El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que causa inflamación en múltiples órganos de todo el cuerpo debido a la sobreactivación crónica del sistema inmunitario. Se considera una de las cinco enfermedades colágenas clásicas.
Afecta predominantemente a mujeres de 20 a 30 años. La proporción hombre:mujer es de aproximadamente 1:8 a 1:9, con un marcado predominio femenino. Es más común en poblaciones asiáticas y menos común en caucásicos. La prevalencia se estima en 50–100 por cada 100,000 habitantes.
Los criterios diagnósticos del LES han evolucionado de la siguiente manera.
Según los criterios diagnósticos revisados del Colegio Americano de Reumatología, el diagnóstico es posible si 4 o más de los siguientes 11 ítems son positivos durante el curso: erupción malar, erupción discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, artritis, serositis, trastorno renal, trastorno neurológico, trastorno hematológico, trastorno inmunológico y anticuerpo antinuclear.
Además, en las guías de práctica clínica de uveítis, el LES se considera un diagnóstico diferencial de la uveítis asociada a colagenopatías 1). Los hallazgos oculares y los síntomas sistémicos se combinan y evalúan en colaboración con el servicio de reumatología.
No. Aunque aproximadamente el 30% de los pacientes presentan síntomas oculares, los síntomas oculares en sí mismos no están incluidos en los criterios diagnósticos del LES.
Las quejas oculares se observan en aproximadamente el 33–50% de los pacientes. Los síntomas varían desde irritación leve hasta pérdida grave de la visión.
Las manifestaciones oculares del LES son diversas y pueden afectar casi todas las capas del ojo.
| Localización | Principales hallazgos |
|---|---|
| Segmento anterior | Queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis |
| Segmento posterior | Exudados blandos, hemorragias retinianas, oclusión vascular |
| Neuroftalmología | Neuritis óptica, trastornos de la motilidad ocular |
La retinopatía lúpica es la lesión más importante del segmento posterior. Generalmente es bilateral y se observa con frecuencia en períodos de alta actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos anticardiolipina positivos se asocian con retinopatía lúpica, especialmente lesiones oclusivas2).
La complicación con uveítis es sorprendentemente rara. En el LES, puede ocurrir iridociclitis pero a menudo es leve. Si se presenta uveítis, se deben considerar otras causas.
Se han identificado variantes en más de 80 loci genéticos asociados con el LES. Un equilibrio complejo de genes de susceptibilidad y protectores contribuye al inicio de la enfermedad.
El predominio abrumador en mujeres sugiere la participación de estrógenos y otras hormonas. La alta incidencia en edad reproductiva apoya esta hipótesis.
La retinopatía lúpica se asocia con mal control de la enfermedad. Los anticuerpos anticardiolipina positivos juegan un papel importante en el desarrollo de lesiones oclusivas 2).
Para el diagnóstico del LES se recomiendan las siguientes pruebas:
En particular, los anticuerpos antinucleares son positivos en la mayoría de los casos durante la fase activa y son útiles para evaluar la actividad de la enfermedad. Como cribado de uveítis, también se deben comprobar los elementos básicos recomendados por la Guía de Práctica Clínica de Uveítis (HLA-B27, radiografía de tórax, serología de sífilis, QFT-3G, ACE, ANA) 1).
Los diversos síntomas del LES requieren diferenciación de otras enfermedades.
La retinopatía lúpica es más oclusiva y tiende a causar isquemia grave en comparación con la retinopatía diabética. Los antecedentes de diabetes o HbA1c elevada son importantes para el diagnóstico diferencial. La angiografía fluoresceínica muestra una intensa fuga de fluoresceína de los vasos retinianos y anomalías microvasculares en la fase aguda del LES.
El tratamiento más importante de los síntomas oculares del LES es el control de la enfermedad subyacente. La colaboración con un reumatólogo es esencial.
La base del tratamiento de la enfermedad subyacente es la administración sistémica de corticosteroides.
Se requiere anticoagulación en casos con oclusión vascular progresiva debido a vasculitis retiniana. Warfarina 2–5 mg/día ajustada para lograr un PT-INR de 1.5–2.
Se utilizan los siguientes en casos con respuesta insuficiente a esteroides o resistencia a esteroides:
Ampliamente utilizado para reducir los brotes de LES. Oftalmológicamente, se debe prestar atención a la toxicidad retiniana (ver la sección “Toxicidad ocular de la hidroxicloroquina”).
Queratoconjuntivitis seca
Lágrimas artificiales: Instilar 4–6 veces al día. En casos graves, usar gotas sin conservantes cada hora.
Gotas oculares de Hyalein (0.1%): 4 a 6 veces al día.
Tapones lagrimales: Se usan en casos avanzados.
Gotas de ciclosporina (2 veces al día): Pueden tardar varios meses en hacer efecto.
Escleritis
Gotas de esteroides: Gotas de Rinderon (0.1%) 2 a 6 veces al día. Después de que desaparezca el enrojecimiento, reducir gradualmente y suspender.
AINEs orales: Se añaden para la epiescleritis que responde mal a las gotas.
Administración sistémica: En casos graves, se requieren esteroides sistémicos o inmunosupresores.
La hidroxicloroquina se une a la melanina en el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y puede causar maculopatía.
Factores de riesgo de maculopatía:
Signos de toxicidad:
Recomendaciones de cribado (AAO 2016 revisión)5):
Durante los primeros 5 años después de iniciar el tratamiento, solo se necesitan exámenes de referencia. A partir del quinto año, se recomiendan exámenes anuales de campo visual Humphrey 10-2, SD-OCT y autofluorescencia de fondo de ojo. Si hay factores de alto riesgo, se debe comenzar antes de los 5 años. Si se detecta maculopatía, se debe suspender el medicamento.
Durante los primeros 5 años después de iniciar el tratamiento, solo se necesitan exámenes de referencia, pero a partir del quinto año se recomiendan exámenes anuales de fondo de ojo. El examen de campo visual Humphrey 10-2 y la SD-OCT son los métodos de cribado principales. En pacientes con factores de alto riesgo (función renal reducida, dosis alta, uso prolongado), el cribado debe comenzar antes5).
La patogenia del LES se basa en la pérdida de autotolerancia y la sobreproducción de autoanticuerpos.
El hallazgo patológico característico del LES es la vasculitis con necrosis fibrinoide de pequeños vasos sanguíneos y capilares. El material fibrinoide está compuesto por fibrina, complejos inmunes y complemento.
La fisiopatología de la retinopatía lúpica implica un mecanismo dual.
Cuando las áreas no perfundidas se expanden, pueden aparecer neovasos, progresando potencialmente a vitreorretinopatía proliferativa e incluso glaucoma neovascular.
Además de la inflamación crónica y el depósito de complejos inmunes, el desarrollo del síndrome de Sjögren secundario es la causa principal. El ataque autoinmune a la glándula lagrimal reduce la secreción lagrimal.
La retinopatía lúpica implica un mecanismo dual de vasculitis por complejos inmunes y trombosis inducida por anticuerpos antifosfolípidos, lo que resulta en una patología más oclusiva. Tiende a causar isquemia más severa que la retinopatía diabética, y las lesiones vasculares oclusivas se asocian con un peor pronóstico visual.
La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A) es un nuevo método de diagnóstico por imagen que puede evaluar de forma no invasiva los cambios microvasculares retinianos subclínicos difíciles de detectar con la angiografía fluoresceínica convencional. Se espera su aplicación en la detección temprana y el monitoreo de la retinopatía lúpica, pero su utilidad aún no está suficientemente estudiada.
En la terapia CAR-T dirigida a CD19 para el LES refractario, se ha informado remisión sin medicación en un pequeño número de pacientes resistentes al tratamiento6). Los efectos a largo plazo sobre las complicaciones oculares son un desafío futuro.
Anifrolumab (inhibidor del receptor de IFN tipo I) mejora el control de la enfermedad en el LES activo y se espera que tenga efectos indirectos sobre las complicaciones oculares4). Los datos de eficacia individual en el campo oftalmológico aún se están acumulando.
日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum. 1988;31:1105-1110.
Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial (BLISS-52). Lancet. 2011;377:721-731.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382:211-221.
Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-1394.
Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28:2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5.
