Dışa şaşılık, bir göz sabit bir hedefe bakarken diğer gözün dışa (kulak tarafına) kayması durumudur. Yukarı-aşağı kayma veya dönme kayması olmayan dışa şaşılıkların çoğu eşlik eden (konkomitan) dışa şaşılıktır.
Avrupa ve Amerika’da içe şaşılık ile dışa şaşılık oranı 1.8:1 olup içe şaşılık daha baskınken, ülkemizde bu oran 1:1.2-2.8 olup dışa şaşılık daha sıktır; Güneydoğu Asya’da da benzer bir eğilim görülür. Aralıklı dışa şaşılık, ülkemiz çocuklarında en sık görülen şaşılık tipidir ve ilkokul çocuklarının yaklaşık %0.14’ünde bulunur. ABD’de sıklık yaklaşık %0.06 olup Japonya’dan daha düşüktür. Başlangıç yaşı bebeklikten 8 yaşına kadar değişir ve en sık 3-4 yaşlarında ortaya çıkar. Toplam nüfusun yaklaşık %1’inde dışa şaşılık olduğu düşünülmektedir. Erişkin şaşılığının tahmini prevalansı yaklaşık %4’tür ve IRIS Registry’de %2.7 olarak bildirilmiştir5).
Bazal tip (basic type): Uzak ve yakın bakıştaki kayma açısı farkı 10 prizma diyoptriden azdır. En yaygın tiptir.
Diverjans fazlalığı tipi (divergence excess type): Uzak > Yakın 10 prizma diyoptri veya daha fazla. Gerçek ve yalancı diverjans fazlalığı tipini ayırt etmek önemlidir.
Konverjans yetersizliği tipi (convergence insufficiency type): Yakın > Uzak 10 prizma diyoptri veya daha fazla.
Başlangıçta füzyonel konverjans ile foryayı koruyabilir, ancak yorgunluk, hastalık veya uyanır uyanmaz ekzotropyaya dönüşür.
Sabit, Sensöriyel ve Özel Tip Ekzotropyalar
Sabit ekzotropy: Sürekli dışa kayma. Çoğunlukla aralıklı tipten geçiş olur.
İnfantil ekzotropy: Bir yaşına kadar göz pozisyonu düzelmez. Binoküler görme gelişimi ciddi şekilde bozulur. İnfantil dönemde başlayan vakaların %60’ında sistemik hastalık veya santral sinir sistemi anomalisi eşlik eder, bu nedenle CT/MRI zorunludur.
Sensöriyel ekzotropy: Tek gözde uzun süreli retina görüntü bulanıklığına bağlıdır. Altta yatan hastalık 4 yaşından önce başlarsa ezotropyaya, 4 yaşından sonra başlarsa ekzotropyaya eğilim olur.
Konsekütif ekzotropy (postoperatif ekzotropy): Ezotropy cerrahisi sonrası gelişen ekzotropy. Sıklık %2-29. Cerrahi sonrası geçen süre arttıkça sıklık artar.
Uzun süreli takipte yaklaşık %10 kendiliğinden iyileşir, %40 değişmez, %50 sabit ekzotropyaya kötüleşir. 138 vakanın 20 yıl takip edildiği bir Kuzey Amerika raporunda %74’ü sonunda cerrahi gerektirdi. Von Noorden, tedavi edilmeyen 51 hastayı ortalama 3.5 yıl takip etmiş ve %75’inde ilerleme, %9’unda değişiklik, %16’sında iyileşme bildirmiştir.
QAralıklı ekzotropy tedavi edilmezse kötüleşir mi?
A
Uzun süreli takipte yaklaşık %50’si sabit ekzotropyaya kötüleşir ve kendiliğinden iyileşme sadece %10 civarındadır. 138 vakanın 20 yıllık takibinde %74’ü sonunda cerrahi gerektirmiştir. Ancak sabitleşme hızı kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve bazı vakalar yıllarca değişmeden kalabilir. Kontrol skorunda kötüleşme veya stereopsis azalması varsa cerrahi düşünülür.
Ekzotropy klinik fotoğrafı. Bir göz dışa doğru kaymış.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
Karşıdan bakış klinik fotoğrafında, bir gözün dışa kayması ve kornea reflekslerinde asimetri görülmektedir. Ekzotropyadaki tipik göz pozisyon anormalliğini gösterir ve başlıca belirtiler ile klinik bulguların açıklanması için uygundur.
Çift Görme: Dışa kayma sırasında supresyon yoksa fark edilir. Küçük açılarda bulanık görme olarak hissedilebilir.
Göz Yorgunluğu: Füzyonu korumak için yapılan konverjans çabası aşırı akomodasyona yol açarak baş ağrısı ve kusmaya neden olabilir.
Foriyal Miyopi: Konverjans çabasına eşlik eden akomodasyon miyopiye yol açar. Sadece iki göz açıkken çıplak göz görme keskinliğinin azaldığı bir fenomendir.
Tek Göz Kapatma (Monocular Eye Closure): Parlak dış ortamda veya güçlü ışıkta füzyon zorlaşır, dışa kayma belirginleşir ve çift görmeyi önlemek için bir göz kapatılır.
Asemptomatik: 10 yaşına kadar olan çocuklarda duyusal adaptasyon (supresyon) geliştiği için çift görme genellikle fark edilmez.
İntermittan ekzotropyada, kayma sırasında bile binoküler görme gelişimi iyidir ve çoğu vakada normal retinal uyum (NRC) ve 60 ark saniyesinin altında normal stereopsis değerleri görülür. Kayma sırasında binoküler görme alanı (BVF) 20-30 derecedir, normal bireylerdeki 40 dereceden daha dardır. Bebeklik döneminde başlayan vakalarda monoküler fiksasyon sendromu ve hafif ambliyopi (yaklaşık %5) eşlik edebilir.
Göz pozisyonu kontrolünün şiddetini değerlendirir (maksimum 9 puan, yüksek puan kötü kontrolü gösterir). Ev değerlendirmesi (0-3 puan) ve muayene değerlendirmesinin (0-3 puan) toplamı ile hesaplanır:
Puan
Ev Değerlendirmesi
Muayene Değerlendirmesi
3
Uzak ve yakında %50 veya daha fazla süreyle şaşılık veya tek göz kapatma
Göz kapatılmadan ekzotropyaya kayma
2
Uzakta %50’den fazla şaşılık veya tek göz kapatma
Kapama sonrası ekzotropya, kapak kaldırıldıktan sonra ortoforiye dönmez
1
Uzakta %50’den az şaşılık veya tek göz kapatma
Kapama sonrası ekzotropya, kapak kaldırıldıktan sonra göz kırpmayla ortoforiye döner
0
Hiç şaşılık veya tek göz kapatma yok
Kapama sonrası ekzotropya, kapak kaldırıldıktan hemen sonra ortoforiye döner
QEkzotropyada neden tek göz kapatılır?
A
Parlak dış ortamda kamaşma nedeniyle füzyon zorlaşır ve dışa kayma belirginleşir. Ekzotropya oluştuğunda çift görme meydana gelir ve bunu önlemek için bir gözün kapatıldığı düşünülür, ancak kesin mekanizma bilinmemektedir. Bu “tek göz kapatma”, aralıklı ekzotropya için önemli bir işarettir.
Risk faktörleri: Gebelikte anne sigara içimi ve düşük doğum ağırlığı, horizontal şaşılık gelişimi için anlamlı ve bağımsız risk faktörleridir
Kraniyofasiyal anormallikler ve nörogelişimsel bozukluklar: Ekzotropyaya yatkınlık oluşturur
Sensöriyel ekzotropy nedenleri: Tek gözde görme azlığına bağlı füzyon bozukluğu
Postoperatif ekzotropy nedenleri: İçe şaşılık cerrahisi sonrası aşırı düzeltme veya uzun dönemde binoküler görme fonksiyonunda azalma. Erişkinlerde adduksiyon defisiti ana neden olarak kabul edilir5)
Son yıllarda, akıllı telefon gibi uzun süreli yakın aktivite kullanımı ile konverjans yetersizliği tipi ekzotropy arasında ilişki olduğunu gösteren raporlar vardır.
Alternan örtme testi: Aralıklı ekzotropyada, kaymanın ortaya çıktığı ve çıkmadığı durumları ayrı ayrı değerlendirin
Alternan prizma örtme testi (APCT): Maksimum şaşılık açısının kantitatif ölçümü. Aralıklı ekzotropyada füzyon genişliği geniş olduğu için açı her ölçümde farklı olabilir. Maksimum açının tespiti önemlidir
Uzak ve yakın şaşılık açısının karşılaştırılması: Baz tip/divergans fazlalığı tipi/konverjans yetersizliği tipi sınıflandırması için zorunludur
Aralıklı ekzotropyanın sınıflandırılması ve ayırıcı tanısı
Yakınsama yetersizliğinden ayırıcı tanı. Yakın aktivitelerde semptomlar daha belirgin
Yalancı aşırı uzaklaşma tipi
İlk bakışta aşırı uzaklaşma tipine benzer
Tek göz kapatma/prizma adaptasyonu/+3.0 D lens sonrası yakın açıda değişiklik
Yalancı aşırı uzaklaşma tipinin ayırıcı tanı yöntemleri (3 yöntem):
30-60 dakika tek göz kapatma (füzyonun bozulması)
30 dakika-1 saat çift göz açık prizma adaptasyon testi
+3.0 D lens kullanımı (akomodatif yakınsamanın kaldırılması)
Bu yöntemlerden herhangi biriyle yakın kayma açısı uzak açıya yaklaşırsa (uzak-yakın farkı 10 prizma diyoptri veya altına inerse) baz tip (yalancı aşırı uzaklaşma) tanısı konur.
Göz hareketleri testi: A-V tipi şaşılık ve yakınsama yetersizliğinin ayırıcı tanısı. Büyük ambliyoskop ile 9 yön göz pozisyonu ölçümü
QAralıklı dışa şaşılığın hangi tipleri vardır?
A
Uzak-yakın farkına göre bazal tip (fark ≤10Δ), aşırı uzaklaşma tipi (uzak > yakın 10Δ veya daha fazla) ve yakınsama yetersizliği tipi (yakın > uzak 10Δ veya daha fazla) olmak üzere üç tipe ayrılır. Ayrıca, aşırı uzaklaşma tipi gibi görünse de kapama veya +3D lens yükü ile yakın şaşılık açısının arttığı “yalancı aşırı uzaklaşma tipi (gizli bazal tip)” ile ayırıcı tanı önemlidir.
İzlem: Kontrol iyi ve semptom yoksa öncelikle izlem.
Yarı zamanlı kapama: Sağlıklı gözün günde 3 saat kapatılması. 3-10 yaş arası, uzak kontrol skoru ≥2 olan IXT’de etkilidir1). 3 ayda uzak kontrol skorunda 0.4 puan iyileşme (%95 GA 0.1-0.7) ve uzak kayma miktarında 2.1 PD iyileşme sağlar1).
Optik tedavi: Fresnel membran prizma veya siklopleji altında refraksiyona +2-3D eklenmiş negatif lenslerle aşırı düzeltme gözlüğü. Küçük şaşılık açısı ve göz yorgunluğu/çift görme şikayeti olan durumlarda endikedir.
Refraksiyon düzeltmesi: Miyopi düzeltici lenslerle bazen kontrol iyileşebilir.
Ortoptik ve Yakınsama Egzersizleri
Ortoptik için uygunluk koşulları: Düzeltilmiş görme keskinliği her iki gözde eşit, şaşılık açısı <25Δ, aralıklı olması, yakın stereopsis varlığı ve hastanın motivasyonu şarttır. 8-12 yaş en uygun yaştır.
Egzersiz sırası: Önce supresyon giderme egzersizi, sonra füzyon egzersizi, ardından yakınsama egzersizi. Cerrahi + ortoptik/kapama kombinasyon tedavisi tek başına yapılan tedaviden daha etkilidir.
Yakınsama egzersizleri: Özellikle yakınsama yetersizliği tipinde faydalıdır. Ofis tabanlı egzersizler çocuklarda ev tabanlı egzersizlerden daha etkilidir5). Erişkinlerde sonuçlar tutarlı değildir5).
Taban içe prizma: Füzyonu kolaylaştırır ancak füzyonel yakınsama rezervini azalttığı için uzun süreli yönetimde nadiren kullanılır.
Cerrahi genellikle 4 yaşından sonra değerlendirilir. Normal stereo görme (60 saniye veya daha iyi) elde etmek için cerrahinin (1) 7 yaşına kadar ve (2) başlangıçtan itibaren 5 yıl içinde yapılması gerekir. Aralıklı ekzotropyada yapılan cerrahide %93 normal stereo görme elde edilirken, sabit ekzotropyaya ilerledikten sonra yapılan cerrahide bu oran %39’a düşmüştür.
Ameliyat Sonrası Geri Dönüş ve Amaçlı Aşırı Düzeltme
Çocukluk çağı cerrahisinde, ameliyat hemen sonrasına kıyasla 10-25 prizma diyoptri geri dönüş görülür. Ameliyat hemen sonrası göz pozisyonunun 10 PD içe kayma (amaçlı aşırı düzeltme) olması idealdir. Erişkinlerde geri dönüş çocuklardan daha azdır.
BLR cerrahisi sonrası aşırı uzaklaşma tipi IXT sonuçları: Uzak görme 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD, yakın görme 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD, uzak-yakın farkı (NDD) 15.4’ten 0.6’ya iyileşti2).
QAralıklı ekzotropyada cerrahi ne zaman yapılmalıdır?
A
Genellikle 4 yaşından sonra. Normal stereopsis (60 saniye veya daha iyi) elde etmek için 7 yaşından önce ve hastalık başlangıcından itibaren 5 yıl içinde cerrahi önerilir. Aralıklı evrede cerrahi ile %93 normal stereopsis elde edilebilirken, sabit hale geldikten sonra bu oran %39’a düşer. Kontrol skorunda kötüleşme, stereopsis azalması, göz yorgunluğu ve kozmetik sorunlar cerrahi endikasyon kriterleridir.
QBilateral lateral rektus geriletmesi mi yoksa tek gözde geriletme-rezeksiyon mu daha iyidir?
A
Aşırı uzaklaşma tipi aralıklı ekzotropyada, bilateral lateral rektus geriletmesi (BLR) ve tek gözde geriletme-rezeksiyon (R&R) başarı oranları her ikisi de %83.3 olarak benzer bildirilmiştir2). Cerrahi yöntem seçimi kayma miktarı, göz pozisyon özellikleri ve cerrahın deneyimi dikkate alınarak yapılır. Yakınsama yetersizliği tipinde bilateral medial rektus kısaltması etkili olabilir.
Aralıklı ekzotropyada füzyon sürdürme mekanizması esas olarak füzyonel yakınsama ile sağlanır. Yakın görmede nispeten kolayca ortofori korunabilirken, uzak görmede kontrol bozulur ve ekzotropy belirginleşir.
Duyusal adaptasyon (supresyon): Erken çocuklukta başlayan vakalarda, dışa kayma sırasında çift görme yerine supresyon gelişir. Binoküler görme alanı (BVF) 20-30 derece ile sınırlıdır (normal 40 derece), ancak kayma sırasında stereopsis korunur.
Kırma kusuru ile ilişkisi (Donders teorisi): Düzeltilmemiş miyopide, yakını net görmek için akomodasyon kullanılmadığından, akomodatif konverjans azalır ve ekzotropyaya (dışa kayma) eğilim artar.
AC/A oranının rolü: AC/A oranı (akomodatif konverjans/akomodasyon oranı) ölçümünde heterofori yöntemi ve gradient yöntemi kullanılır. Uzak-yakın farkı 10 PD veya daha fazla ise yüksek AC/A oranı olarak değerlendirilir. Yüksek AC/A oranı, aşırı divergans tipinin özelliğidir ve +3.0 D lens eklenerek değerlendirilir.
İlerleme mekanizması: Ekzofori → aralıklı ekzotropy → sabit ekzotropy aşamalarından geçerek ilerler.
Sensöriyel ekzotropy gelişim mekanizması: Tek gözde görme azalması → füzyonun sürdürülememesi → kayma oluşumu. 4 yaş, ezotropy/ekzotropy sınırı olarak kabul edilir (PPP’de 2 yaş sınırı da bildirilmiştir: %69 ekzotropy vs %31 ezotropy) 5).
Postoperatif ekzotropy mekanizması: Ezotropy cerrahisi sonrası binoküler görme zayıf olursa, göz pozisyon kontrolü zorlaşır ve ekzotropy gelişir. Erişkinlerde adduksiyon defisiti ana neden olarak kabul edilir 5).
İnfantil başlangıçlı ekzotropyde nöroplastisite: Erişkinlikte yapılan cerrahi sonrası bile stereopsisin (55 ark saniye) düzeldiği vakalar bildirilmiştir 3), bu da kalan görsel plastisitenin varlığını düşündürmektedir.
Hatt ve ark. (2023) tarafından yapılan PEDIG randomize kontrollü çalışmasında, part-time kapama (3 saat/gün) grubu, gözlem grubuna kıyasla 3. ayda uzak kontrol skorunda 0.4 puan anlamlı iyileşme gösterdi (%95 GA 0.1-0.7) 1). 6. ayda da 0.3 puanlık anlamlı fark devam etti (%95 GA 0.02-0.6), ancak uzun dönem etkilerin doğrulanması bir zorluk olarak kalmaktadır.
Aşırı divergans tipi IXT’de R&R cerrahi endikasyonunun genişletilmesi
Han ve ark. (2023), aşırı divergans tipi IXT’de R&R cerrahi endikasyonunun genişletilebilirliğini gösterdi 2). Standardı BLR olan aşırı divergans tipinde bile R&R’nin benzer başarı oranına (%83.3) sahip olduğu doğrulandı.
Erişkin infantil başlangıçlı ekzotropyde cerrahi ve nöroplastisite
Littlewood ve ark. (2021), infantil dönemde ekzotropy başlayan ve 15 yıl içinde 4 kez cerrahi geçiren bir erişkin hastada, cerrahi sonrası binoküler tek görme (BSV) ve stereopsisin (55 ark saniye) düzeldiğini bildirdi 3). Bu, erişkin infantil başlangıçlı ekzotropy cerrahisinin kalan nöroplastisiteden yararlanabileceğini düşündürmektedir.
Geçici yüksek miyopi olgu sunumu
Yoshimura ve ark. (2022), 6 yaşında bir kız çocuğunda dışa şaşılık ameliyatı (dış rektus geriletmesi 6.0 mm + iç rektus kısaltması 6.5 mm) sonrası ameliyat edilen gözde +0.25 D’den -9.00 D’ye geçici yüksek miyopi gelişen bir olgu bildirdi4). AS-OCT ile ön segment anormal bulguları (ön kamara derinliği 1.955 mm vs karşı göz 3.007 mm, lens kalınlığı 4.216 mm vs karşı göz 3.528 mm) doğrulandı. 8 haftada kendiliğinden düzeldi. Ön segment iskemisi → siliyer cisim ayrılması → Zinn zonüllerinde gevşeme → lens deformasyonu mekanizması varsayıldı.
Parametre
Ameliyat edilen göz
Karşı göz
Refraksiyon (ameliyat sonrası)
-9.00 D
+0.25 D
Ön kamara derinliği
1.955 mm
3.007 mm
Lens kalınlığı
4.216 mm
3.528 mm
Ayarlanabilir sütür ve botulinum toksini kullanımı
Ayarlanabilir sütürler (adjustable sutures) yetişkinlerde tekrar ameliyat ve öngörülemeyen vakalar için faydalıdır 5). Botulinum toksini enjeksiyonu yeni başlangıçlı, büyük açılı takviye, ameliyat sonrası kalan ve küçük açılı vakalarda kullanılabilir 5) ve bir seçenek olarak dikkat çekmektedir.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
