Die phototherapeutische Keratektomie (PTK) ist ein Verfahren, bei dem mit einem Excimerlaser (Wellenlänge 193 nm) Trübungen, Unregelmäßigkeiten und Ablagerungen der oberflächlichen Hornhautschicht abgetragen werden. Sie gilt als Brücke zwischen medikamentöser und chirurgischer Behandlung von Hornhauterkrankungen und wird sowohl zu therapeutischen als auch zu refraktiven Zwecken eingesetzt.
Vom späten 1980er bis zum frühen 1990er Jahre wurde der Excimerlaser für die photorefraktive Keratektomie (PRK) und LASIK eingesetzt. Die PTK wurde 1995 von der US-amerikanischen FDA zur Behandlung von Hornhauterkrankungen des vorderen Augenabschnitts zugelassen.
Der Excimerlaser arbeitet nach dem Prinzip der Photoablation, bei dem molekulare Bindungen aufgebrochen und Hornhautgewebe verdampft werden. Pro Puls werden etwa 0,25 µm Gewebe entfernt, was eine präzise Kontrolle der Abtragungstiefe ermöglicht. Trübungen bis zu 150 µm Tiefe, einschließlich des Epithels (ca. 50 µm), können entfernt werden. Im Vergleich zur manuellen Hornhautabtragung ist der irreguläre Astigmatismus geringer und die Behandlungszeit kürzer.
Die PTK ist ein therapeutisches Verfahren zur Entfernung von Trübungen und Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche. Die PRK ist ein Verfahren zur Änderung der Krümmung einer normalen Hornhaut zur Korrektur von Refraktionsfehlern. Beide verwenden denselben Excimerlaser (193 nm), unterscheiden sich jedoch im Laserbestrahlungsprofil und in der Zielsetzung.
Die PTK ist am besten geeignet für Fälle mit Trübungen in den vorderen 10–20 % der Hornhaut ohne signifikante Ausdünnung 1).
Hornhautdystrophien
BIGH3-assoziierte Dystrophien : granuläre Typ I und II (einschließlich Avellino), gittrige, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Gelatinöse tropfenförmige Hornhautdystrophie : Entfernung von Erhebungen auf der Hornhaut durch Abrasio oder PTK.
Makuläre Hornhautdystrophie : Wird zur Entfernung oberflächlicher Trübungen eingesetzt.
Hornhautdegenerationen und Sonstiges
Bandförmige Keratopathie : Nach EDTA-Chelatbildung der Kalkablagerungen wird die Form mit PTK korrigiert 1).
Salzmann-Knotendegeneration : Wirksam zur Glättung subepithelialer Fibrose 1).
Rezidivierende Hornhauterosion : Letzte Option bei therapieresistenten Fällen.
Bullöse Keratopathie : Wird zur Schmerzlinderung eingesetzt, wenn keine Sehverbesserung zu erwarten ist.
Oberflächliche Trübungen, die auf die vorderen 10–20 % der Hornhaut (etwa 150 µm von der Oberfläche) beschränkt sind, sind die besten Indikationen. Tiefe Stromanarben sind nicht geeignet, da sie eine große Abtragungsmenge erfordern und zu Haze und Hyperopisierung führen. Es muss ein Reststroma von mindestens 250 µm erhalten bleiben.
Die Wahl der chirurgischen Behandlung in Abhängigkeit von der Tiefe der Trübung ist unten dargestellt1).
| Läsionsschicht | Repräsentative Erkrankung | PTK-Indikation |
|---|---|---|
| Epithel | Unregelmäßiges Epithel | × (Epitheldebridement) |
| Subepithelial | Salzmannsche knotige Degeneration | ○ |
| Bowman-Membran | Bandförmige Hornhautdegeneration / Reis-Bücklers | ○ |
| Vorderes bis mittleres Stroma | Granuläre Dystrophie | ○ (ALK/DALK ebenfalls möglich) |
| Mittleres bis hinteres Parenchym | Narbe | × (tiefe lamelläre Keratoplastik [DALK] / perforierende Keratoplastik [PK]) |
Durchführung unter topischer Anästhesie (4% Xylocain oder 0,5% Proparacainhydrochlorid). Bei Kindern kann eine Vollnarkose erforderlich sein. Einen Lidsperrer einsetzen und mit dem Eingriff beginnen.
Entweder manuell mit einem Hockeyschläger-Messer oder mittels transepithelialer PTK mit dem Excimerlaser.
Der Patient fixiert ein Fixierlicht, oder der Laser wird manuell zentriert, um die Ablation durchzuführen. Bei unebener Oberfläche ein Maskierungsmittel (Hydroxypropylmethylcellulose [HPMC] 0,7–2%) auftragen, um zu glätten und nur die hervorstehenden Bereiche dem Laser auszusetzen.
Nach Erreichen von 70–80% der Zielablation erfolgt eine Kontrolle mit dem Spaltlampenmikroskop.
Die korrigierte Sehschärfe verbessert sich durch die Verringerung der Trübungsdichte und des irregulären Astigmatismus. Bei Kombination von Flaperstellung und PTK verbessert sich die korrigierte Sehschärfe signifikant nach 2, 6 und 12 Monaten postoperativ1).
Allerdings führt die zentrale Ablation zu einer Abflachung der Hornhaut und einer Hyperopisierung (hyperoper Shift). Eine Ablation mit 6 mm Durchmesser und 100 µm Tiefe verursacht etwa 1,5 D Hyperopisierung.
Bei einer Ablation von 6 mm Durchmesser und 100 µm Tiefe wird ein hyperoper Shift von etwa 1,5 D (Dioptrien) angenommen. Je tiefer die Ablation, desto größer der hyperope Shift. In einigen Fällen werden PTK und PRK kombiniert, um die Refraktionsänderung anzupassen.
Der Excimerlaser (ArF-Laser, Wellenlänge 193 nm) ist ein Laser im fernen Ultraviolettbereich. Die Photonenenergie dieser Wellenlänge übersteigt die Dissoziationsenergie von Kohlenstoff-Kohlenstoff- und Kohlenstoff-Stickstoff-Bindungen, wodurch die intermolekularen Bindungen des Hornhautgewebes direkt aufgebrochen und das Gewebe verdampft wird. Thermische Schäden sind äußerst gering, sodass die Auswirkungen auf das umliegende Gewebe minimiert werden.
Der Grund für die einzigartige Wirkung der PTK bei der bandförmigen Hornhautdegeneration ist, dass Kalkablagerungen (Kalzium) schneller ablatiert werden als das umliegende Hornhautgewebe1). Diese unterschiedliche Ablation kann jedoch zu Oberflächenunregelmäßigkeiten führen, weshalb die richtige Verwendung von Maskierungsmitteln wichtig ist.
| Komplikation | Maßnahme/Hinweis |
|---|---|
| Rezidiv der Grunderkrankung | Besonders häufig bei Hornhautdystrophien |
| Haze (Hornhauttrübung) | Durch MMC-Auftrag unterdrückbar1) |
| Hornhautektasie | Bei Ablation > vorderes 1/3 oder Restdicke < 250 µm1) |
| Reaktivierung des Herpes-simplex-Virus | Antivirale Prophylaxe bei Herpesanamnese1) |
| Verzögerte Epithelheilung | Behandlung mit autologen Serum-Augentropfen und Amnionmembran1) |
| Infektiöse Keratitis | Risiko durch Verlust der Epithelbarriere |
| Hyperopisierung | Bei zentraler Resektion unvermeidbar. Kann durch Korrektur des Bestrahlungsrands reduziert werden |
Das corneale Crosslinking (CXL) erfordert eine Epithelentfernung, aber die transepitheliale Epithelentfernung mittels PTK (transepitheliales PTK) gewinnt als Kombinationstechnik mit dem cornealem Crosslinking an Aufmerksamkeit2).
Eine Studie verglich die Verwendung von PTK zur Epithelentfernung während des cornealem Crosslinkings (kretisches Protokoll) mit der mechanischen Epithelentfernung und berichtete, dass die PTK-Gruppe bessere Visus- und Refraktionsergebnisse zeigte2). PTK beschränkt sich nicht nur auf die Epithelentfernung, sondern hat auch einen Effekt der Formung von Unregelmäßigkeiten der vorderen Hornhautoberfläche.
Es wurde auch berichtet, dass die gleichzeitige Kombination (PTK/PRK + corneales Crosslinking) wirksamer ist als die sequenzielle Kombination (PRK 6 Monate nach cornealem Crosslinking)2), und eine weitere Evidenzakkumulation wird in Zukunft erwartet.
