Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune caractérisée par une inflammation chronique de multiples organes due à une hyperactivation persistante du système immunitaire. Il est considéré comme l’une des cinq maladies du collagène classiques.
Il touche principalement les femmes âgées de 20 à 30 ans. Le ratio hommes-femmes est d’environ 1:8 à 1:9, avec une prédominance féminine écrasante. Il est plus fréquent chez les personnes d’origine asiatique et moins fréquent chez les personnes de race blanche. La prévalence est estimée à 50 à 100 personnes pour 100 000 habitants.
Les critères diagnostiques du lupus érythémateux disséminé (LED) ont évolué comme suit.
Critères de l’American College of Rheumatology (ACR) (dernière révision en 1997) : diagnostic basé sur au moins 4 des 11 critères cliniques et immunologiques
Critères SLICC (2012) : élargis à 17 items, diagnostic avec au moins 4 items
Critères de l’European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology (2019) : anticorps antinucléaires (ANA) positifs obligatoires, diagnostic avec un score pondéré total d’au moins 10 points
Selon les critères révisés de l’American College of Rheumatology, le diagnostic peut être posé si au moins 4 des 11 items suivants sont positifs au cours de l’évolution : érythème malaire, éruption discoïde, photosensibilité, ulcères buccaux, arthrite, sérite, atteinte rénale, atteinte neurologique, anomalies hématologiques, anomalies immunologiques, anticorps antinucléaires.
De plus, dans les directives pour la prise en charge de l’uvéite, le LED est considéré comme un diagnostic différentiel de l’uvéite associée aux maladies du collagène1). L’évaluation combine les signes oculaires et les symptômes systémiques, en collaboration avec un service de médecine interne pour les maladies du collagène.
QLes symptômes oculaires du LED sont-ils inclus dans les critères diagnostiques ?
A
Non. Environ 30 % des patients présentent des symptômes oculaires, mais ceux-ci ne font pas partie des critères diagnostiques du LED.
Angiographie à la fluorescéine et OCT montrant une vascularite rétinienne et une choroïdorétinite bilatérales associées au lupus érythémateux disséminé (LED)
Özdal PÇ, et al. Choroidal involvement in systemic vasculitis: a systematic review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 5. PMCID: PMC8980189. License: CC BY.
L’angiographie à la fluorescéine des deux yeux montre une fuite au niveau de la tête du nerf optique et autour des vaisseaux rétiniens, ainsi que des lésions maculaires au pôle postérieur. L’OCT montre un liquide sous-rétinien, indiquant des lésions inflammatoires du segment postérieur associées au LED.
Des plaintes oculaires sont observées chez environ 33 à 50 % des patients. Les symptômes vont d’une légère irritation à une baisse sévère de l’acuité visuelle.
Sécheresse oculaire et sensation de corps étranger : les plaintes les plus fréquentes. Elles sont dues à un syndrome sec oculaire secondaire au syndrome de Sjögren. Elles s’accompagnent d’une sensation de brûlure, d’une vision floue et d’une aggravation des symptômes en fin de journée.
Baisse de l’acuité visuelle : survient dans la rétinopathie lupique et la névrite optique. Elle peut aller de modifications asymptomatiques du fond d’œil à une baisse brutale de la vision.
Douleur oculaire : dans la névrite optique, la douleur périorbitaire s’aggrave lors des mouvements oculaires.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : apparaît avec la sécheresse oculaire et l’inflammation du segment antérieur.
Troubles de la vision des couleurs : dans la névrite optique, un trouble de la vision des couleurs rouge-vert est observé dans presque tous les cas.
La rétinopathie lupique est la lésion du segment postérieur la plus importante. Elle est généralement bilatérale et survient souvent pendant les périodes de forte activité de la maladie.
Taches cotonneuses (cotton wool spots) : le signe rétinien le plus fréquent
Hémorragies rétiniennes et taches de Roth : dues à des troubles circulatoires locaux
Microanévrismes et exsudats durs : liés à une microangiopathie
Tortuosité vasculaire et gainage (sheathing) : signes de vascularite
Décollement séreux de la rétine et décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien : possible implication de troubles de la circulation choroïdienne ou de la corticothérapie orale
La positivité des anticorps anticardiolipine est associée à la rétinopathie lupique, en particulier aux lésions occlusives2).
Kératoconjonctivite sèche : observée chez environ 30 % des patients. Il s’agit d’une sécheresse oculaire par déficit de la sécrétion lacrymale.
Sclérite : une sclérite antérieure diffuse ou nodulaire survient dans quelques pour cent des cas. La réponse aux stéroïdes est généralement bonne. La sclérite nécrosante peut être grave.
Lésions discoïdes : si elles atteignent les paupières, elles peuvent provoquer un entropion ou un ectropion cicatriciel.
Névrite optique : survient dans environ 1 % des cas. On observe une pâleur ou un œdème de la papille optique et un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR).
Troubles oculomoteurs : les nerfs oculomoteur et abducens peuvent être touchés par des lésions du système nerveux central. Observés dans environ 30 % des cas.
QL'uvéite survient-elle dans le lupus érythémateux disséminé (LED) ?
A
La complication d’uvéite est étonnamment rare. Dans le LED, une iridocyclite peut survenir, mais elle est souvent bénigne. Si une uvéite est observée, d’autres causes doivent être envisagées.
Plus de 80 loci génétiques associés au LED ont été identifiés. Un équilibre complexe entre gènes de susceptibilité et gènes protecteurs contribue au développement de la maladie.
La prédominance chez les femmes suggère l’implication des œstrogènes et d’autres hormones. La fréquence élevée pendant les années de procréation soutient cette hypothèse.
La rétinopathie lupique est associée à un mauvais contrôle de la maladie. La positivité des anticorps anticardiolipine joue un rôle important dans le développement des lésions occlusives2).
Autres : anticorps anti-SS-A/anti-SS-B (évaluation du syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire)
En particulier, les anticorps antinucléaires sont positifs dans la plupart des cas en phase active et sont utiles pour évaluer l’activité de la maladie. Les éléments de base recommandés par les directives pour le dépistage de l’uvéite (HLA-B27, radiographie thoracique, sérologie syphilitique, QFT-3G, ACE, AAN) sont également vérifiés 1).
Examen du fond d’œil : évaluer les nodules cotonneux, hémorragies et anomalies vasculaires sous dilatation pupillaire
Angiographie à la fluorescéine (FFA) : importante pour évaluer la vascularite rétinienne et les occlusions vasculaires. Détecte les fuites, télangiectasies, occlusions et microanévrismes
Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) : détecte la choroidopathie non visible à la FFA sous forme d’hyperfluorescence choroïdienne
OCT-A (angiographie par tomographie en cohérence optique) : potentiellement utile pour surveiller les modifications structurelles rétiniennes dans la rétinopathie infraclinique (stade de recherche)
QComment distinguer la rétinopathie lupique de la rétinopathie diabétique ?
A
La rétinopathie lupique est plus occlusive que la rétinopathie diabétique et provoque plus facilement une ischémie sévère. Les antécédents de diabète ou un taux élevé d’HbA1c sont importants pour le diagnostic différentiel. L’angiographie à la fluorescéine montre, dans le lupus, une fuite importante de colorant des vaisseaux rétiniens et des anomalies microvasculaires en phase aiguë.
Le traitement des manifestations oculaires du lupus repose avant tout sur le contrôle de la maladie sous-jacente. La collaboration avec un interniste spécialisé en maladies auto-immunes est essentielle.
Le traitement de base de la maladie sous-jacente est l’administration systémique de corticostéroïdes.
En l’absence d’atteinte oculaire ou neurologique centrale : prednisolone (PSL) 30 à 40 mg/jour.
En présence d’atteinte oculaire ou neurologique centrale : PSL 1 mg/kg/jour pendant 3 à 4 semaines, puis diminution progressive en fonction des symptômes et des marqueurs inflammatoires.
Rétinopathie lupique active : Solumédrol 1 g/jour pendant 3 jours en perfusion intraveineuse (bolus), puis prednisone 40 à 60 mg/jour avec diminution progressive.
Une anticoagulation est nécessaire en cas d’occlusion vasculaire progressive due à une vascularite rétinienne. Warfarine 2 à 5 mg/jour en ajustant pour un INR cible de 1,5 à 2.
Bélimumab (Benlysta®) : inhibiteur de BLyS/BAFF. Indiqué dans le LED. L’essai BLISS-52 a montré une réduction significative de l’activité de la maladie3)
Anifrolumab (Saphnelo®) : anticorps anti-IFNAR1 (inhibiteur du récepteur de l’IFN de type I). Approuvé au Japon en 2022. Améliore significativement l’activité de la maladie dans le LED modéré à sévère4)
Voclosporine (inhibiteur de la calcineurine) : indiqué dans la néphrite lupique
Largement utilisée pour réduire les poussées de LED. Sur le plan ophtalmique, une attention particulière doit être portée à la toxicité rétinienne (voir la section « Toxicité oculaire de l’hydroxychloroquine »).
Photocoagulation rétinienne : En cas de confirmation de néovascularisation rétinienne par angiographie à la fluorescéine, effectuer immédiatement pour prévenir l’hémorragie du vitré. Également réalisée à titre préventif en cas d’occlusion vasculaire rétinienne étendue.
Décollement séreux de la rétine : Confirmer le point de fuite de fluorescence de l’épithélium pigmentaire rétinien par angiographie à la fluorescéine, puis effectuer une photocoagulation rétinienne sur ce point.
Obésité, âge ≥ 65 ans, antécédents de maculopathie
Signes de toxicité :
Déficit du champ visuel paracentral bilatéral
Disparition de la jonction segment interne-segment externe (signe de la « soucoupe volante » en SD-OCT)
Modifications pigmentaires progressives (maculopathie classique en « œil de bœuf »)
Recommandations de dépistage (AAO 2016 révisé)5) :
Pendant les 5 premières années suivant le début du traitement, seul un examen de base est nécessaire. À partir de la 5e année, un champ visuel Humphrey 10-2, une SD-OCT et une autofluorescence du fond d’œil sont recommandés chaque année. En présence de facteurs de risque élevé, commencer plus tôt que 5 ans. Si une maculopathie est constatée, arrêter le médicament.
QÀ quelle fréquence les examens de routine sont-ils nécessaires chez les patients sous hydroxychloroquine ?
A
Pendant les 5 premières années suivant le début du traitement, seul un examen de base est suffisant, mais à partir de la 5e année, un examen annuel du fond d’œil est recommandé. Le champ visuel Humphrey 10-2 et la SD-OCT sont les principales méthodes de dépistage. En présence de facteurs de risque élevé (insuffisance rénale, dose élevée, utilisation prolongée), les examens doivent commencer plus tôt5).
La pathogénie du LED repose sur la perte de tolérance au soi et la surproduction d’auto-anticorps.
Rupture de la tolérance au soi : des prédispositions génétiques et environnementales entraînent une perte de tolérance immunitaire aux auto-antigènes
Anomalies des lymphocytes T : les lymphocytes T auxiliaires sont hyperactivés et les cellules immunitaires régulatrices diminuent
Anomalies de maturation des lymphocytes B : les lymphocytes B mûrissent plus rapidement et l’apoptose est inhibée. Les plasmocytes ont une durée de vie prolongée et produisent des auto-anticorps en excès
Augmentation de la voie de l’interféron de type I : hyperactivation des lymphocytes B via BLyS/BAFF
Formation de complexes immuns : les auto-anticorps se lient aux auto-antigènes nucléaires, intranucléaires et cytoplasmiques, entraînant la libération de cytokines inflammatoires
Lésions tissulaires : l’inflammation chronique, le dépôt de complexes immuns et l’élimination défectueuse des cellules apoptotiques provoquent des dommages aux tissus et aux organes
Les caractéristiques pathologiques du LED sont une vascularite avec nécrose fibrinoïde des petits vaisseaux et des capillaires. La substance fibrinoïde est composée de fibrine, de complexes immuns et de complément.
La physiopathologie de la rétinopathie lupique implique un double mécanisme.
Vascularite à complexes immuns : Le dépôt de complexes immuns sur l’endothélium vasculaire active le complément et libère des médiateurs inflammatoires. Cela entraîne une non-perfusion et une ischémie.
Mécanisme thrombotique : Le développement du syndrome des antiphospholipides provoque une thrombose des vaisseaux rétiniens. La positivité des anticorps anticardiolipine est associée à une rétinopathie lupique occlusive2).
Outre l’inflammation chronique et le dépôt de complexes immuns, le développement d’un syndrome de Sjögren secondaire en est la cause principale. L’attaque auto-immune des glandes lacrymales réduit la sécrétion lacrymale.
QPourquoi la rétinopathie lupique est-elle plus sévère que la rétinopathie diabétique ?
A
Dans la rétinopathie lupique, le double mécanisme de vascularite à complexes immuns et de thrombose due aux anticorps antiphospholipides entraîne une occlusion plus sévère. Elle provoque plus facilement une ischémie grave que la rétinopathie diabétique, et les lésions vasculaires occlusives sont associées à un pronostic visuel plus défavorable.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
L’angiographie par tomographie en cohérence optique (OCT-A) est une nouvelle méthode d’imagerie diagnostique qui permet d’évaluer de manière non invasive les modifications microvasculaires rétiniennes subcliniques difficiles à détecter avec l’angiographie à la fluorescéine conventionnelle. Son application pour la détection précoce et le suivi de la rétinopathie lupique est prometteuse, mais son utilité n’est pas encore suffisamment étudiée.
Dans la thérapie CAR-T dirigée contre le CD19 pour le LED réfractaire, des rémissions sans médicament ont été rapportées chez un petit nombre de patients résistants au traitement6). L’impact à long terme sur les complications oculaires reste à étudier.
L’anifrolumab (inhibiteur du récepteur de l’IFN de type I) améliore le contrôle de la maladie dans le LED actif et pourrait avoir un effet indirect sur les complications oculaires4). Les données d’efficacité spécifiques en ophtalmologie sont encore en cours de collecte.
Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum. 1988;31:1105-1110.
Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial (BLISS-52). Lancet. 2011;377:721-731.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382:211-221.
Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-1394.
Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28:2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
