Terapötik keratektomi (phototherapeutic keratectomy: PTK), eksimer lazer (dalga boyu 193 nm) kullanarak kornea yüzeyindeki bulanıklık, düzensizlik ve birikintileri giderme işlemidir. Kornea hastalıklarında medikal ve cerrahi tedavi arasında bir köprü olarak kabul edilir ve hem terapötik hem de refraktif amaçlarla kullanılır.
1980’lerin sonu ve 1990’ların başında eksimer lazer, refraktif keratektomi (PRK) ve LASIK’te kullanılmaya başlandı. PTK, 1995 yılında ABD FDA tarafından ön segment kornea hastalıklarının tedavisi için onaylandı.
Eksimer lazer, fotoablasyon prensibiyle çalışır ve moleküler bağları kırarak kornea dokusunu buharlaştırır. Her atımda yaklaşık 0.25 µm doku kaldırılır, bu nedenle kesim derinliği hassas bir şekilde kontrol edilebilir. Epitel (yaklaşık 50 µm) dahil yüzeyden 150 µm’ye kadar olan bulanıklıklar giderilebilir. Manuel kornea kazıma ile karşılaştırıldığında daha az düzensiz astigmatizma ve daha kısa tedavi süresi sağlar.
PTK, kornea yüzeyindeki bulanıklık ve düzensizlikleri gidermek için yapılan terapötik bir işlemdir. PRK ise normal korneanın eğriliğini değiştirerek refraktif kusurları düzeltmeyi amaçlayan bir işlemdir. Her ikisi de aynı eksimer lazeri (193 nm) kullanır, ancak lazer atım profili ve amaç farklıdır.
PTK, korneanın ön %10-20’sinde bulanıklık olan ve belirgin incelme olmayan vakalar için en uygun endikasyondur 1).
Kornea Distrofisi
BIGH3 ile ilişkili distrofiler: Granüler tip I ve II (Avellino dahil), latis, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Jelatinöz damla benzeri kornea distrofisi: Korneadaki kabarıklıklar kazıma veya PTK ile çıkarılır.
Maküler kornea distrofisi: Yüzeysel bulanıklıkların giderilmesinde kullanılır.
Kornea Dejenerasyonu ve Diğerleri
Bant keratopati: Kalsiyum birikintileri EDTA ile şelasyon sonrası PTK ile şekillendirilir 1).
Salzmann nodüler dejenerasyonu: Subepitelyal fibrozisin düzeltilmesinde etkilidir 1).
Tekrarlayan kornea epitel erozyonu: Konservatif tedaviye dirençli vakalarda koz olarak kullanılır.
Büllöz keratopati: Görme iyileşmesi beklenmeyen durumlarda ağrıyı hafifletmek için kullanılır.
Korneanın ön %10-20’siyle (yüzeyden yaklaşık 150 µm) sınırlı yüzeysel bulanıklıklar en uygun adaylardır. Derin stromal skarlar fazla doku kaldırımı gerektirdiğinden bulanıklık ve hipermetropiye yol açar, bu nedenle kontrendikedir. Kalan stromal kalınlığın en az 250 µm olması şarttır.
Bulanıklığın derinliğine göre cerrahi tedavi seçimi aşağıda gösterilmiştir1).
| Lezyon Katmanı | Temsili Hastalık | PTK Uygunluğu |
|---|---|---|
| Epitel | Düzensiz Epitel | × (Epitel Debridmanı) |
| Subepitel | Salzmann Nodüler Dejenerasyonu | ✓ |
| Bowman Membranı | Bant Keratopati / Reis-Bücklers | ✓ |
| Ön-Orta Stroma | Granüler Distrofi | ✓ (ALK/DALK da mümkün) |
| Orta ila arka parankim | Skarlaşma | × (Derin katmanlı keratoplasti [DALK] / Tam kat keratoplasti [PK]) |
İşlem, damla anestezisi (%4 lidokain veya %0.5 proparakain hidroklorür) altında yapılır. Çocuklarda genel anestezi gerekebilir. Göz kapağı ekartörü takılarak işleme başlanır.
Epitel, hokey sopası şeklindeki bıçakla manuel olarak veya eksimer lazerle transepitelyal PTK yoluyla kaldırılır.
Hastanın fiksasyon ışığına bakması sağlanır veya lazer merkezi manuel olarak ayarlanarak ablasyon yapılır. Yüzey düzensizse, maskeleme maddesi (hidroksipropil metilselüloz [HPMC] %0.7-2) sürülerek düzleştirilir ve lazerin yalnızca çıkıntılara odaklanması sağlanır.
Hedef ablasyon miktarının %70-80’ine ulaşıldığında yarık lamba mikroskobu ile kontrol yapılır.
Düzeltilmiş görme keskinliği, opasite yoğunluğunun azalması ve düzensiz astigmatizmanın hafiflemesi ile iyileşir. Flep oluşturma ile PTK kombine edildiğinde, düzeltilmiş görme keskinliği ameliyat sonrası 2., 6. ve 12. aylarda anlamlı şekilde iyileşir1).
Bununla birlikte, merkezi kaldırma korneayı düzleştirerek hipermetropik kaymaya neden olur. 6 mm çapında ve 100 µm derinliğinde ışınlama yaklaşık 1.5 D hipermetropi oluşturur.
6 mm çapında ve 100 µm derinliğinde ışınlama yapıldığında yaklaşık 1.5 D (dioptri) hipermetropi oluştuğu kabul edilir. Kaldırma derinleştikçe hipermetropi miktarı artar. Bazı durumlarda PTK ve PRK kombine edilerek kırma kusuru değişikliği ayarlanabilir.
Eksimer lazer (ArF lazer, dalga boyu 193 nm), uzak morötesi bölgede bir lazerdir. Bu dalga boyundaki foton enerjisi, karbon-karbon ve karbon-azot bağlarının ayrışma enerjisini aştığı için kornea dokusundaki moleküller arası bağları doğrudan keserek buharlaştırır. Termal hasar son derece azdır ve çevre dokulara etki minimuma indirilir.
PTK’nın bant keratopatide benzersiz etki göstermesinin nedeni, kalsiyum birikintilerinin çevre kornea dokusundan daha hızlı ablate olmasıdır1). Ancak bu farklı ablasyon yüzeyde düzensizliklere yol açabilir ve maskeleme ajanlarının uygun kullanımı önemlidir.
| Komplikasyon | Önlem/Not |
|---|---|
| Altta yatan hastalığın nüksü | Özellikle kornea distrofilerinde sık |
| Haze (kornea bulanıklığı) | MMC uygulaması ile baskılanabilir1) |
| Kornea ektazisi | Ön 1/3’ten fazla ablasyon veya kalan kalınlık <250 µm ise1) |
| Herpes simpleks virüs reaktivasyonu | Herpes öyküsü olanlarda antiviral profilaksi1) |
| Epitel iyileşmesinde gecikme | Oto serum göz damlası ve amniyon membran ile tedavi 1) |
| Enfeksiyöz keratit | Epitel bariyerinin kaybına bağlı risk |
| Hipermetropiye kayma | Santral eksizyonda kaçınılmazdır. Işın kenarının düzeltilmesiyle azaltılabilir |
Korneal çapraz bağlama (CXL) epitel kaldırılmasını gerektirir, ancak PTK ile transepitelyal epitel kaldırma (transepitelyal PTK), korneal çapraz bağlama ile kombine bir teknik olarak dikkat çekmektedir 2).
Korneal çapraz bağlama sırasında epitel kaldırmak için PTK kullanma yöntemi (Cretan protokolü) ile mekanik epitel kaldırma karşılaştırıldığında, PTK grubunun daha iyi görme ve refraksiyon sonuçları gösterdiği bildirilmiştir 2). PTK sadece epitel kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda kornea ön yüzeyindeki düzensizlikleri şekillendirme etkisine de sahiptir.
Eşzamanlı kombinasyonun (PTK/PRK + korneal çapraz bağlama) ardışık kombinasyondan (korneal çapraz bağlamadan 6 ay sonra PRK) daha etkili olduğu rapor edilmiştir 2) ve gelecekte daha fazla kanıt birikmesi beklenmektedir.
