İçe şaşılık, bir göz sabit bir hedefe bakarken diğer gözün içe (burun tarafına) kayması durumudur; başlangıç zamanı, akomodasyon varlığı, kayma açısının değişkenliği ve kayma açısının derecesine göre sınıflandırılır.
Yaşamın ilk 6 ayında başlayan içe şaşılık, infantil ezotropya (konjenital ezotropya olarak da adlandırılır) olarak sınıflandırılır. 6 aydan sonraki edinsel içe şaşılıklarda en sık akomodasyonun rol oynadığı akomodatif ezotropya görülür, bunu akut edinsel komitan ezotropya (AACE), gizli miyopik komitan ezotropya (IMCE), periyodik ezotropya ve sekonder ezotropya izler. Tüm şaşılık hastalarının yaklaşık 1/3’ünü oluşturur ve prevalansı popülasyonun %1-2’si olarak tahmin edilir.
İnfantil ezotropya
Başlangıç: Doğumdan sonraki 6 ay içinde. 30Δ üzerinde büyük açı.
Komplikasyonlar: DVD %46-90, IOOA %33-78, LN %30-50.
Tedavi: Cerrahi (bilateral medial rektus geriletme) temeldir. Çok erken (≤8 ay) stereopsis kazanımı için en uygundur.
Akomodatif ezotropya
Başlangıç: Edinilmiş ezotropyanın en sık alt tipi. En sık 2-3 yaşta. Hipermetropi +2D ve üzeri ana neden.
3 tip: Refraktif (gözlükle düzelir), non-refraktif (yüksek AC/A oranı), parsiyel akomodatif (gözlük altında rezidü var).
Tedavi: Tam düzeltici gözlük ilk seçenektir. Sadece parsiyel akomodatif tip cerrahi endikasyonu taşır.
İnfantil ezotropya, doğumdan sonraki 6 ay içinde başlaması ve 30Δ üzerinde büyük açı ile karakterizedir. Akomodatif ezotropya, hipermetropinin tam düzeltici gözlüğünün en az 3 ay kullanılmasıyla değerlendirilir. Refraktif akomodatif ezotropyada şaşılık açısı 10PD’den fazla azalır ve rezidü 10PD’nin altına iner. 1 yaş altında bile +2D üzeri hipermetropi varsa gözlük denemesi ayırıcı tanıda ipucu olabilir. Ayrıca, akomodatif ezotropya 1 yaş altında da başlayabilir ve infantil ezotropyadan ayırt etmek için sikloplejik refraksiyon muayenesi ve gözlük denemesi zorunludur.
Ana bulgu geniş açılı içe şaşılıktır ve birden fazla eşlik eden bulgu yüksek oranda birlikte görülür.
İnfantil ezotropyanın ana bulguları
Geniş açılı kayma: 30 prizm diyoptri veya daha fazla içe şaşılık. Kayma açısı neredeyse sabittir ancak artabilir.
Çapraz fiksasyon: Sağ göz sol görme alanını, sol göz sağ görme alanını fikse eder. Abdüksiyon kısıtlılığı gibi görünebilir.
Ambliyopi birlikteliği: Yaklaşık %40-50 oranında eşlik eder. Fiksasyon tercihi ile değerlendirilir. Fiksasyon alternasyonu yoksa ve tercih varsa ambliyopi riski yüksektir.
İnfantil ezotropyanın eşlik eden bulguları
Ayrılmış vertikal deviasyon (DVD): %46-90 oranında eşlik eder. Kapatma sırasında sabit olmayan göz yukarı kayar. Genellikle 1-2 yaşından sonra ortaya çıkar.
İnferior oblik kas aşırı aktivitesi (IOOA): %33-78 oranında eşlik eder. Addüksiyonda yukarı kayma olarak gözlenir.
Gizli nistagmus (LN): %30-50 oranında eşlik eder. Tek göz kapatıldığında tetiklenen horizontal sıçrayıcı nistagmus. Hızlı faz açık göz yönündedir.
OKN asimetrisi: Kulaktan buruna doğru takibin sürekli baskın olduğu asimetri gösterir.
AACE olgularında akut başlangıçlı çift görme ve ezotropya karakteristiktir ve %10’a kadar intrakraniyal hastalık gizlidir2). IMCE olgularında medial rektus insersiyonu-kornea kenarı mesafesinde kısalma (5.2-5.3 mm) doğrulanmıştır6).
Günde 6 saat veya daha fazla akıllı telefon kullanımı gibi aşırı yakın çalışmanın IMCE (gizli miyopik konkomitan ezotropya) ve AACE (akut edinilmiş konkomitan ezotropya) ile ilişkili olduğuna dair raporlar vardır2, 6). Aşırı yakın bakışın medial rektus kasının kısalmasına ve yapışma yerinin öne kaymasına neden olduğu hipotezi öne sürülmüştür.
Tam göz muayenesi (görme keskinliği, binoküler görme, stereopsis, göz hareketleri, kayma açısı, sikloplejik refraksiyon muayenesi) yapılır.
Ezotropya’da atropin sülfat damla ile siklopleji ilk seçenektir (%0.5, günde 2-3 kez, 5-7 gün). Maksimum hipermetropi derecesini saptamada üstündür. Alternatif olarak %1 siklopentolat + %2.5 fenilefrin karışımı kullanılabilir. Siklopleji altında tam düzeltme yapıldıktan sonra göz pozisyonu ölçülerek cerrahi miktar belirlenir.
| Muayene | Yöntem ve değerlendirme |
|---|---|
| Hirschberg yöntemi | Kornea refleksi ile tahmin: pupil kenarı=15°, iris üzeri=30°, kornea kenarı=45° |
| Örtme testi (Cover test) | Uzak 5m ve yakın 33cm’de uygulanır. Fiksasyon değişimi varlığı → ambliyopi risk değerlendirmesi |
| Alternan prizma örtme testi (APCT) | Yakın ve uzak görüşte kayma miktarının PD cinsinden kantifikasyonu |
| Bruckner yöntemi (kırmızı refle) | Bebekler ve küçük çocuklar için uygun değerlendirme yöntemi. Anizometropi ve katarakt tespitinde de faydalıdır |
Uzak ve yakın görüşteki şaşılık açısı farkı ≥10 PD ise yüksek AC/A oranından şüphelenilir.
| Ölçüm yöntemi | Yöntem | Normal değer |
|---|---|---|
| Gradient yöntemi | +3D eklenmesi sonrası şaşılık açısı değişimi ÷ 3 | 4±2 PD/D |
| Heterofori yöntemi | Uzak ve yakın şaşılık açısı farkı + pupiller mesafe | 4±2 PD/D |
Akomodatif ezotropya tanısı için, tam düzeltici gözlüğün en az 3 ay kullanılmasından sonra değerlendirme yapılması zorunludur.
| Hastalık | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Psödoezotropya | Epikantus, basık burun kökü. Örtme testinde kayma yok. Burun kökü sıkıştırıldığında gerçek şaşılık olmadığı anlaşılır. |
| Abdusens sinir felci | Abduksiyon kısıtlılığı (bebek gözü fenomeninde abduksiyon mümkün değil) |
| Duane sendromu (tip I) | Adduksiyonda palpebral fissür daralması ve göz küresi geri çekilmesi |
| Möbius sendromu | VI ve VII sinir felci birlikteliği |
| Konjenital ekstraoküler kas fibrozu | Bebek gözü fenomeni ile abdüksiyon kısıtlılığının kontrolü |
| Ciancia sendromu | 60° üzeri büyük açı, abdüksiyon kısıtlılığı, addüksiyonda fiksasyon, aynı tarafa yüz çevirme |
| Nistagmus blokaj sendromu | Abdüksiyonda jerk nistagmus. ENG’de hızı azalan yavaş faz dalga formu |
İnfantil ezotropyada, okülosefalik refleks (oculocephalic reflex) kullanılarak “bebek gözü fenomeni” ile abdüksiyon kısıtlılığı olmadığı doğrulanır ve abdusens sinir felci veya Duane sendromundan ayırt edilir.
AACE şüphesinde: MRG zorunludur. %10’a kadar intrakraniyal hastalık (en sık posterior fossa lezyonları) gizli olabilir2).
Ambliyopi tedavisi: Yaklaşık %40-50’sinde ambliyopi eşlik eder. Sağlam gözü kapatma temel tedavidir. Eksantrik fiksasyon ambliyopisi veya anormal retinal uyum şüphesi varsa ambliyopi tedavisi cerrahiye öncelik verilir.
Gözlük düzeltmesi: +2D ve üzeri hipermetropi varsa tam düzeltici gözlükle akomodatif bileşen değerlendirilir. +3D ve üzeri hipermetropide siklopleji altında tam düzeltme sonrası göz pozisyonu ölçülerek cerrahi miktar belirlenir. Cerrahi sonrası yaklaşık %60’ında akomodatif ezotropya geliştiğinden sürekli refraksiyon yönetimi gereklidir.
Cerrahi tedavi:
Temel cerrahi yöntem, her iki iç rektus kasının geriye çekilmesidir. Büyük açılarda dış rektus kısaltması eklenir (üç kas cerrahisi) 1). 40 prizma diyoptri üzerindeki içe şaşılık kendiliğinden düzelmediğinden, cerrahi endikasyon kararı hızlıca verilmelidir. PEDIG çalışmasında, 2-4 aylıkken 40 prizma diyoptri üzerinde olduğu doğrulanan bebeklerden kendiliğinden düzelme oranı 0/45 ve 0/21 idi 1).
Cerrahi miktar kılavuzu (içe şaşılık açısı ve geri çekme miktarı):
| İçe şaşılık açısı (Δ) | Kas yapışma yerinden geri çekme miktarı (mm) | Korneal limbus’tan geri çekme miktarı (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Yaşa göre maksimum geriletme (limbustan): 6 aydan küçük → 10.0 mm, 1 yıldan küçük → 10.5 mm, 24 aydan küçük → 11.0 mm.
Cerrahi zamanı ve binoküler görme sonuçları:
| Cerrahi zamanı | Yakın füzyon | Uzak füzyon | Stereo görme (+) |
|---|---|---|---|
| Çok erken (≤8 ay) | %93.8 | %93.8 | %75.0 |
| Erken (9-24 ay) | %81.0 | %57.0 | %19.1 |
| Geç (>24 ay) | %38.9 | %27.8 | %11.1 |
p<0.001 (çok erken vs geç). Birch & Stager (2000), 6 aydan önce ameliyat edilenlerde %100 stereopsis, 1.5 yaşından sonra ameliyat edilenlerde ise %8 oranında stereopsis bildirmiştir.
Ameliyat sonrası hedef pozisyon: ARC’nin oluşması için minimum koşul, 8Δ içinde mikro şaşılık veya 10Δ içinde monoküler fiksasyon sendromuna getirmektir. Ameliyat sonrası 8Δ üzerinde rezidüel şaşılık → membran prizma kullanımı. DVD veya oblik kas anomalilerinin belirginleşmesi → gerektiğinde yeniden ameliyat. Yeniden ameliyat oranı %15-30’dur1).
Ciancia sendromu: 60° üzerinde geniş açı, abdüksiyon kısıtlılığı, addüksiyonda fiksasyon ve yüz rotasyonu ile karakterizedir. Normal miktardan daha fazla geriletme miktarı ayarlanır.
Doğumdan sonraki 8 aydan önce yapılan çok erken ameliyat, füzyon yeteneği (yakın füzyon %93.8) ve stereopsis (%75.0) kazanımı için en avantajlı kabul edilir. 2 yaşına kadar erken ameliyatta da iyi sonuçlar beklenir. 40Δ üzerindeki geniş açılı ezotropya kendiliğinden gerilemez, bu nedenle ameliyat endikasyonu kararı için çocuk oftalmoloji uzmanına erken danışmak önemlidir1).
İnfantil ezotropyada yeniden ameliyat oranı %15-30 olarak bildirilmiştir1). Ameliyat sonrası DVD veya oblik kas anomalileri belirginleşirse uygun şekilde ek ameliyat düşünülür. Rezidüel ezotropya (8Δ üzeri) membran prizma ile yönetilir. Erişkin döneme kadar uzun süreli yönetim gereklidir ve ilk ameliyatta başarı oranı yaklaşık %80, yeniden ameliyatlar dahil %95’in üzerindedir8).
Refraktif akomodatif ezotropya: Tam hipermetrop düzeltmeli gözlük ilk seçenektir ve ameliyat gerekmez. Gözlük kullanımından sonra 3 ay içinde göz pozisyonu stabilize olur. Sadece yaklaşık %15’i sonunda gözlüksüz kalır. 6-7 yaş civarında hipermetropi derecesi zirve yapar, bu nedenle düzenli sikloplejik refraksiyon muayenesi gereklidir. Tam gün kullanım zorunludur ve gözlük çerçevesinin kaymamasına dikkat edilmelidir.
Non-refraktif akomodatif ezotropya: +2.5 ila +3.0 D eklemeli bifokal lensler veya progresif lensler reçete edilir. 8-12 yaş civarında %37-62.5 oranında bifokaldan tek odaklıya geçiş mümkün olur. Kolinesteraz inhibitörü distigmin bromür göz damlası (Ubreticle %1) AC/A oranını düşürmede etkili olabilir.
Parsiyel akomodatif ezotropya: Tam düzeltmeli gözlük altında 10PD üzerinde rezidüel varsa ameliyat endikedir. Sadece gözlük altındaki şaşılık açısına yönelik ameliyat yapılır. Yaklaşık %30’u ameliyat gerektirir. 7 yaş altında, ameliyat öncesi tekrar sikloplejik refraksiyon muayenesi yapılmalı ve hipermetropi artışına bağlı düşük düzeltme olmadığı kontrol edilmelidir. Cerrahi yöntemler: iki taraflı medial rektus geriletmesi, tek taraflı geriletme-rezeksiyon, posterior fiksasyon sütürü (Faden yöntemi: yüksek AC/A oranında etkili).
Refraktif akomodatif içe şaşılıkta, sadece tam hipermetrop düzeltici gözlükle ortaya düzelme sağlanabilir. Ancak sonunda gözlüksüz kalabilenler yalnızca %15 civarındadır; çoğu sürekli gözlük kullanımına ihtiyaç duyar. Parsiyel akomodatif içe şaşılıkta gözlük tek başına yetersizdir ve rezidüel deviasyon için cerrahi gerekir.
Japonya’da 2015 yılında A tipi botulinum toksini preparatı (Botox®) şaşılık tedavisi için onaylanmıştır (sigorta kapsamı 12 yaş ve üzeri)9). Onaydan sonraki 4 yılda yaklaşık 1500 uygulama yapılmıştır9). Uygulayıcı hekim kriterleri: Japon Oftalmoloji Derneği uzmanı + kurs katılımı + 50’den fazla kas cerrahisi deneyimi9).
Çocuklarda akut altıncı sinir felcinde medial rektus enjeksiyonu (önerilen doz 2.5-5 ünite/kas) ile 50 PD’nin 1 haftada 20 PD’ye, 8 haftada ortaya düzelmeye iyileştiği bildirilmiştir7). İnfantil içe şaşılıkta deviasyon açısı 30-35Δ altında daha etkili olduğu düşünülmektedir1). 50 PD üzeri şaşılık, restriktif şaşılık, Duane sendromu lateral rektus zayıflık tipinde güvenliği kanıtlanmamıştır.
Hipermetropi (+2D ve üzeri), foveada net bir görüntü oluşturmak için akomodasyon gerektirir ve akomodasyon arttıkça akomodatif konverjans da artar. Normalde füzyonel divergans bu konverjansı kompanse eder, ancak kompanzasyon kapasitesi aşıldığında ezotropya belirginleşir. Refraktif tipte AC/A oranı normal aralıktadır (4±2 PD/D) ancak akomodasyon miktarı aşırıdır. Non-refraktif (yüksek AC/A) tipte AC/A oranı ≥6 PD/D’ye ulaşır ve yakında akomodasyona bağlı konverjans aşırı olur, yakında belirgin ezotropya oluşur.
Hipermetropinin yaşa bağlı değişimi de önemlidir. Yenidoğanlar yaklaşık +2D hipermetropiye sahiptir ve 7-8 yaşına kadar hipermetropi artma eğilimindedir. Bu artış ve azalış, akomodatif ezotropyanın başlangıcını ve seyrini etkiler.
İnfantil ezotropyanın nedeni bilinmemektedir ve birden fazla hipotez vardır.
Richards (2007) raporu, 6 aydan uzun süren ezotropyanın monoküler bağlantıları binoküler bağlantılara göre üç kat artırdığını göstermiştir 1). Primat modellerinde erken göz pozisyonu düzeltmesi normal göz hareketlerini ve binoküler görmeyi geri kazandırırken, geç düzeltme ezotropya, latent nistagmus (LN), dissosiye vertikal deviasyon (DVD) ve OKN asimetrisinin kalıcı olmasına neden olmuştur 1).
| Tip | Ana Mekanizma |
|---|---|
| Refraktif akomodatif ezotropya | Hipermetropi → artmış akomodasyon → konverjans refleksi → füzyonel divergansın dekompansasyonu → ezotropya |
| Nonrefraktif akomodatif ezotropya | Yüksek AC/A oranı (≥6PD/D) → yakında aşırı konverjans |
| İnfantil ezotropya | Füzyon yetersizliği ve optokinetik asimetri (nedeni bilinmiyor). Hassas dönemde binoküler görme gelişim bozukluğu |
| Nistagmus blokaj sendromu | İnfantil nistagmusun konverjansla baskılanması → aşırı konverjans → ezotropya. ENG’de hız azalmalı yavaş faz dalga formu |
| IMCE | Sürekli yakın bakış → medial rektus kasında kısalma ve insersiyonun öne kayması. Lateral rektus atrofisine dair patolojik raporlar mevcuttur6) |
| AACE tip V | Posterior fossa lezyonu → altıncı sinir basısı2) |
Ambliyopi patofizyolojisi: Sabit ezotropyada, deviye gözden gelen görüntü serebral kortekste baskılanır. Fiksasyon gözü bir tarafa kayarsa, dominant olmayan gözde sürekli baskılanma oluşur ve şaşılık ambliyopsisine yol açar. Alternan fiksasyon varsa, her iki gözde eşit görme gelişir.
Çok erken cerrahi ile ilgili çok merkezli çalışmalardan kanıtlar birikmiştir.
| Çalışma | Ana Bulgular |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | 6 aydan küçük cerrahi: stereopsis %100 vs 1 yıldan büyük: %8 |
| ELISS 20051) | Erken grup %13.5 vs geç grup %3.9 (p<0.01) |
| Yagasaki 20201) | Çok erken %77 vs erken %20 vs geç %13 |
| Yagasaki 20111) | Çok erken grupta tüm DVD latent vs geç grupta %38.9 manifest |
| Shin 20141) | Geç cerrahi → spontan DVD OR=8.23 (P<0.001) |
| Gerth 20081) | 11 aydan küçük cerrahi → normal mVEP vs 11-18 ay → anormal mVEP kalıcı |
| Drover 20081) | Ameliyat sonrası duyu-motor ve kaba motor gelişiminde iyileşme doğrulandı |
Ghobrial ve Kuwera (2023), nörosistiserkoz sonrası bilateral horizontal bakış felci ve içe şaşılık olan bir vakada asimetrik geri çekme-kısaltma ameliyatı ile düzelme bildirdi3). Bakış felci ile abdusens sinir felcinin ameliyat öncesi ayırıcı tanısının zor olduğu durumlarda recess-resect ameliyatı önerilir.
Negishi ve ark. (2024), nanophthalmus (aksiyel uzunluk 15.5 mm) olan bir içe şaşılık ameliyatını bildirdi5). Medial rektusun 6 mm geri çekilmesiyle beklenen düzeltme miktarı 25 PD iken gerçekleşen 12 PD oldu; bu, küçük gözlerdeki biyomekanik özelliklerin ve makara etkisinin etkisini düşündürmektedir.
Dijital cihazların aşırı kullanımına bağlı AACE ve IMCE artışı son yıllarda dikkat çekmekte olup, yakın çalışma kısıtlamasının halk sağlığı açısından önemi tartışılmaktadır2, 6). Binoküler görüşü iyileştirmek için yeni yaklaşımlar (binoküler tedavi: göz tembelliği olan göze dikkat çekmek için ayrı uyarım yöntemi) şaşılık ambliyopisi için de geliştirilmektedir4). Erişkin akomodatif içe şaşılıkta LASIK/PRK ile hipermetropi düzeltilerek gözlükten kurtulma girişimleri vardır, ancak çocuklarda uygulama henüz yerleşmemiştir. Erişkinlerde cerrahi başarı oranı ilk seferde yaklaşık %80, tekrar cerrahi dahil %95’in üzerindedir8).
