La vitréorétinopathie proliférante (PVR) est une réponse anormale de cicatrisation survenant après une chirurgie pour décollement de la rétine rhegmatogène (RRD) ou à la suite du RD lui-même. Les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), les cellules gliales et les myofibroblastes prolifèrent et forment une membrane fibrocontractile sur la surface antérieure et postérieure de la rétine et à la base du vitré. La contraction de cette membrane exerce une traction sur la rétine, créant des plis fixes et provoquant un redécollement de la rétine.
La PVR est la principale cause d’échec de la chirurgie du RD. 75 % des échecs de chirurgie du RD sont attribués à la PVR, 3) et l’incidence globale dans les RD est rapportée entre 5 et 10 %. 3) Elle survient souvent dans les 30 à 60 jours suivant la chirurgie du RD. 1)
En 1983, la Retina Society a proposé une classification unifiée de la PVR, et des révisions telles que la classification de Silverstone ont été publiées en 1991. La PVR est le principal facteur pronostique du décollement de la rétine rhegmatogène, et une détection précoce ainsi qu’une intervention appropriée sont directement liées au pronostic visuel.
Les principaux facteurs de risque sont le décollement de la rétine rhegmatogène chronique, le décollement de la rétine rhegmatogène inférieur, l’endophtalmie, l’uvéite, la nécrose rétinienne aiguë (ARN) 5), etc. Voir la section « Causes et facteurs de risque » pour plus de détails.
Les symptômes subjectifs de la PVR chevauchent souvent ceux du décollement de rétine sous-jacent.
La PVR maculaire (mPVR) survient relativement tôt, 10 à 28 jours après la PPV. 2) Dans les cas rapportés, une baisse de l’acuité visuelle de 20/38 à 20/166 a été enregistrée après la chirurgie. 2)
Le signe le plus caractéristique de la PVR est le plissement fixe (starfold). La contraction de la membrane proliférante plie la rétine, formant des plis dits « fixes » qui ne peuvent pas être étalés même lors de la vitrectomie.
PVR antérieure
Contraction de la base du vitré : la rétine antérieure et le corps ciliaire sont tirés vers l’avant.
Décollement de rétine en entonnoir : dans les cas sévères, le décollement prend une forme d’entonnoir rétrécie d’avant en arrière.
Force de traction élevée : la membrane adhère à la base du vitré, rendant le décollement difficile à traiter.
PVR postérieur
Plis fixes : plis rétiniens radiaires contractés observés du pôle postérieur à la périphérie moyenne.
Aspect de membrane épirétinienne (ERM) : dans la mPVR localisée à la macula, l’OCT montre des projections en forme de doigt (finger-like projections). 2)
Star fold : forme caractéristique où les plis du pôle postérieur convergent en étoile.
La PVR maculaire (mPVR) présente des signes caractéristiques à l’OCT. Un épaississement marqué de l’épaisseur rétinienne fovéolaire (CMT) de 711 μm à 354 μm a été rapporté, 2) et il est important de la distinguer d’une membrane épirétinienne (ERM) classique. Alors que l’ERM forme une membrane lisse en surface, la mPVR montre des projections en forme de doigt. 2)
L’échographie montre des signes caractéristiques en forme de V (PVR postérieur) ou de T (décollement en entonnoir sévère).
Les deux impliquent une formation membranaire à la surface maculaire, mais la PVR se caractérise par des projections en forme de doigt à l’OCT et une survenue postopératoire précoce (10 à 28 jours). 2) L’ERM présente une membrane relativement lisse et une apparition plus progressive. La récupération visuelle après pelage membranaire est possible même dans la mPVR. 2)
La cause fondamentale de la PVR est la rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR). Lorsque la BHR est rompue, des facteurs de croissance sériques (TGF-β, PDGF, IL-6, etc.) pénètrent dans la cavité vitréenne et l’espace sous-rétinien, induisant la prolifération et la migration des cellules de l’EPR et des cellules gliales. Les cellules de l’EPR subissent une transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) pour se différencier en myofibroblastes, 3) produisant une matrice extracellulaire (MEC) contractile.
Les facteurs de risque suivants ont été rapportés.
| Facteur de risque | Classification |
|---|---|
| Décollement de rétine rhegmatogène chronique et étendu | Facteur anatomique |
| Décollement de rétine rhegmatogène inférieur | Facteurs anatomiques |
| Déchirure large ou multiple | Facteurs anatomiques |
| Endophtalmie, uvéite | Facteurs inflammatoires |
| Nécrose rétinienne aiguë (ARN) | Facteurs inflammatoires |
| Rétinopathie diabétique | Facteurs systémiques |
| Insuffisance rénale | Facteurs systémiques |
| Tabagisme | Facteurs liés au mode de vie |
L’ARN (nécrose rétinienne aiguë) provoque une rupture massive de la BRB et conduit à un PVR sévère. L’incidence du décollement de rétine rhegmatogène après ARN est supérieure à 50 %. 5) De plus, après une chirurgie de décollement de rétine tractionnel (TRD) chez les patients diabétiques, un liquide sous-rétinien (SRF) persistant peut survenir, et l’insuffisance rénale est un facteur de risque de sa persistance. 4)
Le diagnostic de PVR repose principalement sur l’examen du fond d’œil à l’aide d’un microscope à lampe à fente (avec lentille du segment antérieur) et d’un ophtalmoscope indirect. La confirmation des plis fixes est le point clé du diagnostic. Les plis rétiniens fixes qui ne peuvent pas être étirés même pendant la vitrectomie sont un signe certain de PVR.
La classification de sévérité de la PVR selon la Retina Society (1983) est largement utilisée.
| Grade | Observations |
|---|---|
| A | Opacité vitréenne, dégénérescence de l’EPR, plis de la membrane limitante interne (uniquement visibles) |
| B | Plis sur la surface interne de la rétine, enroulement des bords de la déchirure rétinienne, rigidité |
| C | Plis fixes (1/4 de cercle = 1 CP) |
| D | Décollement de la rétine en entonnoir (large, étroit, fermé) |
Dans le grade C, l’étendue des plis est quantifiée par le nombre d’heures de cadran (CP : clockhour position). Par exemple, « C3 » signifie un pli fixe de 3 CP.
Elle est souvent découverte lors des consultations de suivi régulières dans les 30 à 60 jours suivant la chirurgie du décollement de la rétine. 1) Il est important d’identifier les facteurs de risque préopératoires tels que le décollement chronique ou inférieur, et de surveiller attentivement l’apparition de plis fixes en postopératoire. En cas de mPVR, la détection de projections digitiformes à l’OCT est utile pour un diagnostic précoce. 2)
Le traitement standard de la PVR est la vitrectomie (PPV : vitrectomie par la pars plana) avec pelage des membranes prolifératives et réapplication rétinienne. Les principaux éléments de la procédure sont les suivants :
Dans la PVR maculaire (mPVR), une amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée de 20/166 à 20/57 après pelage membranaire a été rapportée, 2) et une intervention chirurgicale agressive est recommandée.
Concernant le liquide sous-rétinien (LSR) persistant postopératoire, une étude après TRD diabétique a rapporté une persistance chez 75 % des patients à 1 mois, 50 % à 3 mois, 30 % à 6 mois et 10 % à 12 mois. La durée moyenne était de 4,4 ± 4,7 mois. 4)
À l’heure actuelle, aucun traitement médicamenteux standard n’est établi, mais plusieurs approches ont été rapportées.
| Médicament | Voie d’administration | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| MTX (méthotrexate) | Injection intravitréenne de 200 à 400 μg | En essai clinique (phase de recherche) |
| Huile de silicone | Tamponnement de la cavité vitréenne | Traitement adjuvant standard |
| Corticoïdes | - | Non ciblé pour le traitement de la PVR 3) |
Le méthotrexate (MTX) est le candidat médicamenteux le plus prometteur, mais pour plus de détails, voir la section « Recherches récentes et perspectives futures ». Les stéroïdes ne sont pas considérés comme une cible thérapeutique pour la PVR. 3)
Les stéroïdes ne sont pas considérés comme une cible thérapeutique pour la PVR. 3) Le principal mécanisme de la PVR est la transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) des cellules de l’EPR et leur transformation en myofibroblastes ; les stéroïdes n’inhibent pas efficacement ce processus. Des médicaments antiprolifératifs comme le MTX sont à l’étude.
Le mécanisme central de la PVR est la transition épithélio-mésenchymateuse (TEM) des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). 3) Les cellules de l’EPR détachées par le décollement de rétine sont libérées dans la cavité vitréenne et, sous l’effet de facteurs de croissance, subissent les changements suivants.
Les principaux types cellulaires constitutifs des membranes de PVR sont les suivants. 2, 3)
La rupture de la BRB permet l’afflux des facteurs suivants dans la cavité vitréenne, induisant la prolifération.
La PVR antérieure se développe au niveau de la base du vitré (de la pars plana à la rétine périphérique). La membrane à ce site tire vers l’avant le corps ciliaire, la rétine antérieure et la base du vitré, conduisant à une hypotonie oculaire, un décollement en entonnoir et une cécité complète. Anatomiquement, la chirurgie est difficile et le tamponnement à l’huile de silicone est particulièrement important.
La PVR après ARN (nécrose rétinienne aiguë) est particulièrement sévère. 5) La rupture massive de la BRB due au virus ARN (VZV/HSV) entraîne un afflux important de protéines sériques et de cytokines inflammatoires dans la cavité vitréenne. Cela constitue un puissant stimulus prolifératif, et l’incidence du décollement de rétine rhegmatogène après ARN dépasse 50 %, la PVR développée étant souvent sévère. 5)
Le MTX est un antifolate qui inhibe la dihydrofolate réductase, avec des effets antiprolifératifs et anti-inflammatoires. L’administration locale intravitréenne pour prévenir ou traiter la PVR est étudiée à l’échelle mondiale.
Essai GUARD (Phase 3 RCT) : L’administration per- et postopératoire de MTX a montré une réduction significative du taux de redécollement, fournissant les preuves les plus fiables. 1)
Ambati et al. (2024) ont rapporté un traitement par MTX 200 µg toutes les 2 semaines × 5 doses, puis une dose d’entretien mensuelle chez un patient atteint de PVR sur aniridie congénitale. L’essai GUARD (Phase 3 RCT) a montré que l’administration per- et postopératoire de MTX réduisait significativement le taux de redécollement. 1)
Babel et al. (2022) ont rapporté un cas de décollement récurrent de la rétine avec PVR traité par huile de silicone 1000 cSt et une dose unique de MTX 400 µg/0,10 mL. 3) La demi-vie du MTX dans le vitré est estimée à 3-5 jours, et un mécanisme de suppression de la PVR via l’inhibition de l’IL-6 a été proposé.
Essai FIXER (NCT06541574) : Un nouvel essai de phase 3 randomisé contrôlé évaluant l’effet préventif du MTX sur la PVR est actuellement en cours. 1) Les résultats de cet essai pourraient déterminer l’intégration du MTX dans le traitement standard.
La PVR localisée à la macula (mPVR) a récemment attiré l’attention en tant qu’entité pathologique indépendante survenant précocement, 10 à 28 jours après la PPV. 2) L’identification de projections en doigt de gant (finger-like projections) par OCT est la clé du diagnostic, et une amélioration de l’acuité visuelle après pelage précoce de la membrane a été démontrée. 2)
Khateb et al. (2021) ont rapporté un cas où la meilleure acuité visuelle corrigée est passée de 20/38 à 20/166 après PPV, puis s’est améliorée à 20/57 après pelage de la membrane. 2) L’épaisseur maculaire centrale (CMT) est passée de 711 µm à 354 µm, suggérant que la mPVR devrait être reconnue comme une entité clinique distincte.
À l’heure actuelle, il s’agit d’un traitement en phase de recherche ou d’essai clinique et n’est pas inclus dans le traitement standard au Japon. Son efficacité est évaluée dans des essais cliniques tels que GUARD et FIXER, 1) et pourrait influencer les futures révisions des recommandations. Les patients souhaitant ce traitement doivent consulter leur médecin traitant.
