La queratectomía fototerapéutica (PTK) es un procedimiento que utiliza un láser excímero (longitud de onda 193 nm) para eliminar opacidades, irregularidades y depósitos de la capa superficial de la córnea. Se considera un puente entre el tratamiento médico y quirúrgico de las enfermedades corneales y se utiliza con fines terapéuticos y refractivos.
Desde finales de la década de 1980 hasta principios de la de 1990, el láser excímero se aplicó a la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y LASIK. La PTK fue aprobada por la FDA de EE. UU. en 1995 para el tratamiento de enfermedades corneales del segmento anterior.
El láser excímero funciona según el principio de fotoablación, rompiendo enlaces intermoleculares y vaporizando el tejido corneal. Se eliminan aproximadamente 0.25 µm de tejido por pulso, lo que permite un control preciso de la profundidad de ablación. Se pueden eliminar opacidades de hasta 150 µm desde la superficie, incluido el epitelio (aproximadamente 50 µm). En comparación con la queratectomía manual, la PTK produce menos astigmatismo irregular y un tiempo de tratamiento más corto.
La PTK es un procedimiento terapéutico para eliminar opacidades e irregularidades de la superficie corneal. La PRK es un procedimiento para cambiar la curvatura de una córnea normal y corregir errores refractivos. Ambos utilizan el mismo láser excímero (193 nm), pero el perfil de irradiación del láser y el propósito son diferentes.
La PTK está mejor indicada en casos con opacidades en el 10–20% anterior de la córnea y sin adelgazamiento significativo 1).
Distrofia Corneal
Distrofias relacionadas con BIGH3: Granular tipo I y II (incluyendo Avellino), reticular, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Distrofia corneal gelatinosa en gotas: Eliminar las protuberancias corneales mediante raspado o PTK.
Distrofia corneal macular: Se utiliza para eliminar opacidades superficiales.
Degeneración Corneal y Otras
Queratopatía en banda: Después de la quelación con EDTA de los depósitos de calcio, remodelar con PTK 1).
Degeneración nodular de Salzmann: Eficaz para alisar la fibrosis subepitelial 1).
Erosión corneal recurrente: Un último recurso para casos refractarios resistentes al tratamiento conservador.
Queratopatía bullosa: Se utiliza para aliviar el dolor cuando no se espera recuperación visual.
Las opacidades superficiales limitadas al 10-20% anterior de la córnea (dentro de aproximadamente 150 µm de la superficie) son las candidatas óptimas. Las cicatrices estromales profundas requieren una ablación excesiva, lo que provoca haze y desplazamiento hipermétrope, por lo que están contraindicadas. Se requiere un lecho estromal residual de al menos 250 µm.
La selección del tratamiento quirúrgico según la profundidad de la opacidad se muestra a continuación1).
| Capa de la lesión | Enfermedad representativa | Indicación de PTK |
|---|---|---|
| Epitelio | Epitelio irregular | × (Desbridamiento epitelial) |
| Subepitelial | Degeneración nodular de Salzmann | ○ |
| Membrana de Bowman | Queratopatía en banda, Reis-Bücklers | ○ |
| Estroma anterior a medio | Distrofia granular | ○ (ALK/DALK también posible) |
| Estroma medio a posterior | Cicatriz | × (DALK/PK) |
Se realiza bajo anestesia tópica (xilocaína al 4% o clorhidrato de proparacaína al 0.5%). En niños puede requerirse anestesia general. Se coloca un espéculo palpebral y se inicia el procedimiento.
Se realiza mediante eliminación manual con un cuchillo en forma de palo de hockey o mediante PTK transepitelial con láser excímero.
El paciente fija la mirada en una luz de fijación, o se centra manualmente el láser para realizar la ablación. Si la superficie es rugosa, se aplica un agente de enmascaramiento (hidroxipropilmetilcelulosa [HPMC] al 0.7–2%) para alisarla, asegurando que el láser incida solo en las áreas elevadas.
Cuando se ha alcanzado el 70–80% de la profundidad de ablación objetivo, se realiza una confirmación con microscopio de lámpara de hendidura.
La agudeza visual corregida mejora debido a la reducción de la densidad de opacidad y el astigmatismo irregular. Cuando se combinan la creación de un flap y PTK, la agudeza visual corregida mejora significativamente a los 2, 6 y 12 meses postoperatorios1).
Sin embargo, la ablación central aplana la córnea e induce un desplazamiento hipermétrope. Una ablación de 6 mm de diámetro y 100 µm de profundidad causa aproximadamente 1.5 D de desplazamiento hipermétrope.
Para una ablación de 6 mm de diámetro y 100 µm de profundidad, se espera aproximadamente 1.5 D (dioptrías) de desplazamiento hipermétrope. Cuanto más profunda es la ablación, mayor es el desplazamiento hipermétrope. En algunos casos, se combinan PTK y PRK para ajustar el cambio refractivo.
El láser excimer (láser ArF, longitud de onda 193 nm) es un láser de ultravioleta lejano. La energía de los fotones de esta longitud de onda supera la energía de disociación de los enlaces carbono-carbono y carbono-nitrógeno, por lo que rompe directamente los enlaces intermoleculares del tejido corneal y lo vaporiza. El daño térmico es mínimo y el efecto sobre el tejido circundante se minimiza.
La razón por la que la PTK es particularmente efectiva en la degeneración corneal en banda es que los depósitos de calcio se ablacionan más rápido que el tejido corneal circundante 1). Sin embargo, esta ablación diferencial puede crear irregularidades en la superficie, por lo que es importante el uso adecuado de agentes de enmascaramiento.
| Complicación | Manejo/Notas |
|---|---|
| Recurrencia de la enfermedad primaria | Especialmente común en distrofias corneales |
| Opacidad corneal (haze) | Se puede suprimir con aplicación de MMC 1) |
| Ectasia corneal | Cuando la ablación supera el tercio anterior o el grosor residual <250 µm 1) |
| Reactivación del virus del herpes simple | Profilaxis antiviral en pacientes con antecedentes de herpes 1) |
| Retraso en la cicatrización epitelial | Manejado con gotas de suero autólogo o membrana amniótica1) |
| Queratitis infecciosa | Riesgo debido a la pérdida de la barrera epitelial |
| Desplazamiento hipermetrópico | Inevitable con la ablación central. Se puede reducir corrigiendo el margen de ablación |
El cross-linking corneal (CXL) requiere la eliminación del epitelio, y la PTK transepitelial (transepithelial PTK) mediante PTK está atrayendo la atención como técnica combinada con el cross-linking corneal2).
Un estudio que comparó el uso de PTK (protocolo cretense) y la eliminación mecánica del epitelio durante el cross-linking corneal informó que el grupo de PTK mostró mejores resultados visuales y refractivos2). La PTK no solo elimina el epitelio, sino que también tiene el efecto de remodelar la irregularidad de la superficie corneal anterior.
La combinación simultánea (PTK/PRK + cross-linking corneal) ha sido reportada como más efectiva que la combinación secuencial (PRK 6 meses después del cross-linking corneal)2), y se espera una mayor acumulación de evidencia en el futuro.
