बहिर्नेत्रता (एक्सोट्रोपिया)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• बहिर्मुखी भेंगापन (एक्सोट्रोपिया) एक आँख का बाहर की ओर (कान की ओर) विचलन है। अंतरालीय बहिर्मुखी भेंगापन सबसे सामान्य प्रकार है।
• जापान में, यह लगभग 0.14% स्कूली बच्चों में पाया जाता है, जिसमें सबसे अधिक शुरुआत 3-4 वर्ष की आयु में होती है। पश्चिमी देशों के विपरीत, बहिर्मुखी भेंगापन अंतर्मुखी भेंगापन से अधिक सामान्य है।
• दीर्घकालिक रूप से, लगभग 50% मामले स्थायी बहिर्मुखी भेंगापन में बदल जाते हैं, और केवल लगभग 10% में स्वतः उपचार होता है।
• इसे तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है: मूल प्रकार, अभिसरण-अधिकता प्रकार, और अभिसरण-अपर्याप्तता प्रकार। छद्म-अभिसरण-अधिकता प्रकार से अंतर करना महत्वपूर्ण है।
• शल्यक्रिया सामान्यतः 4 वर्ष की आयु के बाद की जाती है। 7 वर्ष की आयु से पहले और शुरुआत के 5 वर्षों के भीतर की गई शल्यक्रिया से 93% मामलों में सामान्य स्टीरियोप्सिस (60” या उससे कम) प्राप्त किया जा सकता है।
• मूल शल्यक्रिया तकनीक दोनों बाहरी रेक्टस मांसपेशियों का पश्च-स्थापन (रिसेशन) है। शल्यक्रिया के तुरंत बाद जानबूझकर 10 PD से कम का अंतर्मुखी भेंगापन बनाना आदर्श है।

1. बहिर्मुखी भेंगापन (एक्सोट्रोपिया) क्या है?

बहिर्मुखी भेंगापन वह स्थिति है जिसमें जब एक आँख किसी लक्ष्य को देख रही होती है, तो दूसरी आँख बाहर की ओर (कान की ओर) विचलित हो जाती है। ऊर्ध्वाधर या घूर्णी भेंगापन के बिना अधिकांश बहिर्मुखी भेंगापन सहगामी (कॉन्कमिटेंट) होते हैं।

पश्चिमी देशों में, अंतर्मुखी भेंगापन और बहिर्मुखी भेंगापन का अनुपात 1.8:1 है, जिसमें अंतर्मुखी भेंगापन प्रमुख है, जबकि जापान में यह 1:1.2 से 2.8 है, जिसमें बहिर्मुखी भेंगापन अधिक है, और दक्षिण पूर्व एशिया में भी समान प्रवृत्ति देखी जाती है। अंतरालीय बहिर्मुखी भेंगापन जापानी बच्चों में सबसे सामान्य भेंगापन है, जो लगभग 0.14% स्कूली बच्चों में पाया जाता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में इसकी आवृत्ति लगभग 0.06% है, जो जापान से कम है। शुरुआत की आयु शैशवावस्था से लेकर लगभग 8 वर्ष तक होती है, जिसमें 3-4 वर्ष की आयु में सबसे अधिक शुरुआत होती है। अनुमान है कि कुल जनसंख्या का लगभग 1% बहिर्मुखी भेंगापन से प्रभावित है। वयस्क भेंगापन की अनुमानित व्यापकता लगभग 4% है, और IRIS रजिस्ट्री में 2.7% बताई गई है ⁵⁾।

प्रमुख प्रकार

अंतरालीय बहिर्मुखी भेंगापन (IXT)

मूल प्रकार (बेसिक टाइप) : दूर और निकट की दृष्टि में विचलन कोण का अंतर 10Δ से कम होता है। यह सबसे सामान्य प्रकार है।

अपसरण अतिरिक्त प्रकार (divergence excess type) : दूर दृष्टि > निकट दृष्टि 10Δ या अधिक। वास्तविक अपसरण अतिरिक्त प्रकार और झूठे अपसरण अतिरिक्त प्रकार के बीच अंतर करना महत्वपूर्ण है।

अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार (convergence insufficiency type) : निकट दृष्टि > दूर दृष्टि 10Δ या अधिक।

प्रारंभ में, फ्यूज़नल अभिसरण द्वारा ऑर्थोफोरिया बनाए रखा जा सकता है, लेकिन थकान, अस्वस्थता या जागने के तुरंत बाद एक्सोट्रोपिया प्रकट होता है।

स्थिर, संवेदी और विशेष प्रकार का एक्सोट्रोपिया

स्थिर एक्सोट्रोपिया : हमेशा बाहर की ओर विचलन। कई मामले अंतरालीय से स्थिर रूप में संक्रमण करते हैं।

शिशु एक्सोट्रोपिया : 1 वर्ष की आयु तक नेत्र संरेखण सामान्य नहीं होता। द्विनेत्री दृष्टि का विकास गंभीर रूप से बाधित होता है। शिशु अवस्था में शुरू होने वाले 60% मामलों में प्रणालीगत रोग या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की असामान्यताएं होती हैं, इसलिए CT/MRI अनिवार्य है।

संवेदी एक्सोट्रोपिया : एक आंख में लंबे समय तक अस्पष्ट रेटिना छवि के कारण। यदि अंतर्निहित रोग 4 वर्ष की आयु से पहले होता है, तो एसोट्रोपिया होने की संभावना होती है; 4 वर्ष के बाद, एक्सोट्रोपिया होने की संभावना अधिक होती है।

पश्चात एक्सोट्रोपिया (consecutive exotropia) : एसोट्रोपिया सर्जरी के बाद होने वाला एक्सोट्रोपिया। आवृत्ति 2-29%। पश्चात अनुवर्ती अवधि जितनी लंबी होगी, घटना की आवृत्ति उतनी ही अधिक होगी।

प्राकृतिक इतिहास

दीर्घकालिक अनुवर्तन में, लगभग 10% स्वतः ठीक हो जाते हैं, लगभग 40% अपरिवर्तित रहते हैं, और लगभग 50% स्थिर एक्सोट्रोपिया में बिगड़ जाते हैं। 138 मामलों के 20 वर्षों के अनुवर्तन में उत्तरी अमेरिकी रिपोर्ट में पाया गया कि 74.0% को अंततः सर्जरी की आवश्यकता हुई। वॉन नूर्डेन ने 51 अनुपचारित रोगियों का औसतन 3.5 वर्षों तक अनुवर्तन किया और 75% में प्रगति, 9% में कोई परिवर्तन नहीं, और 16% में सुधार की सूचना दी।

Q क्या अंतरालीय एक्सोट्रोपिया अनुपचारित छोड़ देने पर बिगड़ जाता है?

A

दीर्घकालिक अनुवर्तन में, लगभग 50% स्थिर एक्सोट्रोपिया में बिगड़ जाते हैं, और स्वतः उपचार केवल लगभग 10% में होता है। 138 मामलों के 20 वर्षों के अनुवर्तन में 74% को अंततः सर्जरी की आवश्यकता हुई। हालांकि, स्थिरीकरण की गति व्यक्तिगत रूप से बहुत भिन्न होती है, और कुछ मामले कई वर्षों तक अपरिवर्तित रहते हैं। नियंत्रण स्कोर में गिरावट या स्टीरियोप्सिस में कमी होने पर सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

एक्सोट्रोपिया की नैदानिक तस्वीर। एक आंख बाहर की ओर विचलित है।

Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.

सामने से ली गई नैदानिक तस्वीर में एक आंख का बाहर की ओर विचलन और दोनों आंखों के कॉर्नियल प्रतिबिंबों में अंतर दिखाई देता है। यह एक्सोट्रोपिया की विशिष्ट स्थिति असामान्यता को दर्शाता है और मुख्य लक्षणों और नैदानिक निष्कर्षों के विवरण के लिए उपयुक्त है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : बाहर की ओर विचलन के दौरान यदि दमन न हो तो महसूस होती है। छोटे कोणों में इसे धुंधली दृष्टि के रूप में महसूस किया जा सकता है।
• नेत्र थकान : संलयन बनाए रखने के लिए अभिसरण प्रयास के कारण अत्यधिक समायोजन से सिरदर्द और उल्टी हो सकती है।
• स्थितिजन्य निकटदृष्टि : अभिसरण प्रयास के साथ समायोजन निकटदृष्टि का कारण बनता है। केवल द्विनेत्रीय खुलेपन पर नग्न आंखों की दृश्य तीक्ष्णता में कमी की घटना।
• एक आँख बंद करना : तेज रोशनी या बाहर चमक में संलयन कठिन हो जाता है, बाहरी विचलन स्पष्ट हो जाता है और द्विदृष्टि से बचने के लिए एक आँख बंद कर ली जाती है।
• लक्षणहीन : 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में संवेदी अनुकूलन (दमन) होता है, इसलिए वे अक्सर द्विदृष्टि महसूस नहीं करते।

नैदानिक निष्कर्ष

अंतरायिक बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में, विचलन की स्थिति में भी द्विनेत्रीय दृष्टि का विकास अच्छा होता है, और अधिकांश मामलों में सामान्य रेटिनल संगति (NRC) और 60 आर्क सेकंड से कम की स्टीरियोप्सिस सामान्य मान दिखाते हैं। विचलन की स्थिति में द्विनेत्रीय दृश्य क्षेत्र (BVF) 20-30 डिग्री होता है, जो सामान्य 40 डिग्री से संकीर्ण है। शैशवावस्था में शुरू होने वाले मामलों में मोनोकुलर फिक्सेशन सिंड्रोम और हल्का एम्ब्लियोपिया (लगभग 5%) सह-अस्तित्व में हो सकता है।

न्यूकैसल नियंत्रण स्कोर (NCS)

नेत्र संरेखण नियंत्रण की गंभीरता का मूल्यांकन करता है (अधिकतम 9 अंक, उच्चतर = खराब)। घरेलू मूल्यांकन (0-3 अंक) और क्लिनिक मूल्यांकन (0-3 अंक) को जोड़कर गणना की जाती है:

अंक	घरेलू मूल्यांकन	क्लिनिक मूल्यांकन
3	दूर और निकट दोनों पर 50% या अधिक समय स्ट्रैबिस्मस या एक आँख बंद करना	बिना ऑक्लूजन के बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस
2	50% से अधिक दूर दृष्टि में भेंगापन या एक आँख बंद करना	ढकने के बाद बाहरी भेंगापन, ढकना हटाने पर भी तिरछी स्थिति में नहीं आता
1	50% से कम दूर दृष्टि में भेंगापन या एक आँख बंद करना	ढकने के बाद बाहरी भेंगापन, ढकना हटाने पर पलक झपकने से तिरछी स्थिति में लौटता है
0	भेंगापन या एक आँख बंद करना बिल्कुल नहीं	ढकने के बाद बाहरी भेंगापन, ढकना हटाने पर तुरंत तिरछी स्थिति में आ जाता है

Q बाहरी भेंगापन में एक आँख क्यों बंद की जाती है?

A

तेज धूप में चमक के कारण संलयन कठिन हो जाता है और बाहरी विचलन स्पष्ट हो जाता है। बाहरी भेंगापन होने पर दोहरी दृष्टि उत्पन्न होती है, इसलिए इसे टालने के लिए एक आँख बंद की जाती है, लेकिन सटीक तंत्र अज्ञात है। यह ‘एक आँख बंद करना’ अंतरालीय बाहरी भेंगापन का एक महत्वपूर्ण संकेत है।

3. कारण और जोखिम कारक

बाहरी भेंगापन का कारण बहुक्रियात्मक है, और संलयन तथा नेत्र संरेखण बनाए रखने की क्षमता में कमी को मूल तंत्र माना जाता है।

• तंत्रिका नियंत्रण कारक : मस्तिष्क स्तंभ के टेगमेंटम में अपसरण केंद्र (मध्यमस्तिष्क जालिका में अपसरण विस्फोट कोशिकाओं) का असंतुलन
• बाह्य नेत्र पेशी पुली की स्थिति असामान्यता : यांत्रिक नेत्र गति विचलन
• फ्यूजन अपर्याप्तता : जन्मजात द्विनेत्री दृष्टि दोष का शास्त्रीय सिद्धांत
• असामान्य AC/A अनुपात : कुछ रिपोर्टों में उच्च AC/A अनुपात शामिल पाया गया है
• अपवर्तन दोष : अनुपचारित निकटदृष्टि → समायोजनात्मक अभिसरण में कमी → बहिर्वर्त्मता (डोंडर्स सिद्धांत)
• आनुवंशिक कारक : पारिवारिक इतिहास सामान्य
• जोखिम कारक : गर्भावस्था के दौरान मातृ धूम्रपान और कम जन्म वजन क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस के महत्वपूर्ण और स्वतंत्र जोखिम कारक हैं
• क्रैनियोफेशियल असामान्यताएं और न्यूरोडेवलपमेंटल विकार : बहिर्वर्त्मता होने की संभावना अधिक
• संवेदी बहिर्वर्त्मता के कारण : एक आंख में खराब दृष्टि के कारण फ्यूजन विकार
• पोस्टऑपरेटिव बहिर्वर्त्मता के कारण : अंतर्वर्त्मता सर्जरी के बाद अतिसुधार, या लंबे समय तक द्विनेत्री दृष्टि में कमी। वयस्कों में, योजन न्यूनता (adduction deficit) मुख्य कारण माना जाता है ⁵⁾

हाल के वर्षों में, स्मार्टफोन आदि के लंबे समय तक निकट कार्य उपयोग और अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार बहिर्वर्त्मता के बीच संबंध दर्शाने वाली रिपोर्टें हैं।

अभिभावकों के लिए

• यदि बहिर्वर्त्मता का संदेह हो, तो जल्द से जल्द नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
• बाहर बार-बार एक आंख बंद करना, या थकान पर आंख का बाहर निकलता दिखना, नेत्र चिकित्सा परामर्श के संकेत हैं।
• थकान या नींद से जागने पर आंखों की स्थिति में विचलन देखें।

4. निदान और जांच विधियां

कार्बनिक रोग और दृष्टि दोष का बहिष्कार सर्वोच्च प्राथमिकता है। शिशु बहिर्वर्त्मता में तंत्रिका संबंधी जांच (CT/MRI) अनिवार्य है।

नेत्र स्थिति परीक्षण

• हिर्शबर्ग परीक्षण : कॉर्नियल प्रतिबिंब स्थिति से नेत्र विचलन का अनुमान (कॉर्नियल लिंबस = 45°, आइरिस पर = 30°, पुतली किनारा = 15°)
• वैकल्पिक अवरोध परीक्षण : अंतरायिक बहिर्नेत्रकोण में उन स्थितियों को अलग करके मूल्यांकन करें जहां विचलन प्रकट होता है और जहां नहीं होता है।
• वैकल्पिक प्रिज्म अवरोध परीक्षण (APCT) : अधिकतम स्ट्रैबिस्मस कोण का मात्रात्मक माप। अंतरायिक बहिर्नेत्रकोण में, संलयन सीमा विस्तृत होने के कारण माप के अनुसार कोण भिन्न हो सकता है। अधिकतम कोण का पता लगाना महत्वपूर्ण है।
• दूर और निकट दृष्टि में स्ट्रैबिस्मस कोण की तुलना : मूल प्रकार/अपसरण अतिरिक्त प्रकार/अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार के वर्गीकरण के लिए आवश्यक।

अंतरायिक बहिर्नेत्रकोण का वर्गीकरण और विभेदक निदान

प्रकार	विशेषताएँ	विभेदक निदान बिंदु
मूल प्रकार	दूर-निकट अंतर ≤ 10Δ	AC/A अनुपात सामान्य। सबसे सामान्य।
अपसरण अतिरिक्त प्रकार	दूर > निकट 10Δ या अधिक	छद्म अपसरण अतिरिक्त प्रकार से विभेदन अनिवार्य।
अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार	निकट > दूर 10Δ या अधिक	अभिसरण अपर्याप्तता से विभेदन। निकट कार्य में लक्षण आसानी से प्रकट होते हैं
छद्म-अपसारण अतिरिक्त प्रकार	प्रारंभिक दृश्य अपसारण अतिरिक्त जैसा	एक आँख बंद करने/प्रिज्म अनुकूलन/+3D भार के बाद निकट दृष्टि में परिवर्तन

छद्म-अपसारण अतिरिक्त के विभेदन की विधियाँ (3 विधियाँ):

1. 30-60 मिनट का एक आँख बंद करना (संलयन हटाना)
2. 30 मिनट से 1 घंटे का द्विनेत्री खुले प्रिज्म अनुकूलन परीक्षण
3. +3.0D लेंस पहनना (समायोजनात्मक अभिसरण हटाना)

इनमें से किसी भी विधि से यदि निकट स्ट्रैबिस्मस कोण दूर के करीब आता है (निकट-दूर अंतर ≤10Δ), तो आधार प्रकार (छद्म-अपसारण अतिरिक्त) का निदान किया जाता है।

द्विनेत्री दृष्टि कार्य और अन्य परीक्षण

• द्विनेत्री दृष्टि कार्य परीक्षण : वर्थ 4 बत्ती, बैगोलिनी रेखा चश्मा, दमन स्कोटोमा, रेटिना संगति परीक्षण
• स्टीरियोप्सिस परीक्षण : रैंडोट परीक्षण, टीएनओ परीक्षण
• नेत्र गति परीक्षण : ए-वी प्रकार स्ट्रैबिस्मस और अभिसरण अपर्याप्तता का विभेदन। बड़े एम्ब्लियोस्कोप से 9 दिशाओं में नेत्र स्थिति माप

Q अंतरायिक बाह्य स्ट्रैबिस्मस के कितने प्रकार हैं?

A

दूरी के अंतर के आधार पर तीन प्रकार होते हैं: मूल प्रकार (अंतर ≤10Δ), अभिसरण अतिरिक्त प्रकार (दूर दृष्टि > निकट दृष्टि 10Δ या अधिक), और अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार (निकट दृष्टि > दूर दृष्टि 10Δ या अधिक)। यह महत्वपूर्ण है कि ‘छद्म अभिसरण अतिरिक्त प्रकार (अव्यक्त मूल प्रकार)’ से अंतर किया जाए, जहां अवरोध या +3D लेंस के साथ निकट दृष्टि स्ट्रैबिस्मस कोण बढ़ जाता है, भले ही यह अभिसरण अतिरिक्त प्रकार जैसा दिखता हो।

5. मानक उपचार

गैर-शल्य चिकित्सा उपचार

रूढ़िवादी प्रबंधन

निगरानी: यदि नियंत्रण अच्छा है और कोई लक्षण नहीं हैं, तो पहले निगरानी की जाती है।

अंशकालिक अवरोध: स्वस्थ आंख को दिन में 3 घंटे के लिए बंद करना। 3-10 वर्ष के बच्चों में दूर दृष्टि नियंत्रण स्कोर ≥2 वाले IXT के लिए प्रभावी¹⁾। 3 महीने में दूर दृष्टि नियंत्रण स्कोर में 0.4 अंक (95% CI 0.1-0.7) और दूर दृष्टि विचलन में 2.1 PD का सुधार¹⁾।

ऑप्टिकल उपचार: फ्रेस्नेल प्रिज्म या साइक्लोप्लेजिक अपवर्तन में +2-3D नेगेटिव लेंस जोड़कर अतिसुधारित चश्मा। छोटे स्ट्रैबिस्मस कोण और आंखों की थकान या दोहरी दृष्टि की शिकायत होने पर संकेतित।

अपवर्तक सुधार: निकट दृष्टि दोष में सुधारात्मक लेंस से कभी-कभी नियंत्रण में सुधार हो सकता है।

दृष्टि प्रशिक्षण और अभिसरण प्रशिक्षण

दृष्टि प्रशिक्षण के संकेत की शर्तें: दोनों आंखों में समान सुधारित दृश्य तीक्ष्णता, स्ट्रैबिस्मस कोण <25Δ, अंतरायिक, निकट दृष्टि स्टीरियोप्सिस मौजूद, और रोगी की प्रेरणा आवश्यक। इष्टतम आयु 8-12 वर्ष।

प्रशिक्षण का क्रम: दमन हटाने का प्रशिक्षण → संलयन प्रशिक्षण → अभिसरण प्रशिक्षण। सर्जरी + दृष्टि प्रशिक्षण/अवरोध का संयुक्त उपचार अकेले सर्जरी से अधिक प्रभावी।

अभिसरण प्रशिक्षण: अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार के लिए विशेष रूप से उपयोगी। बच्चों में कार्यालय-आधारित प्रशिक्षण घर-आधारित प्रशिक्षण से अधिक प्रभावी⁵⁾। वयस्कों में परिणाम असंगत हैं⁵⁾।

आधार-आंतरिक प्रिज्म: संलयन को बढ़ावा देता है, लेकिन संलयनात्मक अभिसरण आरक्षित को कम करने के कारण दीर्घकालिक प्रबंधन में शायद ही कभी उपयोग किया जाता है।

शल्य चिकित्सा उपचार

प्रमुख शल्य चिकित्सा विधियाँ

दोनों पार्श्व रेक्टस पेशियों का पश्च-स्थानांतरण (BLR) : मूल प्रकार और अभिसरण-अतिरिक्त प्रकार के लिए मूल विधि।

एक आँख पर पश्च-स्थानांतरण + छोटा करना (R&R) : एम्ब्लियोपिया होने पर चुना जाता है। अभिसरण-अतिरिक्त IXT में BLR के समान सफलता दर (83.3%) ²⁾।

दोनों मध्य रेक्टस पेशियों का छोटा करना : अभिसरण-अपर्याप्त प्रकार में उपयोगी। जब निकट दृष्टि में विचलन अधिक हो।

50Δ से अधिक बड़े कोण के मामले : दोनों पार्श्व रेक्टस का पश्च-स्थानांतरण और मध्य रेक्टस का छोटा करना संयुक्त रूप से।

A-V प्रकार के बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस की शल्य चिकित्सा

तिरछी पेशियों की अतिसक्रियता के साथ (V प्रकार) : क्षैतिज रेक्टस शल्य चिकित्सा के साथ अवर तिरछी पेशी का दुर्बलीकरण संयुक्त।

तिरछी पेशियों की अतिसक्रियता के साथ (A प्रकार) : क्षैतिज रेक्टस शल्य चिकित्सा के साथ श्रेष्ठ तिरछी पेशी का दुर्बलीकरण संयुक्त।

तिरछी पेशियों की अतिसक्रियता के बिना : ट्रिक विधि (क्षैतिज रेक्टस पेशी के जुड़ाव स्थान का ऊर्ध्वाधर स्थानांतरण) की जाती है।

शल्य चिकित्सा की मात्रा का अनुमान

स्ट्रैबिस्मस कोण (Δ)	दोनों पार्श्व रेक्टस का पश्च-स्थानांतरण (मिमी)	पार्श्व रेक्टस पश्च-स्थानांतरण + मध्य रेक्टस छोटा करना (मिमी)
15	4.0	4.0 / 3.0
20	5.0	5.0 / 4.0
25	6.0	6.0 / 4.5
30	7.0	6.5 / 5.0
35	7.5	7.0 / 5.5
40	8.0	7.5 / 6.0
50	9.0	8.5 / 6.5

सर्जरी के निर्णय के मानदंड

निम्नलिखित में से किसी भी स्थिति में सर्जरी पर विचार किया जाता है:

• बहिर्मुखी चरण में वृद्धि या स्पष्ट चरण की आवृत्ति में वृद्धि
• विचलन की मात्रा में वृद्धि
• स्टीरियोस्कोपिक तीक्ष्णता में कमी
• अंतरायिक से स्थायी बहिर्मुखता में संक्रमण
• लगातार आँखों की थकान या दोहरी दृष्टि
• सौंदर्य या मनोवैज्ञानिक इच्छा

सर्जरी का समय और द्विनेत्री दृष्टि

सर्जरी पर आमतौर पर 4 वर्ष की आयु के बाद निर्णय लिया जाता है। सामान्य स्टीरियोप्सिस (≤60”) प्राप्त करने के लिए 7 वर्ष की आयु से पहले और लक्षण शुरू होने के 5 वर्षों के भीतर सर्जरी आवश्यक है। अंतरायिक बहिर्मुखता के चरण में सर्जरी से 93% मामलों में सामान्य स्टीरियोप्सिस प्राप्त हुआ, जबकि स्थायी बहिर्मुखता में बिगड़ने के बाद सर्जरी से केवल 39% में।

पश्चात पुनरावृत्ति और जानबूझकर अतिसुधार

बच्चों में सर्जरी के तुरंत बाद की तुलना में 10-25 Δ की पुनरावृत्ति देखी जाती है। तत्काल पश्चात की स्थिति में 10 PD के भीतर अंतर्मुखता (जानबूझकर अतिसुधार) प्राप्त करना आदर्श माना जाता है। वयस्कों में पुनरावृत्ति बच्चों की तुलना में कम होती है।

अत्यधिक अपसरण प्रकार IXT के BLR के पश्चात परिणाम: दूर दृष्टि 38.1±8.0 PD → −1.5±7.6 PD, निकट दृष्टि 26.3±9.1 PD → −0.9±6.2 PD, दूर-निकट अंतर (NDD) 15.4 से 0.6 में सुधार हुआ²⁾।

उपचार में सावधानियाँ

• पश्चात आंतरिक भेंगापन (consecutive esotropia) अधिकतम 20% रोगियों में हो सकता है²⁾। पूर्व शल्य चिकित्सा में पर्याप्त स्पष्टीकरण आवश्यक है।
• दृष्टि प्रशिक्षण का संकेत केवल 25 PD से कम भेंगापन कोण और निकट दृष्टि में त्रिविम दृष्टि वाले मामलों तक सीमित है।
• संवेदी बहिर्भेंगापन में, कारण रोग (एक आँख की खराब दृष्टि) का उपचार सर्वोच्च प्राथमिकता है।
• शिशु बहिर्भेंगापन में प्रणालीगत रोगों और CNS असामान्यताओं की जाँच (CT/MRI) अनिवार्य है।
• पश्चात जटिलताएँ: नेत्रगोलक छिद्र (globe perforation) 0.08–5.1%, पूर्व खंड इस्कीमिया (3 या अधिक रेक्टस मांसपेशियों की शल्य चिकित्सा में जोखिम बढ़ता है) 1/6,000, स्थायी द्विदृष्टि लगभग 1%⁵⁾।
• शल्य चिकित्सा की समग्र सफलता दर पहली बार में लगभग 80% और दूसरी अतिरिक्त शल्य चिकित्सा के बाद 95% से अधिक मानी जाती है⁵⁾।

Q अंतरायिक बहिर्भेंगापन की शल्य चिकित्सा कब की जानी चाहिए?

A

सिद्धांततः 4 वर्ष के बाद। सामान्य त्रिविम दृष्टि (60” या उससे कम) प्राप्त करने के लिए 7 वर्ष की आयु तक और रोग शुरू होने के 5 वर्षों के भीतर शल्य चिकित्सा की सिफारिश की जाती है। अंतरायिक अवस्था में शल्य चिकित्सा से 93% रोगियों में सामान्य त्रिविम दृष्टि प्राप्त होती है, लेकिन स्थायी होने के बाद केवल 39% में। नियंत्रण स्कोर का बिगड़ना, त्रिविम दृष्टि में कमी, आँखों की थकान और कॉस्मेटिक समस्याएँ संकेत के मानदंड हैं।

Q दोनों बाह्य रेक्टस पश्चस्थापन और एक आँख का पश्चस्थापन-संक्षेपण में से कौन सा बेहतर है?

A

अत्यधिक अपसरण प्रकार के अंतरायिक बहिर्भेंगापन में, दोनों बाह्य रेक्टस पश्चस्थापन (BLR) और एक आँख के पश्चस्थापन-संक्षेपण (R&R) की सफलता दर दोनों 83.3% समान बताई गई है²⁾। शल्य चिकित्सा पद्धति का चयन विचलन की मात्रा, नेत्र स्थिति विशेषताओं और शल्य चिकित्सक के अनुभव को ध्यान में रखकर किया जाता है। अभिसरण अपर्याप्तता प्रकार में दोनों आंतरिक रेक्टस मांसपेशियों का संक्षेपण प्रभावी हो सकता है।

6. रोग क्रियाविज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

अंतरायिक बहिर्भेंगापन में संलयन बनाए रखने का तंत्र मुख्यतः संलयनात्मक अभिसरण द्वारा संचालित होता है। निकट दृष्टि में अपेक्षाकृत आसानी से तिरछी स्थिति बनाए रखी जा सकती है, लेकिन दूर दृष्टि में नियंत्रण टूट जाता है और बहिर्भेंगापन स्पष्ट हो जाता है।

• संवेदी अनुकूलन (दमन) : बचपन में शुरू होने पर, बहिर्भेंगापन की स्थिति में द्विदृष्टि के बजाय दमन विकसित होता है। द्विनेत्री दृष्टि क्षेत्र (BVF) 20–30 डिग्री (सामान्य 40 डिग्री से संकीर्ण) तक सीमित होता है, लेकिन संरेखित स्थिति में त्रिविम दृष्टि बनी रहती है।
• अपवर्तन त्रुटियों से संबंध (डोंडर्स सिद्धांत) : असंशोधित निकटदृष्टि में, निकट दृष्टि बिना समायोजन के स्पष्ट होती है, जिससे समायोजनात्मक अभिसरण कम हो जाता है और बहिर्वक्रता (exophoria) की प्रवृत्ति बढ़ जाती है।
• AC/A अनुपात की भूमिका : AC/A अनुपात (समायोजनात्मक अभिसरण/समायोजन अनुपात) के मापन के लिए हेटरोफोरिया विधि और ग्रेडिएंट विधि का उपयोग किया जाता है। निकट-दूर अंतर 10 PD से अधिक होने पर उच्च AC/A अनुपात माना जाता है। उच्च AC/A अनुपात अतिविक्षेपण प्रकार (divergence excess type) की विशेषता है, और +3.0 D लेंस जोड़कर इसकी भूमिका का मूल्यांकन किया जाता है।
• प्रगति का तंत्र : प्रगति चरणों में होती है: बहिर्वक्रता → अंतरायिक बहिर्वक्रता → स्थायी बहिर्वक्रता।
• संवेदी बहिर्वक्रता का तंत्र : एक आंख में दृष्टि दोष → संलयन बनाए रखने में असमर्थता → विचलन। 4 वर्ष की आयु को अंतर्वक्रता/बहिर्वक्रता की सीमा माना जाता है (PPP के अनुसार 2 वर्ष की आयु भी रिपोर्ट की गई है: 69% बहिर्वक्रता बनाम 31% अंतर्वक्रता) ⁵⁾।
• पश्चात बहिर्वक्रता का तंत्र : अंतर्वक्रता शल्यक्रिया के बाद यदि द्विनेत्री दृष्टि खराब हो जाती है, तो नेत्र स्थिति नियंत्रण कठिन हो जाता है और बहिर्वक्रता हो जाती है। वयस्कों में, अंतर्वर्तन की कमी (adduction deficit) को मुख्य कारण माना जाता है ⁵⁾।
• शिशु-प्रारंभिक बहिर्वक्रता में तंत्रिका प्लास्टिसिटी : वयस्कता में शल्यक्रिया के बाद भी स्टीरियोप्सिस (55 आर्क सेकंड) की वसूली के मामले रिपोर्ट किए गए हैं ³⁾, जो अवशिष्ट दृश्य प्लास्टिसिटी के अस्तित्व का सुझाव देते हैं।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

अंशकालिक अवरोधन के दीर्घकालिक प्रभाव

Hatt एट अल. (2023) के PEDIG यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, अंशकालिक अवरोधन (3 घंटे/दिन) समूह ने अवलोकन समूह की तुलना में 3 महीने में दूर नियंत्रण स्कोर में 0.4 अंक का महत्वपूर्ण सुधार दिखाया (95% CI 0.1 से 0.7) ¹⁾। 6 महीने में भी 0.3 अंक का महत्वपूर्ण अंतर बना रहा (95% CI 0.02 से 0.6), लेकिन दीर्घकालिक प्रभावों का सत्यापन एक चुनौती बनी हुई है।

अतिविक्षेपण प्रकार IXT में R&R तकनीक के संकेतों का विस्तार

Han एट अल. (2023) ने अतिविक्षेपण प्रकार IXT में R&R तकनीक के संकेतों के विस्तार की संभावना दिखाई ²⁾। यह पुष्टि हुई कि R&R की सफलता दर (83.3%) BLR के बराबर है, जो इस प्रकार के लिए मानक थी।

वयस्क शिशु-प्रारंभिक बहिर्वक्रता में शल्यक्रिया और तंत्रिका प्लास्टिसिटी

Littlewood एट अल. (2021) ने एक वयस्क रोगी में शल्यक्रिया के बाद द्विनेत्री एकल दृष्टि (BSV) और स्टीरियोप्सिस (55 आर्क सेकंड) की वसूली की सूचना दी, जिसे शैशवावस्था में बहिर्वक्रता हुई थी और 15 वर्षों में चार शल्यक्रियाएँ हुई थीं ³⁾। यह सुझाव देता है कि वयस्कों में शिशु-प्रारंभिक बहिर्वक्रता की शल्यक्रिया अवशिष्ट तंत्रिका प्लास्टिसिटी का लाभ उठा सकती है।

पोस्टऑपरेटिव क्षणिक उच्च मायोपिया का केस रिपोर्ट

Yoshimura एट अल. (2022) ने 6 वर्षीय बालिका में बाहरी स्ट्रैबिस्मस सर्जरी (लेटरल रेक्टस रिसेशन 6.0 मिमी + मीडियल रेक्टस रिसेक्शन 6.5 मिमी) के बाद ऑपरेटेड आंख में +0.25 D से −9.00 D तक क्षणिक उच्च मायोपिया का मामला रिपोर्ट किया ⁴⁾। AS-OCT ने पूर्वकाल खंड की असामान्यताएं दिखाईं (पूर्वकाल कक्ष गहराई: 1.955 मिमी बनाम विपरीत आंख 3.007 मिमी; लेंस मोटाई: 4.216 मिमी बनाम विपरीत आंख 3.528 मिमी)। 8 सप्ताह में स्वतः ठीक हो गया। संदिग्ध तंत्र: पूर्वकाल खंड इस्किमिया → सिलिअरी बॉडी डिटेचमेंट → ज़िन्न ज़ोन्यूल्स का शिथिलन → लेंस विकृति।

पैरामीटर	ऑपरेटेड आंख	विपरीत आंख
अपवर्तन (पोस्टऑपरेटिव)	−9.00 D	+0.25 D
पूर्वकाल कक्ष गहराई	1.955 मिमी	3.007 मिमी
लेंस मोटाई	4.216 मिमी	3.528 मिमी

एडजस्टेबल सिवनी और बोटुलिनम टॉक्सिन का उपयोग

एडजस्टेबल स्यूचर (समायोज्य टांके) वयस्कों में पुनः सर्जरी और कठिन पूर्वानुमान वाले मामलों के लिए उपयोगी माने जाते हैं ⁵⁾। बोटुलिनम विष इंजेक्शन का उपयोग नए शुरू हुए मामलों, बड़े कोण के सुदृढ़ीकरण, सर्जरी के बाद बचे हुए अवशेष और छोटे कोण के मामलों में किया जा सकता है ⁵⁾, और यह एक विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है।

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8. संदर्भ

1. Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
2. Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
3. Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
4. Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
5. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.