角膜營養不良
BIGH3相關營養不良：顆粒狀I型、II型（包括Avellino）、格子狀、Reis-Bücklers、Thiel-Behnke。
膠樣滴狀角膜營養不良：通過刮除或PTK去除角膜上的隆起物。
斑狀角膜營養不良：用於去除表層混濁。
治療性角膜切除術（PTK）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是治療性角膜切除術（PTK）？
Section titled “1. 什麼是治療性角膜切除術（PTK）？”治療性角膜切除術（phototherapeutic keratectomy: PTK）是利用準分子雷射（波長193 nm）切除角膜表層混濁、不規則和沉積物的手術方法。它被視為角膜疾病內科治療和外科治療之間的橋樑，用於治療和屈光矯正目的。
從20世紀80年代末到90年代初，準分子雷射被應用於屈光性角膜切除術（PRK）和LASIK。PTK於1995年獲得美國FDA批准用於治療眼前節角膜疾病。
準分子雷射基於光切除原理運作，切斷分子間鍵並使角膜組織汽化。每個脈衝可去除約0.25 µm的組織，因此可以精確控制切除深度。可去除包括上皮（約50 µm）在內、表面150 µm以內的混濁。與手動角膜切除相比，不規則散光更少，治療時間也更短。
Q
PTK和PRK（屈光性角膜切除術）有何不同？
A
PTK是去除角膜表層混濁和不規則的治療性手術。PRK是改變正常角膜曲率以矯正屈光不正的手術。兩者都使用相同的準分子雷射（193 nm），但雷射照射輪廓和目的不同。
2. 適應症和臨床應用
Section titled “2. 適應症和臨床應用”PTK最適合於角膜前部10%–20%有混濁且無明顯變薄的病例1)。
角膜變性及其他
- 在格子狀角膜營養不良I型中，當角膜表層類澱粉沉積為主時，PTK是首選。PTK可施行約2次，但若易復發或混濁深於實質中層，則選擇表層、深層或全層角膜移植術。
- 在顆粒狀和格子狀角膜營養不良中，PTK是推遲最終深板層角膜移植術或PK的合理手段1)。但術後可能發生 haze。
- 對於盾形潰瘍後的角膜混濁，當實質淺層伴有嚴重瘢痕性混濁時，PTK在視功能和傷口癒合方面均有利。
- 侷限於中央部的難治性絲狀角膜炎也是PTK的適應症。
- 深層基質疤痕：需要深層切除，霧狀混濁和遠視偏移風險高
- 全身性疾病：控制不良的糖尿病或膠原病（如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡）會導致上皮癒合延遲
- 6個月內的皰疹活動：準分子雷射有單純皰疹病毒再激活的風險1)
- 角膜知覺減退：增加上皮癒合障礙和基質融解的風險
Q
哪些角膜混濁適合做PTK？
A
侷限於角膜前部10%~20%（距表面約150 µm以內）的表層混濁是最佳適應症。深層基質疤痕需要大量切除，會導致霧狀混濁和遠視偏移，因此不適用。要求殘餘基質厚度≥250 µm。
4. 術前評估與檢查方法
Section titled “4. 術前評估與檢查方法”
Kymionis G, Oikonomakis K, Petrelli M, et al. Treatment of anterior corneal scarring, following DSAEK graft failure, with combined graft exchange and phototherapeutic keratectomy. Eye Vis (Lond). 2017;4:12. Figure 2. PMID: 28484724; PMCID: PMC5418814; DOI: 10.1186/s40662-017-0078-6. License: CC BY.
前段OCT可上下比較治療前後角膜表面形態和基質厚度的變化。該影像顯示PTK對角膜表面不規則的影響。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：臨床評估混濁的範圍、深度和密度
- 前段光學同調斷層掃描（OCT）：定量測量角膜混濁深度。確認殘餘基質厚度≥250 µm。也可監測上皮厚度變化。
- 角膜地形圖：用於評估不規則散光和術後追蹤。地形圖引導的雷射治療可減少不規則散光。
- 超音波生物顯微鏡（UBM）：傾向於高估角膜病變，因此在手術計劃中起輔助作用。
根據混濁深度的外科治療選擇如下所示1)。
| 病變層 | 代表性疾病 | PTK適應症 |
|---|---|---|
| 上皮 | 不規則上皮 | ×（上皮清創術） |
| 上皮下 | Salzmann結節變性 | ○ |
| Bowman膜 | 帶狀角膜變性、Reis-Bücklers | ○ |
| 前部至中部基質 | 顆粒狀營養不良 | ○（也可行ALK/DALK） |
| 中後部基質 | 疤痕 | ×（DALK/PK） |
5. 手術步驟與術後管理
Section titled “5. 手術步驟與術後管理”在點眼麻醉（4% xylocaine 或 0.5% proparacaine hydrochloride）下進行。兒童可能需要全身麻醉。放置開瞼器後開始手術。
以曲棍球刀手動剝離，或使用準分子雷射進行經上皮PTK剝離。
讓患者注視固視燈，或手動對準雷射中心進行切除。若表面粗糙，塗抹遮蔽劑（羥丙甲纖維素[HPMC] 0.7–2%）使其平滑，使雷射僅照射突出部分。
當照射達到目標切除量的70–80%時，以裂隙燈顯微鏡進行確認。
- 組織切除時：劈啪聲
- 遮蔽液切除時：柔軟的聲音
- 起泡聲：HPMC過多的跡象
- 暗室中的螢光：上皮切除發出藍色螢光，但實質切除不產生螢光
- 治療用隱形眼鏡（BCL）：佩戴矽水凝膠鏡片直到上皮癒合
- 預防性抗菌眼藥水：使用氟喹諾酮類藥物直到上皮癒合
- 類固醇眼藥水：氟米龍或醋酸潑尼松龍每日4次，1個月內逐漸減量
- 人工淚液：使用不含防腐劑的製劑，每日4-6次
- 口服鎮痛藥：根據需要給藥
矯正視力因混濁密度降低和不規則散光減輕而改善。當聯合製作角膜瓣和PTK時，術後2、6、12個月的矯正視力顯著改善1)。
但中央部切除會使角膜變平，導致遠視偏移。直徑6毫米、深度100微米的切除約產生1.5 D的遠視偏移。
6. 作用機轉與併發症
Section titled “6. 作用機轉與併發症”光切除（Photoablation）的原理
Section titled “光切除（Photoablation）的原理”準分子雷射（ArF雷射，波長193 nm）是一種遠紫外線雷射。此波長的光子能量超過碳-碳鍵和碳-氮鍵的解離能，因此直接切斷角膜組織分子間的鍵結，使其蒸散。熱損傷極小，對周圍組織的影響降至最低。
PTK在帶狀角膜變性中發揮獨特效果的原因是鈣沉積比周圍角膜組織更快被消融 1)。然而，這種差異性消融可能導致表面不平整，因此適當使用遮蔽劑很重要。
| 併發症 | 處理/備註 |
|---|---|
| 原發病復發 | 尤其多見於角膜營養不良 |
| 角膜混濁（Haze） | 可透過MMC塗抹抑制 1) |
| 角膜擴張 | 當切除超過前1/3或剩餘厚度<250 µm時 1) |
| 單純疱疹病毒再活化 | 有疱疹病史者預防性使用抗病毒藥物 1) |
| 上皮癒合延遲 | 使用自體血清眼藥水或羊膜處理1) |
| 感染性角膜炎 | 上皮屏障消失帶來的風險 |
| 遠視化 | 中央切削無可避免。可透過修正切削邊緣減輕 |
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”經上皮PTK與角膜交聯術的聯合應用
Section titled “經上皮PTK與角膜交聯術的聯合應用”角膜交聯術（CXL）需要去除上皮，而使用PTK進行經上皮上皮去除（transepithelial PTK）作為與角膜交聯術聯合的技術正受到關注2)。
一項研究比較了角膜交聯術時使用PTK去除上皮（Cretan方案）與機械去除上皮，結果顯示PTK組獲得了更好的視力和屈光效果2)。PTK不僅去除上皮，還具有重塑角膜前表面不規則的效果。
同時聯合（PTK/PRK+角膜交聯術）據報導比序貫聯合（角膜交聯術後6個月行PRK）更有效2)，期待未來進一步累積證據。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
- Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-195.