الحول الإنسي هو حالة تنحرف فيها إحدى العينين إلى الداخل (باتجاه الأنف) بينما تركز العين الأخرى على هدف التثبيت، ويصنف حسب وقت الظهور، ووجود أو عدم وجود التكيف، وتغير زاوية الحول، ودرجة زاوية الحول.
الحول الإنسي الذي يظهر خلال 6 أشهر من الولادة يصنف على أنه حول إنسي طفلي (يسمى أيضًا حول خلقي). أما الحول الإنسي المكتسب بعد 6 أشهر من الولادة، فالنوع الأكثر شيوعًا هو الحول الإنسي التكيفي الذي يشمل التكيف، يليه الحول الإنسي المكتسب الحاد المتوافق (AACE)، والحول الإنسي المتوافق القصبي الكامن (IMCE)، والحول الإنسي الدوري، والحول الإنسي الثانوي. يشكل حوالي ثلث جميع مرضى الحول، ويقدر معدل الانتشار بـ 1-2% من السكان.
الحول الإنسي الطفلي
الظهور: خلال أول 6 أشهر من العمر. زاوية كبيرة ≥ 30Δ.
المضاعفات: DVD 46-90%، IOOA 33-78%، LN 30-50%.
العلاج: الجراحة (تراجع العضلة المستقيمة الإنسية الثنائية) هي الأساس. التدخل المبكر جدًا (≤ 8 أشهر) هو الأفضل لاكتساب الرؤية المجسمة.
الحول الإنسي التكيفي
الظهور: النوع الفرعي الأكثر شيوعًا للحول الإنسي المكتسب. يكثر في عمر 2-3 سنوات. السبب الرئيسي هو طول النظر +2D أو أكثر.
3 أنواع: انكساري (وضعية مستقيمة بالنظارات)، غير انكساري (نسبة AC/A عالية)، تكيفي جزئي (بقايا تحت النظارات).
العلاج: النظارات التصحيحية الكاملة هي الخيار الأول. فقط النوع التكيفي الجزئي يحتاج جراحة.
يتميز الحول الإنسي الطفلي بالظهور خلال أول 6 أشهر من العمر وزاوية كبيرة ≥ 30Δ. يتم تقييم الحول الإنسي التكيفي بارتداء النظارات التصحيحية الكاملة لطول النظر لمدة 3 أشهر أو أكثر. في الحول الإنسي التكيفي الانكساري، تقل زاوية الحول بمقدار 10PD أو أكثر ويتبقى أقل من 10PD. حتى في الأطفال أقل من سنة، إذا كان طول النظر > +2D، فإن تجربة النظارات تكون مفتاحًا للتشخيص التفريقي. تجدر الإشارة إلى أن الحول الإنسي التكيفي قد يظهر أيضًا قبل عمر سنة، لذا فإن فحص الانكسار تحت التخدير العضلي وتجربة النظارات ضروريان للتمييز عن الحول الإنسي الطفلي.
النتيجة الرئيسية هي الحول الداخلي بزاوية كبيرة، وتترافق معه نتائج إضافية متعددة بنسبة عالية.
النتائج الرئيسية للحول الداخلي الطفلي
انحراف بزاوية كبيرة: حول داخلي بمقدار 30 ديوبتر منشورية أو أكثر. نادرًا ما يتغير زاوية الحول، لكنها قد تزيد.
التثبيت المتصالب: تثبيت العين اليمنى للمجال البصري الأيسر والعين اليسرى للمجال البصري الأيمن. قد يبدو كأنه تقييد في الإبعاد.
الغمش المصاحب: يحدث في حوالي 40-50% من الحالات. يتم تشخيصه من خلال تحيز التثبيت. إذا لم يكن هناك تناوب في التثبيت وكان هناك تحيز، فإن خطر الغمش مرتفع.
النتائج الإضافية للحول الداخلي الطفلي
انحراف عمودي منفصل (DVD): يحدث في 46-90% من الحالات. ترتفع العين غير المُثبِّتة عند التغطية. يظهر عادةً بعد عمر 1-2 سنة.
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية (IOOA): يحدث في 33-78% من الحالات. يُلاحظ على شكل ارتفاع العين عند التقريب.
رأرأة كامنة (LN): تحدث في 30-50% من الحالات. تُثار عند تغطية عين واحدة، وتكون حركات العين أفقية اندفاعية، طورها السريع نحو العين غير المغطاة.
عدم تناظر الرأرأة البصرية الحركية (OKN): يظهر عدم تناظر حيث تكون حركة التتبع من الأذن إلى الأنف مستمرة ومهيمنة.
في حالات الحول الداخلي الحاد المصحوب بالتباعد الزائد (AACE)، تتميز الأعراض بظهور مفاجئ للرؤية المزدوجة والحول الداخلي، وقد يكون هناك مرض داخل الجمجمة كامن في ما يصل إلى 10% من الحالات 2). في حالات الحول الداخلي الخلقي المصحوب بتقارب زائد (IMCE)، لوحظ قصر المسافة بين موضع ارتباط العضلة المستقيمة الإنسية وحوف القرنية (5.2-5.3 مم) 6).
هناك تقارير تفيد بأن الاستخدام المفرط للهواتف الذكية لأكثر من 6 ساعات يوميًا يرتبط بـ IMCE (الحول الإنسي المشترك الكامن القصري) و AACE (الحول الإنسي المشترك المكتسب الحاد) 2, 6). تم اقتراح فرضية أن التحديق القريب المفرط يسبب تقصير العضلة المستقيمة الإنسية وتحريك نقطة ارتباطها للأمام.
يتم إجراء فحص عيون كامل (حدة البصر، الرؤية الثنائية، الرؤية المجسمة، حركة العين، زاوية الحول، فحص الانكسار تحت التخدير العضلي).
في الحول الإنسي، الخيار الأول هو التخدير العضلي باستخدام قطرة الأتروبين سلفات (0.5% مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لمدة 5-7 أيام). إنه ممتاز في الكشف عن أقصى درجة من طول النظر. قد يستخدم خليط من سيكلوبنتولات 1% وفينيليفرين 2.5% كبديل. بعد التصحيح الكامل تحت التخدير العضلي، يتم قياس وضع العين لتحديد كمية الجراحة.
| الفحص | الطريقة والتقييم |
|---|---|
| طريقة هيرشبرغ | تقدير بانعكاس القرنية: حافة الحدقة = 15°، على القزحية = 30°، حافة القرنية = 45° |
| اختبار التغطية (Cover test) | يُجرى على بعد 5 أمتار للرؤية البعيدة و33 سم للقريبة. وجود تبادل التثبيت → تقييم خطر الحول |
| اختبار التغطية المنشوري المتناوب (APCT) | قياس كمية الانحراف بوحدات المنشور (PD) للرؤية القريبة والبعيدة |
| طريقة بروكنر (الانعكاس الأحمر) | طريقة تقييم مناسبة للرضع والأطفال الصغار. مفيدة أيضًا للكشف عن تفاوت الرؤية وإعتام عدسة العين |
يشتبه في ارتفاع نسبة AC/A إذا كان الفرق في زاوية الحول بين الرؤية البعيدة والقريبة ≥10 PD.
| طريقة القياس | الطريقة | القيمة الطبيعية |
|---|---|---|
| طريقة التدرج (Gradient method) | تغير زاوية الحول بعد إضافة +3D مقسومًا على 3 | 4±2 PD/D |
| طريقة تغاير الحول | فرق زاوية الحول بين القريب والبعيد + مسافة بين الحدقتين | 4±2 PD/D |
لتشخيص الحول التكيفي الداخلي، من الضروري ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة لمدة 3 أشهر على الأقل قبل التقييم.
| المرض | نقطة التفريق |
|---|---|
| الحول الكاذب | طية جلد الجفن الداخلية / جسر أنف مسطح. لا يوجد انحراف في اختبار التغطية. الضغط على جسر الأنف يوضح أنه ليس حولًا حقيقيًا. |
| شلل العصب المبعد | تقييد الإبعاد (لا يمكن الإبعاد في ظاهرة عين الدمية) |
| متلازمة دوان (النوع الأول) | تضيق الشق الجفني وتراجع العين أثناء التقريب |
| متلازمة موبيوس | شلل العصبين السادس والسابع معًا |
| التليف الخلقي للعضلات خارج العين | فحص وجود تقييد في الإبعاد باستخدام ظاهرة عين الدمية |
| متلازمة سيانسيا | زاوية كبيرة جدًا >60°، تقييد الإبعاد، تثبيت في التقريب، دوران الرأس نحو الجانب المصاب |
| متلازمة كبح الرأرأة | ظهور رأرأة اندفاعية عند الإبعاد. تخطيط كهربية الرأرأة يظهر موجة طور بطيء متناقصة السرعة |
في الحول الداخلي الطفلي، يتم التأكد من عدم وجود تقييد في الإبعاد باستخدام ظاهرة عين الدمية المطبقة على منعكس الرأس والعين (oculocephalic reflex)، وذلك للتمييز بين شلل العصب المبعد ومتلازمة دوان.
عند الاشتباه في متلازمة الانسحاب الحركي الحاد (AACE): التصوير بالرنين المغناطيسي إلزامي. قد يكون هناك مرض داخل الجمجمة (آفات الحفرة الخلفية هي الأكثر شيوعًا) في ما يصل إلى 10% من الحالات2).
علاج الغمش: يصاحب الغمش حوالي 40-50% من الحالات. العلاج الأساسي هو تغطية العين السليمة. إذا كان هناك اشتباه في غمش التثبيت اللامركزي أو شذوذ المراسلة الشبكية، يجب أن يسبق علاج الغمش الجراحة.
تصحيح النظارات: إذا كان هناك طول نظر +2 ديوبتر أو أكثر، يتم تقييم العنصر التكيفي باستخدام نظارات التصحيح الكامل. في حالة طول النظر +3 ديوبتر أو أكثر، يتم قياس وضع العين بعد التصحيح الكامل تحت تأثير الشلل التكيفي لتحديد كمية الجراحة. بعد الجراحة، يصاب حوالي 60% من المرضى بحول داخلي تكيفي، مما يستلزم إدارة مستمرة للانكسار.
العلاج الجراحي:
الإجراء الأساسي هو تراجع العضلة المستقيمة الإنسية الثنائية. في الزوايا الكبيرة، يُضاف تقصير العضلة المستقيمة الوحشية (جراحة 3 عضلات) 1). الحول الإنسي الذي يزيد عن 40 منشورية لا يتراجع تلقائيًا، لذا يجب اتخاذ قرار الجراحة بسرعة. في دراسة PEDIG، من بين الرضع الذين تم تأكيد إصابتهم بحول إنسي ≥40 منشورية في عمر 2-4 أشهر، لم يحدث تراجع تلقائي في 0/45 و0/21 حالة 1).
إرشادات كمية الجراحة (زاوية الحول الإنسي وكمية التراجع):
| زاوية الحول الإنسي (Δ) | كمية التراجع من نقطة الارتكاز العضلي (مم) | كمية التراجع من الحوف القرني (مم) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
الحد الأعلى للتراجع حسب العمر (بدءًا من الحوف القرني): أقل من 6 أشهر ← 10.0 مم، أقل من سنة ← 10.5 مم، أقل من 24 شهرًا ← 11.0 مم.
توقيت الجراحة ونتائج الرؤية الثنائية:
| توقيت الجراحة | الاندماج القريب | الاندماج البعيد | الرؤية المجسمة (+) |
|---|---|---|---|
| مبكر جدًا (≤ 8 أشهر) | 93.8% | 93.8% | 75.0% |
| مبكر (9-24 شهرًا) | 81.0% | 57.0% | 19.1% |
| متأخر (>24 شهرًا) | 38.9% | 27.8% | 11.1% |
p<0.001 (فائق التبكير مقابل المتأخر). أبلغ Birch & Stager (2000) عن رؤية مجسمة بنسبة 100% عند الجراحة قبل 6 أشهر، و8% عند الجراحة بعد عمر سنة ونصف.
هدف وضع العين بعد الجراحة: الشرط الأدنى هو تحقيق الحول الدقيق ضمن 8Δ أو متلازمة التثبيت أحادي العين ضمن 10Δ لتكوين ARC. الحول المتبقي ≥8Δ بعد الجراحة → استخدام منشور غشائي. ظهور DVD أو شذوذ العضلات المائلة → إعادة الجراحة حسب الحاجة. معدل إعادة الجراحة 15-30%1).
متلازمة سيانسيا: تتميز بزاوية كبيرة >60°، تقييد الإبعاد، تثبيت في وضع التقريب، ودوران الرأس. يتم ضبط كمية الارتداد أكبر من المعتاد.
تعتبر الجراحة فائقة التبكير قبل عمر 8 أشهر الأكثر فائدة لاكتساب القدرة على الاندماج (اندماج قريب 93.8%) والرؤية المجسمة (75.0%). حتى الجراحة المبكرة قبل عمر سنتين يمكن أن تحقق نتائج جيدة. الحول الداخلي الكبير ≥40Δ لا يتراجع تلقائيًا، لذا من المهم استشارة طبيب عيون أطفال مبكرًا لتحديد مؤشرات الجراحة1).
في الحول الداخلي الطفلي، يبلغ معدل إعادة الجراحة 15-30%1). إذا ظهرت DVD أو شذوذ العضلات المائلة بعد الجراحة، يتم النظر في جراحة إضافية حسب الحالة. يتم التعامل مع الحول الداخلي المتبقي (≥8Δ) باستخدام منشور غشائي. الإدارة طويلة الأمد مطلوبة حتى سن البلوغ، ويبلغ معدل نجاح الجراحة الأولى حوالي 80%، وأكثر من 95% عند تضمين إعادة الجراحة8).
الحول الداخلي التكيفي الانكساري: النظارات التصحيحية الكاملة لمد البصر هي الخيار الأول ولا حاجة للجراحة. يستقر وضع العين خلال 3 أشهر من ارتداء النظارات. حوالي 15% فقط لا يحتاجون النظارات في النهاية. تبلغ قوة مد البصر ذروتها حوالي عمر 6-7 سنوات، لذا يلزم إجراء فحوصات انكسار تحت التخدير الموضعي بانتظام. يجب ارتداء النظارات طوال اليوم، مع الحرص على عدم انزلاق إطار النظارة.
الحول الداخلي التكيفي غير الانكساري: يتم وصف عدسات ثنائية البؤرة بقوة إضافة +2.5 إلى +3.0 ديوبتر أو عدسات تقدمية. حوالي 37-62.5% يمكنهم التحول من ثنائية البؤرة إلى أحادية البؤرة في عمر 8-12 سنة. قد يكون قطرة عين ديستيجمين بروميد (أوبريتيد 1%)، وهو مثبط الكولينستيراز، فعالاً في تقليل نسبة AC/A.
الحول الداخلي التكيفي الجزئي: إذا بقي ≥10PD تحت النظارات التصحيحية الكاملة، تكون الجراحة مؤشرًا. يتم إجراء الجراحة فقط على زاوية الحول تحت النظارات. حوالي 30% يحتاجون جراحة. للأطفال دون 7 سنوات، يجب إجراء فحص انكسار تحت التخدير الموضعي قبل الجراحة للتأكد من عدم وجود تصحيح أقل بسبب زيادة مد البصر. تشمل التقنيات الجراحية: ارتداد العضلة المستقيمة الإنسية لكلتا العينين، ارتداد وتقصير عين واحدة، وتثبيت خلفي (طريقة فادن: فعالة لنسبة AC/A عالية).
يمكن تحقيق الوضع المستقيم للحول التكيفي الانكساري الداخلي باستخدام النظارات المصححة لطول النظر فقط. ومع ذلك، فإن حوالي 15% فقط لا يحتاجون إلى النظارات في النهاية، بينما يحتاج معظمهم إلى الاستمرار في ارتدائها. في الحول التكيفي الجزئي الداخلي، لا تكفي النظارات وحدها، بل يلزم إجراء عملية جراحية للانحراف المتبقي.
في اليابان، تمت الموافقة على مستحضر توكسين البوتولينوم من النوع A (بوتوكس®) لعلاج الحول في عام 2015 (التغطية التأمينية للأعمار 12 سنة فما فوق)9). خلال السنوات الأربع بعد الموافقة، تم إجراء حوالي 1500 حالة9). معايير الطبيب المعالج: أخصائي معتمد من الجمعية اليابانية لطب العيون + حضور دورة تدريبية + خبرة في جراحة أكثر من 50 عضلة9).
في حالات شلل العصب السادس الحاد لدى الأطفال، يُظهر حقن العضلة المستقيمة الداخلية (الجرعة الموصى بها 2.5-5 وحدة/عضلة) تحسنًا من 50PD إلى 20PD في أسبوع واحد، وإلى وضع مستقيم في 8 أسابيع7). في الحول الداخلي الطفلي، يكون أكثر فعالية عندما تكون زاوية الانحراف أقل من 30-35Δ1). لم يتم إثبات السلامة في حالات الحول الذي يتجاوز 50PD، والحول المقيد، ونوع ضعف العضلة المستقيمة الخارجية في متلازمة دوان.
طول النظر (أكثر من +2 ديوبتر) يتطلب تكيفًا لتكوين صورة واضحة على النقرة، ومع زيادة التكيف تزداد التقاربية التكيفية. في الحالة الطبيعية، يعوض التباعد الاندماجي هذه التقاربية، ولكن عندما تتجاوز القدرة التعويضية، يصبح الحول الإنسي ظاهرًا. في النوع الانكساري، تكون نسبة AC/A ضمن المعدل الطبيعي (4±2 PD/D) ولكن مقدار التكيف مفرط. في النوع غير الانكساري (نسبة AC/A عالية)، تصل نسبة AC/A إلى ≥6 PD/D، وتصبح التقاربية المصاحبة للتكيف عند النظر القريب مفرطة، مما يؤدي إلى حول إنسي واضح عند النظر القريب.
التغير المرتبط بالعمر في طول النظر مهم أيضًا. الأطفال حديثو الولادة لديهم طول نظر بحوالي +2 ديوبتر، ويميل طول النظر إلى الزيادة حتى سن 7-8 سنوات. تؤثر هذه الزيادة والنقصان على ظهور ومسار الحول الإنسي التكيفي.
سبب الحول الإنسي الطفلي غير معروف وهناك عدة فرضيات.
أظهر تقرير ريتشاردز (2007) أنه عندما يستمر الحول الإنسي لأكثر من 6 أشهر، تزداد الوصلات أحادية العين بمقدار ثلاثة أضعاف مقارنة بالوصلات ثنائية العين 1). في نماذج الرئيسيات، أدى التصحيح المبكر لوضع العين إلى استعادة حركة العين الطبيعية والرؤية الثنائية، بينما أدى التصحيح المتأخر إلى بقاء الحول الإنسي، والرأرأة الكامنة، وDVD، وعدم تناسق OKN 1).
| النوع | الآلية الرئيسية |
|---|---|
| الحول الإنسي التكيفي الانكساري | طول النظر ← زيادة التكيف ← منعكس التقارب ← عدم تعويض التباعد الاندماجي ← الحول الإنسي |
| الحول الإنسي التكيفي غير الانكساري | نسبة AC/A عالية (≥6PD/D) ← تقارب مفرط عند النظر القريب |
| الحول الإنسي الطفلي | فشل الاندماج، عدم تناظر الحركة البصرية (سبب غير معروف). ضعف تطور الرؤية الثنائية خلال الفترة الحساسة |
| متلازمة كبح الرأرأة | كبح الرأرأة الطفلية عن طريق التقارب ← تقارب مفرط ← الحول الإنسي. في تخطيط كهربية الرأرأة: موجة طور بطيء متناقصة السرعة |
| الحول الإنسي المصاحب للتحديق القريب | استمرار التحديق القريب ← تقصير العضلة المستقيمة الإنسية، تقدم موضع الارتباط. تقارير مرضية عن ضمور العضلة المستقيمة الوحشية 6) |
| متلازمة آيس النوع الخامس | آفات الحفرة القحفية الخلفية ← ضغط العصب القحفي السادس 2) |
آلية نشأة الغمش: في الحول الإنسي الثابت، تُكبت الصورة من العين المنحرفة في القشرة المخية. عندما تميل العين الثابتة إلى جانب واحد، يحدث كبت مستمر للعين غير المسيطرة مما يؤدي إلى غمش حولي. في حالة التثبيت المتناوب، تتطور حدة البصر بالتساوي في كلتا العينين.
تراكمت الأدلة من الدراسات متعددة المراكز حول الجراحة المبكرة جدًا.
| الدراسة | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | الجراحة قبل 6 أشهر: رؤية مجسمة 100% مقابل أكثر من سنة: 8% |
| ELISS 20051) | المجموعة المبكرة 13.5% مقابل المتأخرة 3.9% (p<0.01) |
| Yagasaki 20201) | مبكر جدًا 77% مقابل مبكر 20% مقابل متأخر 13% |
| Yagasaki 20111) | مبكر جدًا: جميع حالات DVD كامنة مقابل متأخر: 38.9% ظاهرة |
| Shin 20141) | الجراحة المتأخرة → DVD تلقائي OR=8.23 (P<0.001) |
| Gerth 20081) | الجراحة قبل 11 شهرًا → mVEP طبيعي مقابل 11-18 شهرًا → mVEP غير طبيعي متبقي |
| Drover 20081) | تأكيد تعزيز التطور الحسي الحركي والمهارات الحركية الكبرى بعد الجراحة |
أبلغ Ghobrial & Kuwera (2023) عن تحسن بعد إجراء عملية تراجع وتقصير غير متماثلة في حالة شلل النظر الأفقي الثنائي والحول الداخلي بعد داء الكيسات العصبية3). يُوصى بإجراء عملية التراجع والاستئصال عندما يكون من الصعب التمييز قبل الجراحة بين شلل النظر وشلل العصب المبعد.
أبلغ Negishi وآخرون (2024) عن جراحة الحول الداخلي في حالة صغر المقلة (طول محوري 15.5 مم)5). أدى تراجع العضلة المستقيمة الإنسية بمقدار 6 مم إلى تصحيح فعلي قدره 12 ديوبتر منشورية مقابل التصحيح المتوقع 25 ديوبتر منشورية، مما يشير إلى الخصائص الميكانيكية الحيوية الخاصة بصغر المقلة وتأثير البكرة.
في السنوات الأخيرة، لوحظ زيادة في حالات AACE و IMCE بسبب الإفراط في استخدام الأجهزة الرقمية، وتتم مناقشة الأهمية الصحية العامة للحد من العمل القريب2, 6). تم تطوير نهج جديد لتحسين الرؤية الثنائية (العلاج الثنائي: طريقة تحفيز منفصلة للعينين تشجع الانتباه للعين الكسولة) لعلاج الحول المصاحب للغمش4). هناك محاولات لتصحيح طول النظر باستخدام LASIK/PRK لدى البالغين المصابين بالحول التكيفي الداخلي بهدف التخلص من النظارات، لكن التطبيق لدى الأطفال لم يثبت بعد. يُقدر معدل نجاح الجراحة الأولى لدى البالغين بحوالي 80%، ويتجاوز 95% عند تضمين إعادة الجراحة8).
