قصور التقارب (convergence insufficiency: CI) هو متلازمة تنخفض فيها القدرة على تقريب العينين للداخل (التقارب) عند التركيز على هدف قريب، مما يؤدي إلى عدم القدرة على الحفاظ على الاندماج البصري الثنائي. يحدث بسبب قصور في التكيف الأساسي، حيث يكون التقارب التكيفي (التقارب الناتج عن نية التكيف) والتقارب الاندماجي (التقارب الناتج عن محاولة مطابقة الصور من شبكية العينين) غير كافيين، مما يؤدي إلى عدم كفاية حركة التقارب. يتميز بتراجع نقطة التقارب القريبة (NPC)، وانخفاض سعة التقارب، والحول الخارجي عند القرب (عادة أكثر من 10 ديوبتر موشوري [∆]).
تنقسم اضطرابات التقارب إلى الأنواع الثلاثة التالية.
| النوع | التعريف | الخصائص |
|---|---|---|
| قصور التقارب الوظيفي | متلازمة تتميز بتراجع نقطة التقارب القريبة، وانخفاض سعة التقارب، والانحراف الخارجي القريب | الأكثر شيوعًا. قد يترافق مع قصور في التكيف |
| شلل التقارب | مرض عضوي حاد يمنع التقارب تمامًا | يسببه متلازمة الظهر المتوسط مثل ورم الغدة الصنوبرية. التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس ضروري |
| تشنج التقارب | شذوذ تقاربي مع تقريب مفرط لكلتا العينين وتقبض الحدقة. غالبًا ما يكون نفسي المنشأ | من المهم التمييز بينه وبين شلل العصب السادس الكاذب |
يحدث في جميع الفئات العمرية تقريبًا، لكنه أكثر شيوعًا لدى الشباب البالغين. تتراوح نسبة الانتشار بين الدراسات من 1.7% إلى 33%، وتقدر نسبة الإصابة بين عامة السكان بـ 0.1% إلى 0.2%. يُلاحظ قصور التقارب لدى 11% إلى 19% من الأطفال الذين يعانون من الانحراف الخارجي. لا يوجد فرق بين الجنسين. يشكل قصور التقارب حوالي 15.7% من حالات الحول الجديدة لدى البالغين. كما أنه أكثر شيوعًا بين مستخدمي شاشات العرض والعاملين في المهام القريبة وأطفال المدارس والطلاب.
بشكل عام، لا يتحسن قصور التقارب (CI) تلقائيًا بسهولة. ومع ذلك، تختلف شدة الأعراض حسب مقدار العمل القريب. قد يتحسن CI بعد الارتجاج بمرور الوقت.
يقدر معدل الإصابة السنوي لـ CI بـ 8.4 لكل 100,000 شخص. يُلاحظ CI في 11-19% من الأطفال الذين يعانون من الانحراف الخارجي، وغالبًا ما تظهر الأعراض بعد بدء المدرسة عندما يزداد عبء العمل القريب (سن 7-10). في المجتمع الحديث حيث أصبح العمل على شاشات العرض (VDT) شائعًا، يتزايد CI لدى البالغين أيضًا 5).
الأكثر شيوعًا لدى الشباب البالغين، ولكنه يحدث في جميع الفئات العمرية من الأطفال إلى كبار السن. يُلاحظ CI في 11-19% من الأطفال الذين يعانون من الانحراف الخارجي، ويمثل CI حوالي 15.7% من حالات الحول الجديدة لدى البالغين. وهو شائع بين العاملين على شاشات العرض وأولئك الذين يقومون بأعمال قريبة، ويحدث أيضًا لدى تلاميذ المدارس والطلاب.
تتفاقم الأعراض الذاتية لـ CI مع العمل القريب. تصبح ملحوظة مع الاستخدام الطويل للقراءة أو الكمبيوتر أو الهواتف الذكية.
في قصور التقارب الوظيفي، يشكو المرضى من إجهاد بصري شديد أثناء العمل القريب. نظرًا لانخفاض قدرة التكيف والتقارب، يؤدي استمرار العمل القريب لفترة طويلة إلى انحراف العين للخارج عند الرؤية القريبة، مما يسبب ازدواج الرؤية المتصالب، واضطرابات حسية، وإجهاد بصري.
استبيان أعراض قصور التقارب (CISS) الذي طورته مجموعة CITT يتكون من 15 سؤالًا يتم الإجابة عليها بمقياس ليكرت، ويحدد شدة الأعراض بنتيجة من 0 (أفضل) إلى 60 (أسوأ). تعتبر النتيجة 16 أو أكثر ذات دلالة. تم التحقق من موثوقيته للأطفال من 9 إلى 18 عامًا والبالغين.
على عكس قصور التقارب الوظيفي، يحدث شلل التقارب بشكل حاد مع عدم القدرة على التقارب، مما يؤدي إلى حول خارجي فقط عند الرؤية القريبة وازدواج الرؤية. يكون التقريب ممكنًا ولا يوجد تقييد لحركة العين، ولكن لا يمكن التقارب. لذلك، يحدث حول خارجي عند الرؤية القريبة مع ازدواج الرؤية المتصالب. نقطة التمييز المهمة هي أن الازدواج يحدث فقط عند الرؤية القريبة وليس عند الرؤية البعيدة.
CISS الذي طورته مجموعة CITT هو مقياس نتائج قياسي يبلغ عنه المريض لتحديد شدة أعراض قصور التقارب. يتكون من 15 سؤالًا يتم الإجابة عليها بمقياس ليكرت (0-4 نقاط)، ويتم تقييمها بمجموع 0-60 نقطة 1).
أسئلة نموذجية:
تعتبر درجة CISS 16 أو أكثر عتبة لوجود أعراض ملحوظة. تم تأكيد موثوقية القياسات المتكررة لنفس المريض (ICC 0.87) والحساسية للتغيرات قبل وبعد التدخل العلاجي، ويستخدم في كل من التجارب السريرية والممارسة اليومية2). يساعد استخدام مقدار التحسن في الدرجة (مؤشر فعالية العلاج: انخفاض بمقدار 6 نقاط أو أكثر) عند شرح الحالة للمريض في مشاركة أهداف العلاج.
تُستخدم المعايير الأربعة التالية لتشخيص CI.
| النتائج الفحصية | مؤشر الشذوذ |
|---|---|
| تراجع نقطة التقارب القريبة (NPC) | ≥6 سم (قبل طول النظر الشيخوخي) / ≥10 سم (طول النظر الشيخوخي) |
| الحول الخارجي للقريب | >10∆ |
| انخفاض التقارب الاندماجي (PFV) | القريب <15~20∆ |
| درجة CISS | ≥16 نقطة (الأعراض الذاتية) |
CISS (استبيان أعراض قصور التقارب) هو استبيان مكون من 15 عنصرًا على مقياس ليكرت، يستخدم لتحديد شدة أعراض قصور التقارب من 0 إلى 60 نقطة. تعتبر 16 نقطة أو أكثر عتبة للاشتباه في قصور التقارب، ويستخدم أيضًا لتقييم فعالية العلاج. تم التحقق من موثوقيته لدى الأطفال من سن 9 إلى 18 عامًا والبالغين.
قصور التقارب الأولي
عدم توازن خلقي في التقارب والتباعد: بسبب اختلاف في التعصيب، تكون قدرة التقارب عند الرؤية القريبة محدودة.
قصور التقارب الاندماجي: يحدث قصور التقارب بشكل رئيسي بسبب عدم اكتمال التقارب الاندماجي (التقارب الناتج عن محاذاة صور الشبكية من كلتا العينين).
قصور التقارب المكتسب
قصور التقارب المصحوب بخلل في التكيف: يؤدي الإفراط في الأعمال القريبة وأعمال الشاشات إلى انخفاض وظيفة التكيف، مما يؤدي إلى عدم كفاية كل من التقارب التكيفي والتقارب الاندماجي.
الإرهاق والإفراط في الأعمال القريبة: يحدث غالبًا لدى من يعملون لفترات طويلة على الشاشات (متلازمة إجهاد العين التكنولوجي) أو العاملين في الأعمال القريبة.
الأدوية والأمراض الجهازية: الأدوية المضادة للكولين، التهاب العنبية، ما بعد الارتجاج، وأمراض الجهاز العصبي المركزي مثل مرض باركنسون.
الإصابات وغيرها: إصابات الرأس، النظارات التي تسبب تأثير المنشور القاعدي الخارجي، والتهاب الدماغ.
يتكون التقارب من أربعة مكونات (تصنيف مادوكس).
| نوع التقارب | الوصف |
|---|---|
| التقارب التكيفي | التقارب الناجم عن جهد التكيف. يُعبر عنه بنسبة AC/A |
| التقارب الاندماجي | التقارب الإرادي لتوحيد صور الشبكية من كلتا العينين |
| التقارب القربي | التقارب الناتج عن إدراك قرب الهدف (بخلاف التباين) |
| التقارب التوترّي | التقارب للحفاظ على وضع العين المستمر في حالة الراحة |
في قصور التقارب، يكون التقارب الاندماجي غير كافٍ بشكل رئيسي، ولكن قد يكون مصحوبًا بانخفاض في التقارب التكيفي (قصور التقارب المصحوب بخلل في التكيف). العلاقة بين التقارب والتكيف ليست علاقة تناسبية، بل تقوم على نطاق معين من المرونة. العمل القريب لفترات طويلة في بيئة غير مناسبة يمكن أن يعطل هذه العلاقة ويؤدي إلى انخفاض مستمر في وظائف التكيف والتقارب.
شلل التقارب ناتج عن آفة عضوية. يُعرف بشكل رئيسي متلازمة الظهرانية الدماغية المتوسطة الناتجة عن أورام بالقرب من القناة الدماغية (خاصة أورام الغدة الصنوبرية)، أو إزالة الميالين، أو الالتهاب، أو آفات الأوعية الدموية. على عكس قصور التقارب الوظيفي، فهو حالة طارئة حادة تتطلب تصويرًا عصبيًا.
لم يتم إثبات علاقة سببية مباشرة، لكن العمل الطويل على شاشات العرض المرئي يؤدي إلى انخفاض وظائف التقارب والتكيف، مما يفاقم أعراض قصور التقارب. يُعرف هذا باسم متلازمة إجهاد العين التكنولوجي، ويُوصى بأن يكون وقت العمل المتواصل على شاشات العرض المرئي ساعة واحدة كحد أقصى، يليه راحة لمدة 10-15 دقيقة.
يعتمد تشخيص CI على الأعراض الذاتية ونتائج الفحوصات السريرية التالية. يُوصى بإجراء فحص شامل يشمل التقييم الحسي الحركي، وتقييم حالة الانكسار، وفحص قاع العين بعد توسيع الحدقة.
فيما يلي طرق الفحص الرئيسية:
| الفحص | ملخص الطريقة | القيم غير الطبيعية |
|---|---|---|
| اختبار نقطة التقارب القريبة (NPC) | تحريك هدف التثبيت من 40-50 سم نحو الأنف | ≥6 سم (قبل طول النظر الشيخوخي) / ≥10 سم (طول النظر الشيخوخي) |
| اختبار التقارب الاندماجي (PFV) | القياس باستخدام موشور قاعدته للخارج | القريب <15-20∆ |
| نسبة AC/A | طريقة التغاير أو طريقة التدرج | <2:1 |
يتم تحريك هدف مثل الإصبع أو لعبة من مسافة 40-50 سم أمام الوجه، ببطء نحو جذر الأنف مع إبقائه أسفل المستوى الأفقي قليلاً. يتم قياس المسافة بين جذر الأنف والنقطة التي يبدأ عندها الهدف في الظهور مزدوجًا أو يتحول أي من العينين إلى الخارج (نقطة الانفصال). القيمة الطبيعية حوالي 6-8 سم. القياسات المتكررة للوظائف التكيفية والتقاربية مفيدة في التشخيص، كما أن إطالة نقطة التقارب تدريجيًا مع تكرار الفحص تشير أيضًا إلى CI.
من المهم إجراء الفحص تحت تصحيح انكساري كامل. في طريقة التغاير، تُحسب النسبة من الفرق بين زاوية الحول البعيدة (5 م) والقريبة (33 سم). القيمة الطبيعية حوالي 4±2، وتكون منخفضة في CI.
باستخدام منظار العين الكبير، المنشور الدوار، أو عدسات باغوليني، يتم قياس نطاق التقارب الذي يمكن الحفاظ فيه على الرؤية الأحادية الثنائية مع ثبات التكيف. في قياس نطاق الاندماج بمنظار العين الكبير أو المنشور القاعدي الخارجي، قد يظهر امتداد نقطة التقارب حتى لو كان التقارب الاندماجي الأولي كافيًا.
في شلل التقارب، تكون حركة العين إلى الداخل ممكنة، لكن حركة التقارب مستحيلة تمامًا. عند قياس نطاق الاندماج بمنظار العين الكبير أو المنشور القاعدي الخارجي، يكون نطاق الاندماج في اتجاه التقارب غير قابل للقياس تقريبًا، وهي نقطة فارقة مهمة مع قصور التقارب الوظيفي.
نظرًا لأن منعكس الضوء طبيعي، يُلاحظ انفصال الضوء-القرب (تفكك منعكس الضوء-القرب: منعكس الضوء طبيعي، لكن استجابة القرب [تقبض الحدقة، التكيف، التقارب] غير موجودة). في حالات شلل التقارب الحاد، يلزم إجراء تصوير عصبي سريع (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس) لاستبعاد الآفات داخل الجمجمة.
| المرض | نقطة التمايز عن CI |
|---|---|
| شلل التقارب | بداية حادة، نطاق الاندماج غير قابل للقياس تقريبًا، انفصال الضوء-القرب، الحاجة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس |
| تشنج التقارب | انحراف شديد للعينين إلى الداخل، تقبض الحدقة، اختفاء التقييد بحركة السحب الأحادية، مصاحبة لتشنج التكيف |
| شلل التقارب | زيادة الحول الإنسي عند النظر البعيد. وضع العين عند النظر القريب ضمن النطاق الطبيعي |
| شلل العصب المبعد | محدودية إبعاد عين واحدة (في قصور التقارب، هناك قصور تقارب في كلتا العينين) |
| جفاف العين / خلل التكيف | أعراض النظر القريب وإجهاد العين متشابهة، لكن نقطة التقارب القريبة ونطاق الاندماج طبيعيان |
يتم علاج قصور التقارب بشكل تدريجي حسب الشدة والنوع. أولاً، يتم تحديد النوع وتقييم وجود خلل التكيف المصاحب، ثم تحديد خطة العلاج.
إذا كان هناك خلل تكيف مصاحب، فإن تدريب التقارب قد يزيد من إجهاد العين سوءًا. لذلك من المهم عدم إجراء تدريب التقارب. الأولوية هي تحسين البيئة، مع توجيه المريض بأن لا تتجاوز مدة العمل المتواصل على الشاشة ساعة واحدة، يليها راحة لمدة 10-15 دقيقة.
يتم تصحيح الانكسار لجميع الحالات. بعد إجراء فحص الانكسار باستخدام أدوية شلل التكيف (مثل قطرات ميدرين بي)، يتم وصف نظارات خاصة للقرب تناسب مسافة العمل الفعلية على الشاشة. النظارات التقدمية للمسافات المتوسطة والقريبة جيدة، لكن النظارات ثنائية البؤرة أو التقدمية للمسافات البعيدة والقريبة غير مفضلة لأن الجزء المخصص للقرب صغير. إذا كان هناك جفاف عين مصاحب، يتم استخدام الدموع الاصطناعية أو قطرات حمض الهيالورونيك.
في حالات قصور التقارب الوظيفي دون خلل تكيف، يتم الجمع بين تصحيح الانكسار كأساس مع تدريب التقارب والنظارات المنشورية والجراحة.
في حالات قصور التقارب دون خلل تكيف، يعمل تدريب التقارب على تحسين التقارب الاندماجي. من المهم القيام به يوميًا ولو لفترة قصيرة. يميل تدريب التقارب المنزلي (مثل تمرين القلم الرصاص وبطاقات التقارب) إلى أن يكون أقل فعالية من العلاج داخل العيادة، لكنه أظهر تحسنًا لدى الأطفال الذين يعانون من قصور التقارب المصحوب بأعراض حتى عند استخدامه بمفرده 6).
التدريب المنزلي
تمرين دفع القلم: التركيز على هدف صغير، مع الحفاظ على الرؤية الثنائية الأحادية، وتقريب الهدف ببطء نحو الأنف.
بطاقة التقارب: وضع البطاقة على جسر الأنف، وتحريك النظر من أبعد نقطة تدريجياً إلى الأهداف الأقرب.
الستيريوجرام: النظر بشكل متقاطع إلى صورتين منفصلتين أفقياً، مما يؤدي إلى ظهور صورة اندماجية ثالثة في المنتصف.
تدريب داخل العيادة
علاج الرؤية داخل العيادة: التلاعب المتعمد والمسيطر به بالضبابية والتخالف والقرب للهدف، بهدف إزالة الكبت وتطبيع التقارب والتكيف.
تدريب التقارب الحاسوبي (CVS): استخدام الستيريوجرامات ذات النقاط العشوائية، مع برنامج يزيد تدريجياً من مقدار التقارب المطلوب. يمكن مراقبة التقدم.
أظهرت مراجعة كوكرين المنهجية التي أجراها Scheiman وآخرون (2020) (12 تجربة عشوائية محكومة، 1289 حالة) أن العلاج داخل العيادة مع التعزيز المنزلي يؤدي إلى قدرة تقارب أفضل مقارنة بتمرين دفع القلم وحده أو العلاج الحاسوبي لدى الأطفال، مع “أدلة عالية اليقين” 2). لم يلاحظ تحسن كبير لدى الأطفال الذين عولجوا بنظارات القراءة ذات المنشور القاعدي الداخلي 2). لدى البالغين، حسنت النظارات المنشورية القاعدية الداخلية الأعراض ولكنها لم تحسن قدرة التقارب 2). لدى الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و30 عاماً، كان التدريب داخل العيادة أكثر فعالية من التدريب المنزلي في تحسين التقارب الاندماجي الإيجابي (PFV)، ولكن لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في نقطة التقارب القريبة (NPC) أو أعراض المرضى 1).
معدلات نجاح تدريب التقارب والنتائج طويلة المدى
معدلات النجاح المبلغ عنها لتدريب التقارب داخل العيادة تتراوح بين 70-80%، ويظل العديد من المرضى بدون أعراض حتى بعد عام من التوقف عن العلاج 1). ومع ذلك، تم الإبلاغ عن معدلات انتكاس، خاصة في حالات قصور التقارب الشديد، وقصور التقارب بعد الارتجاج، وقصور التقارب المصحوب بخلل في التكيف، حيث يُوصى بالمتابعة الدورية.
في تجربة CITT (2005)، حقق 73% من الأطفال الذين خضعوا لتدريب التقارب داخل العيادة (جلسة أسبوعية واحدة + 12-24 ساعة تدريب منزلي أسبوعياً) درجة CISS ≤ 15 (تطبيع)، بينما حقق ذلك 43% فقط في مجموعة تمرين دفع القلم وحده 4). هذه النتيجة تشكل دليلاً على أن تدريب التقارب تحت الإشراف داخل العيادة يتفوق على التدريب المنزلي وحده.
تشير مراجعة كوكرين إلى أن الأدلة على علاج قصور التقارب لدى البالغين محدودة مقارنة بالأطفال، وأن هناك حاجة إلى مزيد من البحث 2). بالنسبة لقصور التقارب بعد الارتجاج، لم يتم وضع بروتوكول موحد، وهناك حاجة إلى موازنة فردية بين التدريب النشط والراحة 1).
يُوصف عندما لا يتحسن التقارب بالتدريب أو في حالة شلل التقارب. يُستخدم أقل كمية من المنشور اللازمة لتحقيق الرؤية الثنائية المريحة للقرب. يُحدد القوة المثلى للمنشور عن طريق اختبار ارتداء نظارات تصحيح القرب مع منشور قاعدي داخلي بقوة 2-4∆ لكل عين (إجمالي تصحيح 4-8∆) 7). قد تكون هناك حاجة للارتداء طويل الأمد بغض النظر عن المرض الأساسي. قد يكون المنشور القاعدي الداخلي فعالاً لدى البالغين المصابين بطول النظر الشيخوخي 7).
في شلل التقارب، يمكن توقع التحسن إذا كان علاج المرض الأساسي فعالاً. خلال ذلك، يتم وصف نظارات منشورية قاعدية داخلية للقرب لتخفيف الشفع بشكل عرضي. يلزم العلاج بالتعاون مع طب الأعصاب وجراحة الأعصاب للأمراض الأساسية مثل أورام الغدة الصنوبرية والأمراض المزيلة للميالين والآفات الوعائية.
بروتوكول تفصيلي لتدريب التقارب
فيما يلي البروتوكول القياسي لتدريب التقارب لقصور التقارب الوظيفي غير المصحوب بخلل في التكيف 2).
| نوع التدريب | الطريقة | التكرار المستهدف |
|---|---|---|
| تمرين القلم | تقريب القلم من جسر الأنف مع تثبيت النظر عليه. التوقف قبل ظهور الرؤية المزدوجة، والثبات لمدة 5 ثوانٍ، ثم الإعادة. 10 مرات لكل مجموعة. | 3-5 مجموعات يومياً |
| بطاقة التقارب (خيط بروك) | وضع 3 خرزات على خيط بطول 70 سم على مسافات متساوية، والتحديق بها بالتتابع من الأقرب إلى الأبعد لتدريب التقارب تدريجياً. | مرتين يومياً، كل مرة 5 دقائق |
| التدريب البصري في العيادة | تحميل تدريجي للتقارب والتكيف باستخدام الفيكتوغراف، بطاقة التقارب، والمجسم من نوع بروستر. | 1-2 مرات أسبوعياً (لمدة 12-16 أسبوعاً) |
| تدريب الكمبيوتر (HTS) | برنامج الرؤية الثنائية على الشاشة يزيد التقارب تدريجياً. يتم تأكيد التقدم من خلال التسجيل التلقائي | 15-20 دقيقة يومياً |
من المهم إجراء تدريب التقارب يومياً، والاستمرار حتى لفترة قصيرة هو مفتاح النجاح طويل الأمد. الهدف العلاجي هو تحسين درجة CISS إلى 16 أو أقل، وNPC إلى 5 سم أو أقل، وPFV إلى 20∆ أو أكثر 1).
يجب التعامل مع CI المصحوب بخلل في التكيف كحالة مرضية منفصلة 1).
عناصر إضافية للتحقق من معايير التشخيص:
في علاج CI المصحوب بخلل التكيف، يتم إعطاء الأولوية لتحسين البيئة ووصف النظارات قبل تدريب التقارب. قد تساعد نظارات القرب (بقوة إضافة +0.75 إلى +1.25D) في تقليل عبء التكيف وتحسين الأعراض.
يُشار إليها في حالات CI المقاومة للعلاج أو CI المصحوب بحول خارجي متقطع.
مؤشرات الجراحة: وجود حول ظاهر في الرؤية البعيدة، واستمرار الأعراض، وعدم استجابة النظارات المنشورية.
الإجراءات الجراحية الرئيسية هي: تراجع العضلة المستقيمة الوحشية لكلتا العينين (بناءً على زاوية الحول البعيدة)، وتقصير العضلة المستقيمة الإنسية لكلتا العينين (بناءً على زاوية الحول القريبة)، وتراجع العضلة المستقيمة الوحشية وتقصير العضلة المستقيمة الإنسية لعين واحدة 8). في الحالات المقاومة، يمكن أيضاً استخدام حقن توكسين البوتولينوم.
معدل النجاح المبلغ عنه لتدريبات التقارب هو 70-80%، ويظل معظم المرضى بدون أعراض حتى بعد مرور عام واحد على التوقف عن العلاج. ومع ذلك، في حالة قصور التقارب المصحوب بقصور التكيف، يُمنع إجراء تدريبات التقارب، ويجب إعطاء الأولوية لتحسين البيئة ووصف النظارات. حتى عند إجراء التدريبات، يختلف الحفاظ على التأثير من شخص لآخر، لذا يُوصى بالمتابعة الدورية.
لم يتم فهم الآلية الدقيقة لمرض قصور التقارب (CI) بشكل كامل، ولكن تم تحديد المراكز العصبية التي تتحكم في حركة التقارب.
هي حالة يكون فيها كل من التقارب التكيفي والتقارب الاندماجي غير كافيين بسبب اضطراب التكيف الأساسي، مما يؤدي إلى عدم القدرة على أداء حركة تقارب كافية. العلاقة بين التقارب والتكيف ليست علاقة تناسبية، بل تقوم على نطاق معين من المرونة. يؤدي القيام بأعمال قريبة في بيئة غير مناسبة لفترات طويلة إلى انخفاض تدريجي ومستمر في وظائف التكيف والتقارب. يُعد إجهاد العين التكنولوجي الناتج عن العمل على شاشات العرض (VDT) مثالاً نموذجياً على ذلك.
تحسين بيئة العمل على شاشات العرض (VDT)، وارتداء النظارات المناسبة، واستخدام قطرات الدموع الاصطناعية هي إجراءات فعالة.
شلل التقارب هو في الأساس اضطراب عضوي ناتج عن متلازمة ظهر الدماغ المتوسط. تؤدي الآفات القريبة من القناة الدماغية إلى إتلاف مركز التقارب. يظل منعكس الضوء طبيعياً، ولكن تتأثر استجابة القرب (تقبض الحدقة، التكيف، التقارب)، مما يؤدي إلى انفصال الضوء والقرب (light-near dissociation). على عكس قصور التقارب الوظيفي، يتميز هذا النوع بعدم القدرة على قياس مجال الاندماج في اتجاه التقارب تقريباً.
قصور التباعد (divergence insufficiency) يتميز بزيادة الحول الإنسي عند النظر إلى البعيد، وهو حالة معاكسة للحول الوحشي القريب في قصور التقارب (CI). يوضح برنامج الرعاية الصحية الأولية للحول لدى البالغين (PPP) تدفق التشخيص التفريقي بين قصور التباعد وشلل التقارب، ويتطلب كلا المرضين استبعاد الآفات العضوية (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، أمراض الجهاز العصبي المركزي) 1).
في قصور التباعد، يكون الشكوى الرئيسية هي ازدواج الرؤية الأفقي عند النظر إلى البعيد، بينما تخف الأعراض أو تختفي عند النظر إلى القريب. هذا يتناقض مع ازدواج الرؤية القريب في قصور التقارب (CI)، ويعتبر أخذ التاريخ المرضي الخطوة الأولى في التفريق. بالإضافة إلى ذلك، في التفريق مع شلل العصب المبعد، من المهم التحقق من وجود تقييد في إبعاد العين الواحدة، حيث أن كلاً من قصور التقارب (CI) وقصور التباعد هما اضطرابان في حركة التقارب والتباعد الثنائية 1).
يحدث قصور التقارب (CI) مرتبطًا بعدة أمراض عصبية.
يتم التحكم في حركة التقارب بشكل متكامل بواسطة عدة نوى عصبية في الدماغ المتوسط والجسر. الهياكل العصبية الرئيسية المرتبطة بالتقارب هي كما يلي:
في شلل التقارب، قد يحدث متلازمة الدماغ المتوسط الظهرية (متلازمة بارينو) مع شلل النظر لأعلى، رأرأة التقارب-التراجع، وانفصال الضوء-القريب. الأورام الصنوبرية، إزالة الميالين، النزيف، والصدمات هي الأسباب الرئيسية، وفي حالات شلل التقارب الحاد، يكون التقييم الدقيق بالرنين المغناطيسي للدماغ ضروريًا1).
في قصور التقارب الوظيفي، لا توجد آفات عضوية، ولكن يُعتقد أن إجهاد العضلة الهدبية بسبب العمل القريب لفترات طويلة والتحميل الوظيفي الزائد على مركز التقارب هما أساس المرض. في العصر الحديث مع زيادة الأجهزة الرقمية، أصبحت زيادة قصور التقارب في سياق إجهاد العين التكنولوجي (متلازمة VDT) مشكلة.
دراسة علاج القصور التقاربي - اختبار الانتباه والقراءة (CITT-ART) هي تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز فحصت ما إذا كان علاج القصور التقاربي المصحوب بأعراض يحسن مهارات القراءة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9 و14 عامًا.
تم توزيع المشاركين عشوائيًا إلى مجموعة العلاج التقاربي والتكيفي في العيادة ومجموعة العلاج الوهمي في العيادة. بعد 16 أسبوعًا، لم يكن هناك فرق كبير في درجات CISS بين المجموعتين، وكانت النتيجة أن العلاج التقاربي والتكيفي في العيادة لم يكن أكثر فعالية من العلاج الوهمي في تحسين مهارات القراءة لدى الأطفال المصابين بالقصور التقاربي المصحوب بأعراض3).
تشير هذه النتيجة إلى أنه على الرغم من أن علاج القصور التقاربي يحسن القدرة التقاربية والأعراض، إلا أنه قد لا يؤدي مباشرة إلى تحسين مهارات القراءة.
بالنسبة لدراسة CITT لعام 2005، أشار العديد من أخصائيي العيون إلى قيود منهجية4). تم وصف وقت علاج أطول بشكل ملحوظ للمجموعة المعالجة في العيادة مقارنة بالمجموعات الأخرى (عدم المساواة في جرعة العلاج). كما أن هناك انتقادات بأن “تمرين دفع القلم” لا يمثل بدقة التدريب البصري التقليدي الذي يتضمن تمارين متنوعة باستخدام أهداف تكيفية4).
تم الإبلاغ عن الشفاء التلقائي للأعراض لدى مرضى القصور التقاربي. لذلك، من المهم تضمين مجموعة وهمية في تقييم فعالية العلاج5). يُلاحظ القصور التقاربي في 11-19% من الأطفال الذين يعانون من الانحراف الخارجي، ويبلغ معدل الإصابة السنوي للقصور التقاربي 8.4 لكل 100,000 شخص5).
أظهرت دراسة CITT-ART (2019) أن العلاج التقاربي والتكيفي لا يحسن مهارات القراءة3)، لكن هذا لا يعني أن علاج القصور التقاربي غير مفيد. فقد لوحظ تحسن في درجات CISS ونقطة التقارب القريبة، وكان التأثير محدودًا فقط على النتيجة المركبة لمهارات القراءة. أدى التدريب التقاربي في العيادة إلى تحسن كبير في درجات CISS (مجموعة العلاج: 16.0 → 9.0، مجموعة الوهمي: 16.0 → 12.5)، وهذا التحسن يساهم مباشرة في جودة حياة المريض3).
كان اختيار تحسين مهارات القراءة لدى الأطفال كنقطة نهاية رئيسية نقطة قوة فريدة لدراسة CITT-ART، ولكن هناك انتقادات بأنه نظرًا لأن مهارات القراءة تتأثر بعوامل متعددة مثل بيئة التعلم والوظائف المعرفية والانتباه، فمن الصعب بطبيعتها اكتشاف التحسن الناتج عن التدريب التقاربي وحده1).
يُعترف بشكل متزايد بالقصور التقاربي بعد الارتجاج الرياضي (SRC) كنوع فرعي خاص من القصور التقاربي المصحوب بأعراض. خصائص القصور التقاربي بعد الارتجاج هي كما يلي1):
من المهم تضمين تقييم وإدارة القصور التقاربي في بروتوكول العودة للرياضة، والتعاون بين طب العيون والطب الرياضي مفيد1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
