Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) — это процедура с использованием эксимерного лазера (длина волны 193 нм) для удаления помутнений, неровностей и отложений поверхностного слоя роговицы. Она рассматривается как мост между медикаментозным и хирургическим лечением заболеваний роговицы и используется как с терапевтическими, так и с рефракционными целями.
С конца 1980-х до начала 1990-х годов эксимерный лазер применялся для фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и LASIK. ФТК была одобрена FDA США в 1995 году для лечения заболеваний роговицы переднего сегмента.
Эксимерный лазер работает по принципу фотоабляции, разрывая молекулярные связи и испаряя ткань роговицы. За один импульс удаляется около 0,25 мкм ткани, что позволяет точно контролировать глубину абляции. Можно удалить помутнения на глубину до 150 мкм от поверхности, включая эпителий (около 50 мкм). По сравнению с ручным удалением ткани, нерегулярный астигматизм меньше, а время лечения короче.
ФТК — это терапевтическая процедура для удаления помутнений и неровностей поверхности роговицы. ФРК — это процедура изменения кривизны нормальной роговицы для коррекции рефракционных ошибок. Обе используют один и тот же эксимерный лазер (193 нм), но профили облучения и цели различаются.
PTK наиболее показана в случаях помутнения передних 10–20% роговицы без значительного истончения 1).
Дистрофии роговицы
BIGH3-ассоциированные дистрофии : гранулярная I и II типа (включая Авеллино), решетчатая, Рейс-Бюклерса, Тиль-Бенке.
Желатинозная каплевидная дистрофия роговицы : удаление возвышений на роговице с помощью скребка или PTK.
Пятнистая дистрофия роговицы : используется для удаления поверхностных помутнений.
Дегенерации роговицы и прочее
Лентовидная кератопатия : после хелатирования кальциевых отложений ЭДТА проводится коррекция формы с помощью PTK 1).
Узелковая дегенерация Зальцмана : эффективна для сглаживания субэпителиального фиброза 1).
Рецидивирующая эрозия роговицы : последнее средство при рефрактерных к консервативному лечению случаях.
Буллезная кератопатия : используется для облегчения боли, когда восстановление зрения невозможно.
Поверхностные помутнения, ограниченные передними 10–20% роговицы (примерно 150 мкм от поверхности), являются наилучшим показанием. Глубокие стромальные рубцы не подходят, так как требуют большого объема иссечения, что приводит к хейзу и гиперметропизации. Необходимо обеспечить остаточную строму не менее 250 мкм.
Выбор хирургического лечения в зависимости от глубины помутнения представлен ниже1).
| Слой поражения | Типичное заболевание | Показание к ПТК |
|---|---|---|
| Эпителий | Неровный эпителий | × (эпителиальный дебридмент) |
| Субэпителиальный | Узелковая дегенерация Зальцмана | ○ |
| Мембрана Боумена | Лентовидная кератопатия / Рейс-Бюклерс | ○ |
| Передняя и средняя строма | Гранулярная дистрофия | ○ (также возможны ALK/DALK) |
| Средняя и задняя паренхима | Рубец | × (глубокая послойная кератопластика [DALK] / сквозная кератопластика [PK]) |
Выполняется под местной анестезией (4% ксилокаин или 0,5% пропаракаина гидрохлорид). У детей может потребоваться общая анестезия. Установите блефаростат и начните процедуру.
Выполняется либо вручную ножом в форме клюшки, либо транэпителиально с помощью эксимерного лазера (транэпителиальная PTK).
Пациент фиксирует взгляд на фиксационной лампе, или лазер центрируется вручную для абляции. При неровной поверхности нанесите маскирующий агент (гидроксипропилметилцеллюлоза [HPMC] 0,7–2%) для сглаживания, чтобы лазер воздействовал только на выступающие участки.
После достижения 70–80% целевой абляции проведите контроль с помощью щелевой лампы.
Корригированная острота зрения улучшается за счет снижения плотности помутнения и уменьшения неправильного астигматизма. При комбинации создания лоскута и PTK корригированная острота зрения значительно улучшается через 2, 6 и 12 месяцев после операции1).
Однако центральная абляция уплощает роговицу и вызывает гиперметропический сдвиг (hyperopic shift). Абляция диаметром 6 мм и глубиной 100 мкм приводит к гиперметропическому сдвигу примерно на 1,5 D.
При абляции диаметром 6 мм и глубиной 100 мкм предполагается гиперметропический сдвиг примерно на 1,5 D (диоптрии). Чем глубже абляция, тем больше гиперметропический сдвиг. В некоторых случаях PTK и PRK комбинируют для коррекции рефракционных изменений.
Эксимерный лазер (ArF-лазер, длина волны 193 нм) является лазером дальнего ультрафиолетового диапазона. Энергия фотонов этой длины волны превышает энергию диссоциации углерод-углеродных и углерод-азотных связей, что позволяет напрямую разрывать межмолекулярные связи ткани роговицы и испарять её. Термическое повреждение крайне незначительно, что минимизирует воздействие на окружающие ткани.
Причина уникального эффекта ПТК при лентовидной дегенерации роговицы заключается в том, что кальциевые отложения абляция быстрее, чем окружающая ткань роговицы1). Однако эта дифференциальная абляция может привести к неровностям поверхности, поэтому важно правильное использование маскирующих агентов.
| Осложнение | Мера/Примечание |
|---|---|
| Рецидив основного заболевания | Особенно часто при дистрофиях роговицы |
| Хейз (помутнение роговицы) | Подавляется аппликацией ММС1) |
| Эктазия роговицы | При абляции > передней 1/3 или остаточной толщине < 250 мкм1) |
| Реактивация вируса простого герпеса | Противовирусная профилактика при наличии герпеса в анамнезе1) |
| Замедление заживления эпителия | Лечение аутологичными сывороточными каплями и амниотической мембраной1) |
| Инфекционный кератит | Риск, связанный с потерей эпителиального барьера |
| Гиперметропизация | Неизбежна при центральной резекции. Может быть уменьшена коррекцией края облучения |
Кросслинкинг роговицы (CXL) требует удаления эпителия, но трансэпителиальное удаление эпителия с помощью ПТК (transepithelial PTK) привлекает внимание как комбинированная техника с кросслинкингом роговицы2).
Исследование сравнило использование ПТК для удаления эпителия при проведении кросслинкинга роговицы (Критский протокол) с механическим удалением эпителия и сообщило, что группа ПТК показала лучшие результаты остроты зрения и рефракции2). ПТК не ограничивается только удалением эпителия, но также обладает эффектом коррекции неровностей передней поверхности роговицы.
Также сообщалось, что одновременная комбинация (ПТК/ФРК + кросслинкинг роговицы) более эффективна, чем последовательная комбинация (ФРК через 6 месяцев после кросслинкинга роговицы)2), и ожидается дальнейшее накопление доказательств в будущем.
