اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (Proliferative Vitreoretinopathy; PVR) هو استجابة التئام غير طبيعية تحدث بعد جراحة انفصال الشبكية الرثوي (RRD) أو بسبب الانفصال نفسه. تتكاثر الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية (RPE) والخلايا الدبقية والخلايا الليفية العضلية، وتشكل أغشية ليفية منقبضة على السطح الأمامي والخلفي للشبكية وقاعدة الزجاجية. يؤدي انقباض هذه الأغشية إلى سحب الشبكية وتشكيل طيات ثابتة، مما يسبب انفصال الشبكية مرة أخرى.
PVR هو السبب الرئيسي لفشل جراحة RD. يُعزى 75% من حالات فشل جراحة RD إلى PVR،3) ويُبلغ عن معدل حدوثه بنسبة 5-10% من جميع حالات RD.3) غالبًا ما يحدث في غضون 30-60 يومًا بعد جراحة RD.1)
في عام 1983، اقترحت جمعية الشبكية تصنيفًا موحدًا لـ PVR، ثم نُشرت نسخ منقحة مثل تصنيف سيلفرستون في عام 1991. PVR هو أكبر عامل محدد لنتائج انفصال الشبكية الرثوي، والكشف المبكر والتدخل المناسب يرتبطان مباشرة بالنتائج البصرية.
انفصال الشبكية الرثوي المزمن، انفصال الشبكية الرثوي السفلي، التهاب باطن المقلة، التهاب العنبية، نخر الشبكية الحاد (ARN)5) هي عوامل الخطر الرئيسية. راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل.
غالبًا ما تتداخل الأعراض الذاتية لـ PVR مع أعراض انفصال الشبكية الأساسي.
يحدث PVR البقعي (mPVR) في وقت مبكر نسبيًا، بعد 10-28 يومًا من استئصال الزجاجية (PPV). 2) في التقارير، تم تسجيل انخفاض في حدة البصر من 20/38 إلى 20/166 بعد الجراحة. 2)
النتيجة الأكثر تميزًا لـ PVR هي الطية الثابتة (Star fold). يؤدي انقباض الغشاء التكاثري إلى طي الشبكية، مما يشكل طية “ثابتة” لا يمكن فردها حتى أثناء جراحة الزجاجية.
PVR الأمامي
انقباض قاعدة الزجاجية: يتم جر الشبكية الأمامية والجسم الهدبي إلى الأمام.
انفصال الشبكية القمعي: في الحالات الشديدة، يأخذ شكل انفصال قمعي يضيق من الأمام إلى الخلف.
قوة جر قوية: نظرًا لالتصاق الغشاء بقاعدة الزجاجية، يصبح الانفصال مقاومًا للعلاج.
PVR الخلفي
الطيات الثابتة: طيات شبكية شعاعية منقبضة تظهر في القطب الخلفي إلى المنطقة الوسطى المحيطية.
شكل يشبه الغشاء فوق الشبكي (ERM): في mPVR الموضع في البقعة، يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) نتوءات تشبه الأصابع (finger-like projections). 2)
الطية النجمية: شكل مميز حيث تتجمع الطيات في القطب الخلفي بشكل نجمي.
يظهر PVR البقعي (mPVR) علامات مميزة في فحص OCT. تم الإبلاغ عن زيادة ملحوظة في سمك الشبكية في النقرة (CMT) من 711 ميكرومتر إلى 354 ميكرومتر، 2) ومن المهم التفريق بينه وبين الغشاء فوق الشبكي (ERM) العادي. بينما يشكل ERM غشاءً أملس السطح، يُظهر mPVR نتوءات تشبه الأصابع. 2)
يظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية علامات مميزة على شكل حرف V (PVR الخلفي) أو حرف T (انفصال قمعي شديد).
كلاهما يشكل غشاءً على سطح البقعة، لكن في PVR يُظهر OCT نتوءات تشبه الأصابع، ويتميز بظهوره المبكر بعد الجراحة (10-28 يومًا). 2) يظهر ERM غشاءً أملس السطح نسبيًا ويحدث بشكل تدريجي. يمكن توقع تحسن الرؤية بعد إزالة الغشاء حتى في mPVR. 2)
السبب الأساسي لـ PVR هو انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB). عندما ينهار BRB، تتدفق عوامل النمو في المصل (مثل TGF-β وPDGF وIL-6) إلى التجويف الزجاجي وتحت الشبكية، مما يحفز تكاثر وهجرة خلايا RPE والخلايا الدبقية العصبية. تخضع خلايا RPE للتحول الظهاري اللحمي (EMT) لتتمايز إلى أرومات ليفية عضلية، 3) وتنتج مصفوفة خارج خلوية (ECM) قابلة للانقباض.
تم الإبلاغ عن عوامل الخطر التالية.
| عامل الخطر | التصنيف |
|---|---|
| انفصال الشبكية الارتشاحي المزمن والكبير | عوامل تشريحية |
| انفصال الشبكية الناتج عن تمزق في الأسفل | عوامل تشريحية |
| تمزق كبير أو متعدد | عوامل تشريحية |
| التهاب باطن العين أو التهاب العنبية | عوامل التهابية |
| نخر الشبكية الحاد (ARN) | عوامل التهابية |
| اعتلال الشبكية السكري | عوامل جهازية |
| اختلال وظائف الكلى | عوامل جهازية |
| التدخين | عوامل نمط الحياة |
يسبب نخر الشبكية الحاد (ARN) انهيارًا واسع النطاق للحاجز الدموي الشبكي (BRB) مما يؤدي إلى PVR شديد. يُقدر معدل حدوث انفصال الشبكية الناتج عن التمزق بعد ARN بأكثر من 50%. 5) بالإضافة إلى ذلك، قد يحدث انفصال الشبكية الجرّي (TRD) بعد الجراحة لدى مرضى السكري مع استمرار السائل تحت الشبكية (SRF)، ويعد اختلال وظائف الكلى عامل خطر لاستمراره. 4)
يتم تشخيص PVR بشكل أساسي عن طريق فحص قاع العين باستخدام المصباح الشقي (مع عدسة الجزء الأمامي) ومنظار قاع العين العكسي. تأكيد الطيات الثابتة هو النقطة الأساسية في التشخيص. الطيات الشبكية الثابتة التي لا يمكن تمديدها حتى أثناء جراحة الجسم الزجاجي هي علامة مؤكدة على PVR.
يستخدم تصنيف شدة PVR وفقًا لجمعية الشبكية (1983) على نطاق واسع.
| الدرجة | النتائج |
|---|---|
| A | عتامة الجسم الزجاجي، تنكس الظهارة الصباغية الشبكية، طيات الغشاء الداخلي المحدد (مجرد شك) |
| B | طيات على السطح الداخلي للشبكية، انقلاب حواف التمزق الشبكي، تصلب |
| C | طيات ثابتة (ربع دائرة يحسب كـ 1 CP) |
| D | انفصال الشبكية القمعي (واسع الفتحة، ضيق الفتحة، مغلق) |
في الدرجة C، يتم تحديد نطاق الطيات حسب الساعات (CP: clockhour position)، على سبيل المثال “C3” يعني طية ثابتة بمدى 3 ساعات.
غالبًا ما يتم اكتشافه في الفحوصات الدورية خلال 30-60 يومًا بعد جراحة انفصال الشبكية. 1) قبل الجراحة، يتم تحديد عوامل الخطر مثل انفصال الشبكية المزمن أو السفلي، وبعد الجراحة يتم مراقبة تكوين الطيات الثابتة بعناية. في mPVR، يكون تأكيد الإسقاطات الشبيهة بالأصابع في OCT مفيدًا للتشخيص المبكر. 2)
العلاج القياسي لـ PVR هو جراحة الجسم الزجاجي (PPV: استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي) لإزالة الأغشية التكاثرية وإعادة تثبيت الشبكية. العناصر الرئيسية للتقنية الجراحية هي كما يلي:
في PVR البقعي (mPVR)، تم الإبلاغ عن تحسن في أفضل حدة بصرية مصححة من 20/166 إلى 20/57 بعد إزالة الغشاء، 2) ويوصى بالتدخل الجراحي النشط.
بخصوص السائل تحت الشبكي المستمر بعد الجراحة، أظهرت تقارير بعد جراحة TRD السكري بقاء السائل في 75% بعد شهر واحد، و50% بعد 3 أشهر، و30% بعد 6 أشهر، و10% بعد 12 شهرًا. متوسط المدة هو 4.4 ± 4.7 شهرًا. 4)
حاليًا، لا يوجد علاج دوائي قياسي مثبت، ولكن تم الإبلاغ عن عدة طرق.
| الدواء | طريقة الإعطاء | مرحلة الأدلة |
|---|---|---|
| ميثوتريكسات (MTX) | حقن داخل الزجاجي 200-400 ميكروغرام | قيد التجارب السريرية (مرحلة بحثية) |
| زيت السيليكون | حشو التجويف الزجاجي | علاج مساعد قياسي |
| الستيرويدات | - | خارج هدف علاج PVR 3) |
الميثوتريكسات (MTX) هو الدواء المرشح الأكثر وعدًا، ولكن للحصول على التفاصيل، راجع قسم “أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية”. لا تعتبر الستيرويدات هدفًا علاجيًا لـ PVR. 3)
لا تعتبر الستيرويدات هدفًا علاجيًا لـ PVR. 3) الآلية الرئيسية لـ PVR هي تحول الخلايا الظهارية الصباغية الشبكية إلى خلايا ليفية عضلية عبر الانتقال الظهاري-اللحمة المتوسطة، والستيرويدات لا تثبط هذه العملية بشكل فعال. يتم دراسة الأدوية المضادة للتكاثر مثل MTX.
الآلية المركزية لـ PVR هي الانتقال الظهاري-اللحمة المتوسطة (EMT) لخلايا الظهارة الصباغية الشبكية. 3) تنفصل خلايا الظهارة الصباغية الشبكية بسبب انفصال الشبكية وتتحرر في التجويف الزجاجي، وتخضع للتغيرات التالية تحت تحفيز عوامل النمو.
الخلايا الرئيسية المكونة لغشاء PVR هي كما يلي: 2, 3)
بسبب انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB)، تتدفق العوامل التالية إلى التجويف الزجاجي وتحفز التكاثر.
يحدث PVR الأمامي في قاعدة الجسم الزجاجي (من الجزء المسطح للجسم الهدبي إلى الشبكية المحيطية). يسحب الغشاء في هذه المنطقة الجسم الهدبي والشبكية الأمامية وقاعدة الجسم الزجاجي معًا إلى الأمام، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط العين، وانفصال الشبكية القمعي، والعمى الكامل. تشريحيًا، تكون الجراحة صعبة، ويكون سدادة زيت السيليكون (SO) مهمة بشكل خاص.
PVR بعد التهاب الشبكية النخري الحاد (ARN) شديد بشكل خاص. 5) بسبب الانهيار الواسع النطاق لـ BRB الناجم عن فيروس ARN (VZV/HSV)، تتدفق كميات كبيرة من بروتينات المصل والسيتوكينات الالتهابية إلى التجويف الزجاجي. وهذا يحفز تكاثرًا قويًا، مما يؤدي إلى معدل انفصال الشبكية الانشقاقي بعد ARN بنسبة تزيد عن 50%، ويكون PVR الناتج شديدًا في الغالب. 5)
الميثوتريكسيت هو مضاد للفولات يثبط إنزيم ثنائي هيدروفولات المختزل، وله تأثيرات مضادة للتكاثر ومضادة للالتهابات. تجري محاولات عالميًا لاستخدامه موضعيًا داخل الجسم الزجاجي للوقاية من التليف الزجاجي الشبكي وعلاجه.
تجربة GUARD (المرحلة الثالثة، عشوائية محكومة): أظهرت أن إعطاء الميثوتريكسيت أثناء وبعد الجراحة يقلل بشكل كبير من معدل إعادة الانفصال، مما يوفر أقوى دليل موثوق. 1)
في تقرير أمباتي وزملائه (2024)، تم علاج حالة تليف زجاجي شبكي على خلفية انعدام القزحية الخلقي باستخدام الميثوتريكسيت 200 ميكروغرام كل أسبوعين لمدة 5 جرعات ثم جرعة صيانة شهرية، وأظهرت تجربة GUARD (المرحلة الثالثة، عشوائية محكومة) أن إعطاء الميثوتريكسيت أثناء وبعد الجراحة يقلل بشكل كبير من معدل إعادة الانفصال. 1)
أبلغ بابل وزملاؤه (2022) عن حالة انفصال شبكي متكرر مع تليف زجاجي شبكي تم علاجها باستخدام زيت السيليكون 1000 سنتيستوكس وجرعة واحدة من الميثوتريكسيت 400 ميكروغرام/0.10 مل. 3) يُقدر عمر النصف للميثوتريكسيت داخل الجسم الزجاجي بـ 3-5 أيام، ويُقترح آلية تثبيط التليف الزجاجي الشبكي عبر تثبيط إنترلوكين-6.
تجربة FIXER (NCT06541574): تجربة جديدة من المرحلة الثالثة، عشوائية محكومة، جارية حاليًا للتحقق من تأثير الميثوتريكسيت الوقائي ضد التليف الزجاجي الشبكي. 1) قد تحدد نتائج هذه التجربة ما إذا كان الميثوتريكسيت سيدرج في العلاج القياسي.
التليف الزجاجي الشبكي الموضع في البقعة (mPVR) هو حالة مستقلة تظهر مبكرًا بعد 10-28 يومًا من استئصال الزجاجية، وقد حظي باهتمام مؤخرًا. 2) يعد تحديد الإسقاطات الشبيهة بالأصابع بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري مفتاح التشخيص، وقد أظهرت الدراسات أن الإزالة المبكرة للغشاء تؤدي إلى تحسن الرؤية. 2)
في تقرير خاطب وزملائه (2021)، تم إجراء إزالة الغشاء لحالة انخفضت فيها أفضل حدة بصرية مصححة من 20/38 إلى 20/166 بعد استئصال الزجاجية، وتحسنت إلى 20/57 بعد الجراحة. 2) عاد سمك البقعة المركزي من 711 ميكرومتر إلى 354 ميكرومتر، مما يشير إلى أن التليف الزجاجي الشبكي البقعي يجب أن يُعترف به كوحدة سريرية مستقلة.
حاليًا، هو علاج في مرحلة البحث والتجارب السريرية، وغير مدرج في العلاج القياسي في اليابان. يتم التحقق من فعاليته في تجارب سريرية مثل GUARD وFIXER، 1) وقد يؤثر على مراجعات المبادئ التوجيهية المستقبلية. يجب استشارة الطبيب المعالج إذا كنت ترغب في العلاج.
