, чем дольше длится ТСПК.
Кобаяши и соавт. сообщили о трех постоянно наблюдаемых при ТСПК признаках при конфокальной микроскопии. Первый — скопления звездчатых гиперрефлективных отложений в поверхностных и базальных слоях эпителия. Второй — проникновение клеток Лангерганса в базальный слой эпителия, что указывает на участие антигенпрезентирующих клеток. Третий — помутнение передней стромы. Эти изменения могут наблюдаться не только непосредственно под интраэпителиальными поражениями, но и в областях без поражений, что свидетельствует о широком иммунологическом воздействии заболевания.
На терминальной стадии могут наблюдаться субэпителиальный фиброз и рубцевание передней стромы. Однако обычно после разрешения поражений рубцевания не происходит, и, поскольку поражения ограничены эпителием роговицы, прогноз для зрения благоприятный.
QОставляет ли ТСПК рубцы на роговице?
A
Обычно каждое поражение ТСПК исчезает без следа в течение 4–6 недель. Поскольку поражения ограничены эпителием роговицы, после их разрешения рубцевания не происходит. Однако в длительно текущих случаях могут возникать легкие субэпителиальные помутнения или рубцы передней стромы. При конфокальной микроскопии сообщается, что изменения передней стромы более выражены в глазах с большей продолжительностью заболевания. В целом прогноз для зрения благоприятный.
Тагмути и соавт. сообщили о случае ТСПК у 20-летней женщины с 4-летним анамнезом целиакии 1). Целиакия сильно связана с HLA-DQ2 и HLA-DQ8, и более 90% пациентов имеют аллель HLA-DR3. При ТСПК также сообщалось о связи с HLA-DR3, что предполагает иммуногенетическую связь между двумя заболеваниями 1).
Тагмути и соавт. заявляют: «В случаях ТСПК следует рассмотреть скрининг на целиакию с учетом общей генетической предрасположенности» 1).
В данном случае полная ремиссия была достигнута при постепенном снижении дозы 2% глазных капель циклоспорина А три раза в день в течение шести месяцев, и рецидивов не наблюдалось в течение трех лет наблюдения 1). Эффективность циклоспорина в качестве иммуномодулирующей терапии была подтверждена вновь, и подчеркнута важность будущих исследований, изучающих связь между TSPK и аутоиммунными заболеваниями 1).
