La kératectomie photothérapeutique (PTK) est une procédure utilisant un laser excimère (longueur d’onde 193 nm) pour réséquer les opacités, irrégularités et dépôts de la couche superficielle de la cornée. Elle est considérée comme un pont entre le traitement médical et chirurgical des maladies cornéennes et est utilisée à des fins thérapeutiques et réfractives.
De la fin des années 1980 au début des années 1990, le laser excimère a été appliqué à la kératectomie photoréfractive (PKR) et au LASIK. La PTK a été approuvée par la FDA américaine en 1995 pour le traitement des maladies cornéennes du segment antérieur.
Le laser excimère fonctionne selon le principe de la photoablation, rompant les liaisons moléculaires et vaporisant le tissu cornéen. Environ 0,25 µm de tissu est retiré par impulsion, permettant un contrôle précis de la profondeur de résection. Les opacités jusqu’à 150 µm de la surface, y compris l’épithélium (environ 50 µm), peuvent être éliminées. Par rapport à la résection manuelle, l’astigmatisme irrégulier est moindre et le temps de traitement est plus court.
La PTK est une procédure thérapeutique visant à éliminer les opacités et irrégularités de la surface cornéenne. La PKR est une procédure visant à modifier la courbure d’une cornée normale pour corriger les erreurs de réfraction. Les deux utilisent le même laser excimère (193 nm), mais les profils d’irradiation et les objectifs diffèrent.
La PTK est la mieux indiquée pour les cas présentant une opacité dans les 10 à 20 % antérieurs de la cornée sans amincissement significatif 1).
Dystrophies cornéennes
Dystrophies liées à BIGH3 : granulaire de type I et II (y compris Avellino), réticulaire, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Dystrophie cornéenne en gouttes gélatineuses : ablation des excroissances cornéennes par grattage ou PTK.
Dystrophie maculaire de la cornée : utilisée pour éliminer les opacités superficielles.
Dégénérescences cornéennes et autres
Dégénérescence en bandelette : après chélation des dépôts calciques par EDTA, remodelage par PTK 1).
Dégénérescence nodulaire de Salzmann : efficace pour lisser la fibrose sous-épithéliale 1).
Érosions épithéliales récurrentes : traitement de dernier recours pour les cas réfractaires au traitement conservateur.
Kératopathie bulleuse : utilisée pour soulager la douleur lorsque la récupération visuelle n’est pas possible.
Les opacités superficielles limitées aux 10 à 20 % antérieurs de la cornée (environ 150 µm de la surface) sont les meilleures indications. Les cicatrices stromales profondes ne sont pas indiquées car elles nécessitent une ablation importante, entraînant haze et hypermétropisation. Il est nécessaire de conserver au moins 250 µm de stroma résiduel.
Le choix du traitement chirurgical en fonction de la profondeur de l’opacité est présenté ci-dessous1).
| Couche lésionnelle | Maladie représentative | Indication PTK |
|---|---|---|
| Épithélium | Épithélium irrégulier | × (débridement épithélial) |
| Sous-épithélial | Dégénérescence nodulaire de Salzmann | ○ |
| Membrane de Bowman | Dégénérescence en bande / Reis-Bücklers | ○ |
| Stroma antérieur à moyen | Dystrophie granuleuse | ○ (ALK/DALK possible aussi) |
| Parenchyme moyen à postérieur | Cicatrice | × (kératoplastie lamellaire profonde [DALK] / kératoplastie transfixiante [PK]) |
Réalisée sous anesthésie topique (lidocaïne 4% ou proparacaïne chlorhydrate 0,5%). Chez l’enfant, une anesthésie générale peut être nécessaire. Mettre en place un blépharostat et commencer la procédure.
Réalisé soit par débridement manuel avec un couteau en forme de crosse de hockey, soit par débridement transépithélial au laser excimer (PTK transépithélial).
Le patient fixe une lumière de fixation ou le laser est centré manuellement pour l’ablation. Si la surface est irrégulière, appliquer un agent de masquage (hydroxypropylméthylcellulose [HPMC] 0,7 à 2%) pour lisser et exposer uniquement les zones saillantes au laser.
Après avoir atteint 70 à 80% de l’ablation cible, vérifier au microscope à lampe à fente.
L’acuité visuelle corrigée s’améliore grâce à la réduction de la densité de l’opacité et de l’astigmatisme irrégulier. Lorsque la création du volet et la PTK sont combinées, l’acuité visuelle corrigée s’améliore significativement à 2, 6 et 12 mois postopératoires1).
Cependant, l’ablation centrale aplatit la cornée et provoque un décalage hypermétropique (hyperopic shift). Une ablation de 6 mm de diamètre et 100 µm de profondeur entraîne environ 1,5 D de décalage hypermétropique.
Pour une ablation de 6 mm de diamètre et 100 µm de profondeur, on estime un décalage hypermétropique d’environ 1,5 D (dioptries). Plus l’ablation est profonde, plus le décalage hypermétropique est important. Dans certains cas, la PTK et la PRK sont combinées pour ajuster le changement de réfraction.
Le laser excimer (laser ArF, longueur d’onde 193 nm) est un laser ultraviolet lointain. L’énergie photonique de cette longueur d’onde dépasse l’énergie de dissociation des liaisons carbone-carbone et carbone-azote, ce qui permet de rompre directement les liaisons intermoléculaires du tissu cornéen et de le vaporiser. Les dommages thermiques sont extrêmement faibles, minimisant l’impact sur les tissus environnants.
La raison pour laquelle la PTK a un effet unique dans la dégénérescence en bande de la cornée est que les dépôts de calcium sont ablatés plus rapidement que le tissu cornéen environnant1). Cependant, cette ablation différentielle peut créer des irrégularités de surface, d’où l’importance d’une utilisation appropriée d’agents de masquage.
| Complication | Mesure/Remarque |
|---|---|
| Récidive de la maladie sous-jacente | Particulièrement fréquente dans les dystrophies cornéennes |
| Haze (opacité cornéenne) | Peut être supprimé par l’application de MMC1) |
| Ectasie cornéenne | Si ablation > 1/3 antérieur ou épaisseur résiduelle < 250 µm1) |
| Réactivation du virus de l’herpès simplex | Prophylaxie antivirale en cas d’antécédent d’herpès1) |
| Retard de cicatrisation épithéliale | Traitement par collyre de sérum autologue et membrane amniotique1) |
| Kératite infectieuse | Risque lié à la perte de la barrière épithéliale |
| Hypermétropisation | Inévitable en cas de résection centrale. Peut être réduite par correction du bord d’irradiation |
Le cross-linking cornéen (CXL) nécessite un débridement épithélial, mais le PTK transépithélial utilisant le PTK pour l’ablation épithéliale (transepithelial PTK) attire l’attention en tant que technique combinée avec le cross-linking cornéen2).
Une étude a comparé l’utilisation du PTK pour le débridement épithélial lors du cross-linking cornéen (protocole crétois) avec le débridement mécanique, et a rapporté que le groupe PTK présentait de meilleurs résultats visuels et réfractifs2). Le PTK ne se limite pas à l’ablation épithéliale, mais a également un effet de remodelage des irrégularités de la surface cornéenne antérieure.
Il a également été rapporté que la combinaison simultanée (PTK/PRK + cross-linking cornéen) est plus efficace que la combinaison séquentielle (PRK 6 mois après le cross-linking cornéen)2), et l’accumulation de preuves supplémentaires est attendue à l’avenir.
