स्ट्रैबिस्मस सर्जरी (सामान्य परिचय)

अनाक्रामक उपचार के बाद अवशिष्ट भेंगापन होने पर शल्य चिकित्सा द्वारा नेत्र स्थिति सुधार की जाती है।
मुख्य शल्य प्रक्रियाएँ हैं: रिसेशन (पेशी कमजोर करना), रिसेक्शन (पेशी मजबूत करना), और ट्रांसपोज़िशन (पेशी स्थानांतरण)।
शिशु आंतरिक भेंगापन में 2 वर्ष की आयु से पहले शल्य चिकित्सा से परिधीय संलयन और 1 वर्ष से पहले स्थूल त्रिविम दृष्टि प्राप्ति की उम्मीद की जाती है।
अंतरालीय बाह्य भेंगापन में 20Δ या अधिक भेंगापन कोण और स्थायी होने की प्रवृत्ति होने पर शल्य चिकित्सा संकेत मिलता है।
समायोज्य सिवनी पुनः शल्य चिकित्सा, प्रतिबंधात्मक भेंगापन, पक्षाघाती भेंगापन और अन्य पूर्वानुमान कठिन मामलों में उपयोगी है।
गंभीर जटिलताओं (श्वेतपटल वेध, गंभीर संक्रमण, पेशी खिसकना/खो जाना, श्वेतपटलशोथ) की अनुमानित घटना दर 1/400 है ²⁾
जापानी स्ट्रैबिस्मस और एम्ब्लियोपिया सोसायटी के उपचार मानदंड I से IV डिग्री के 5 स्तर हैं, जिनका मूल्यांकन उपचार के 4 वर्ष बाद किया जाता है

1. स्ट्रैबिस्मस सर्जरी (सामान्य परिचय)

जब गैर-आक्रामक उपचार (अपवर्तक सुधार, एम्ब्लियोपिया प्रशिक्षण, प्रिज्म थेरेपी, ऑर्थोप्टिक प्रशिक्षण) के बाद भी कुछ अवशिष्ट स्ट्रैबिस्मस बना रहता है, तो शल्य चिकित्सा द्वारा नेत्र स्थिति सुधार किया जाता है। सर्जरी की योजना (संचालित नेत्र, तकनीक और मात्रा) स्ट्रैबिस्मस और नेत्र गति असामान्यता के प्रकार के अनुसार निर्धारित की जाती है, और बाह्य नेत्र पेशियों पर कमजोर करने, मजबूत करने या स्थानांतरण प्रक्रियाएँ की जाती हैं।

शल्य तकनीकों को मोटे तौर पर तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

तकनीक	उद्देश्य	सामान्य उपयोग
रिसेशन (पीछे हटाना)	पेशी को कमजोर करना	एसोट्रोपिया में मीडियल रेक्टस रिसेशन, एक्सोट्रोपिया में लेटरल रेक्टस रिसेशन
रिसेक्शन (काट-छाँट)	पेशी को मजबूत करना	एक्सोट्रोपिया में मीडियल रेक्टस रिसेक्शन, एसोट्रोपिया में लेटरल रेक्टस रिसेक्शन
ट्रांसपोज़िशन (स्थानांतरण)	पेशी की क्रिया दिशा बदलना	पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस, विशेष प्रकार का स्ट्रैबिस्मस, पेशी खो जाने के बाद

वयस्कों में स्ट्रैबिस्मस सर्जरी की समग्र सफलता दर लगभग 80% (एक सर्जरी के बाद) है, और दूसरी सर्जरी को शामिल करने पर यह 95% से अधिक हो जाती है ¹⁾। पोस्टऑपरेटिव लगातार डिप्लोपिया (प्राइमरी गेज़ में दुर्दम्य) 1% से कम मामलों में होता है ¹⁾। सर्जरी के लक्ष्य हैं: नेत्र संरेखण में सुधार, द्विनेत्री दृष्टि की बहाली, डिप्लोपिया में कमी, क्षतिपूरक सिर की स्थिति का समाधान, और मनोसामाजिक सुधार ¹⁾।

शिशु एसोट्रोपिया, आंशिक समायोजनात्मक एसोट्रोपिया, अंतरालीय एक्सोट्रोपिया, जन्मजात श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात, और A-V प्रकार का स्ट्रैबिस्मस बचपन में सर्जरी के लिए विशिष्ट संकेत हैं।

Q स्ट्रैबिस्मस सर्जरी किन मामलों में की जाती है?

यह उन अवशिष्ट स्ट्रैबिस्मस के लिए की जाती है जो चश्मे, प्रिज्म, एम्ब्लियोपिया प्रशिक्षण जैसे गैर-आक्रामक उपचार से पर्याप्त सुधार नहीं दिखाते। सर्जरी का उद्देश्य नेत्र संरेखण को ठीक करना, द्विनेत्री दृष्टि को बहाल करना या बनाए रखना, और कॉस्मेटिक सुधार करना है। वयस्कों में, पहली सर्जरी में लगभग 80% और दूसरी सर्जरी सहित 95% से अधिक मामलों में अच्छा संरेखण प्राप्त होता है ¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

स्ट्रैबिस्मस की 9-दिशा नेत्र स्थिति फोटोग्राफ, जो दाहिनी आंख में ऊपर की ओर देखने में सीमा और नेत्र संरेखण में विचलन दर्शाती है

Simpao JL, et al. Surgical Approaches for Residual Secondary Gaze Diplopia After Strabismus Surgery: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 5. PMCID: PMC12662713. License: CC BY.

9 दिशाओं में ली गई नैदानिक फोटोग्राफ, जिसमें दाहिनी आंख में ऊपर की ओर देखने में सीमा दिखती है, और देखने की दिशा के अनुसार नेत्र संरेखण में विचलन देखा जा सकता है। देखने की दिशा के अनुसार नेत्र संरेखण में विचलन की पुष्टि होती है, जो स्ट्रैबिस्मस में नेत्र गति असामान्यता को दर्शाता है।

सर्जरी के संकेत के नैदानिक निष्कर्ष

स्थायी स्ट्रैबिस्मस (एसोट्रोपिया और एक्सोट्रोपिया दोनों)
स्ट्रैबिस्मस जिसमें द्विनेत्री दृष्टि बनाए रखने के लिए असामान्य सिर की स्थिति अपनाई जाती है
स्ट्रैबिस्मस कोण ≥ 20 प्रिज्म डायोप्टर (अंतरालीय एक्सोट्रोपिया)
15 प्रिज्म डायोप्टर से अधिक और कॉस्मेटिक प्रभाव
शिशु एसोट्रोपिया: जन्म के 6 महीने के भीतर शुरू होने वाला बड़े कोण का एसोट्रोपिया

स्ट्रैबिस्मस प्रकार के अनुसार सर्जरी के संकेत मानदंड

स्ट्रैबिस्मस प्रकार	सर्जरी के संकेत के मानदंड	अनुशंसित सर्जरी का समय
शिशु आंतरिक भेंगापन	बड़े कोण का स्थायी आंतरिक भेंगापन	2 वर्ष के भीतर (अति प्रारंभिक: जन्म के 6 महीने के भीतर)
आंशिक समायोजनात्मक आंतरिक भेंगापन	चश्मा सुधार के बाद शेष आंतरिक भेंगापन	गैर-समायोजनात्मक घटक स्थिर होने के बाद
अंतराल बाहरी भेंगापन	भेंगापन कोण ≥20Δ, स्थायी होने की प्रवृत्ति	स्कूल जाने की उम्र से पहले
जन्मजात ऊपरी तिरछी मांसपेशी पक्षाघात	सिर की असामान्य मुद्रा / क्षतिपूर्ति विफलता	स्कूल जाने की उम्र से पहले
A-V प्रकार का भेंगापन	ऊपर और नीचे देखने में विचलन का अंतर	व्यक्तिगत निर्णय
कॉस्मेटिक उद्देश्य	भेंगापन कोण ≥20Δ, रोगी और परिवार की इच्छा	लगभग 6 वर्ष की आयु

पश्चात के व्यक्तिपरक लक्षण

विदेशी शरीर संवेदना : सर्जरी के बाद कई रोगियों द्वारा शिकायत की जाती है²⁾
दर्द और आंसू : कॉर्नियल घर्षण के कारण
पश्चात मतली और उल्टी : सामान्य एनेस्थीसिया से संबंधित
द्विदृष्टि : लगातार बनी रहना दुर्लभ (0.8%)। वयस्कों में अधिक सामान्य²⁾
लालिमा और सूजन : पश्चात सूजन प्रतिक्रिया के रूप में अनिवार्य

3. महामारी विज्ञान

IRIS रजिस्ट्री डेटा के अनुसार वयस्कों में भेंगापन का प्रसार नेत्र रोग विभाग के 2.7% में है, और अनुमानित घटना दर लगभग 4% है¹⁾। भेंगापन की आवृत्ति जनसंख्या का 2-4% (नस्लीय अंतर) है। श्वेत यूरोपीय लोगों में अंत:भेंगापन अधिक होता है, जबकि एशियाई और अश्वेत लोगों में बहि:भेंगापन अधिक होता है। असंयुग्मी भेंगापन सभी भेंगापन का लगभग 5% है। शिशु अंत:भेंगापन 1-2% की आवृत्ति पर होता है। पुन:शल्यक्रिया दर आमतौर पर 20-30% है।

4. निदान और जांच विधियाँ

शल्यक्रिया पूर्व मूल्यांकन

बलपूर्वक कर्षण परीक्षण : असंयुग्मी भेंगापन में शल्यक्रिया से पहले अपरिहार्य। बच्चों में सामान्य एनेस्थीसिया के तहत शल्यक्रिया से ठीक पहले किया जाता है।

प्रिज्म अनुकूलन परीक्षण : बड़े बच्चों में किया जाता है। संवेदी पहलू का मूल्यांकन और शल्यक्रिया तकनीक एवं मात्रा की सटीकता में सुधार किया जा सकता है।

इमेजिंग परीक्षण : ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस और विशेष प्रकारों में, कक्षीय MRI/CT से जन्मजात बाह्य नेत्र पेशी असामान्यताओं का पता लगाया जाता है।

नेत्र स्थिति परीक्षण : 9 दिशाओं में दूर (5 मीटर) और निकट (30 सेमी) दृष्टि पर स्ट्रैबिस्मस कोण मापा जाता है। फ्यूजन वाले रोगियों में, 30-45 मिनट का अवरोध परीक्षण करके कुल विचलन को उजागर किया जाता है, फिर माप लिया जाता है ¹⁾।

लैंकेस्टर लाल-हरा परीक्षण और हेस स्क्रीन परीक्षण कुशल हैं ¹⁾। डिप्लोपिया की मात्रा निर्धारित करने के लिए गोल्डमैन परिमापी प्लॉट, गर्दन गति सीमा माप और डिप्लोपिया प्रश्नावली का उपयोग किया जाता है ¹⁾।

थायरॉइड नेत्र रोग, आघात और उच्च निकट दृष्टि में, CT/MRI से कक्षा और बाह्य नेत्र पेशियों की स्थिति की पुष्टि की जाती है ¹⁾।

जटिलता निदान के लिए परीक्षण

श्वेतपटल वेधन : पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण से पुष्टि
पेशी खो जाना : सैकेड गति, कर्षण परीक्षण और CT/MRI द्वारा पेशी स्थानीयकरण
पूर्व खंड इस्कीमिया : कॉर्नियल शोथ, डेसीमेट झिल्ली सिलवटें और मध्यम पुतली फैलाव के निष्कर्षों से निदान

Q स्ट्रैबिस्मस सर्जरी से पहले कौन से परीक्षण आवश्यक हैं?

9 दिशाओं में नेत्र स्थिति परीक्षण (दूर और निकट दृष्टि) द्वारा स्ट्रैबिस्मस कोण मापा जाता है, और द्विनेत्री दृष्टि परीक्षण द्वारा दमन, स्टीरियोप्सिस और रेटिनल संगति का मूल्यांकन किया जाता है। असंगत स्ट्रैबिस्मस में कर्षण परीक्षण अपरिहार्य है, जो बच्चों में सामान्य एनेस्थीसिया के तहत सर्जरी से ठीक पहले किया जाता है। बड़े बच्चों में प्रिज्म अनुकूलन परीक्षण से सर्जिकल सटीकता बढ़ाई जाती है। ऊर्ध्वाधर और विशेष प्रकारों में कक्षीय MRI/CT से बाह्य नेत्र पेशी असामान्यताओं का पता लगाया जाता है।

5. मानक उपचार

5-1. सर्जरी रणनीति और समय

शिशु आंतरिक स्ट्रैबिस्मस

जन्म के 6 महीने तक प्रकट होने वाले शिशु आंतरिक स्ट्रैबिस्मस में द्विनेत्री दृष्टि का पूर्वानुमान खराब होता है, लेकिन प्रारंभिक सर्जरी प्रभावी होती है।

2 वर्ष की आयु से पहले सर्जरी: परिधीय फ्यूजन प्राप्त करना
1 वर्ष की आयु से पहले सर्जरी: मोटे तौर पर स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि प्राप्त करना
जन्म के 6 महीने के भीतर अति-प्रारंभिक सर्जरी: सटीक स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि प्राप्त करने का लक्ष्य
स्थिर स्ट्रैबिस्मस का अनुपचारित अवधि 3 महीने से अधिक नहीं होनी चाहिए

अंतरायिक बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस

अंतरायिक बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में द्विनेत्री दृष्टि बनी रहती है, इसलिए प्रारंभिक सर्जरी आवश्यक नहीं है। अपवर्तक सुधार और एम्ब्लियोपिया प्रशिक्षण के साथ निगरानी करें, और स्थिर बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में संक्रमण होने पर सर्जरी करें। यदि स्ट्रैबिस्मस कोण 20Δ से कम है, तो सर्जरी का संकेत न दें और ऑप्टिकल उपचार या ऑर्थोप्टिक प्रशिक्षण का प्रयास करें। यदि कोण बड़ा और बार-बार होता है, या कॉस्मेटिक रूप से समस्याग्रस्त है, तो स्कूल जाने की उम्र से पहले सर्जरी की योजना बनाएं।

सिर की असामान्य मुद्रा के साथ स्ट्रैबिस्मस

सिर की असामान्य मुद्रा अपनाकर द्विनेत्री दृष्टि बनाए रखने वाले स्ट्रैबिस्मस में, यदि स्ट्रैबिस्मस कोण छोटा है, तो प्रारंभिक सर्जरी आवश्यक नहीं है। अपवर्तक सुधार और प्रिज्म थेरेपी के साथ निगरानी करें, और स्कूल जाने की उम्र से पहले सर्जरी की योजना बनाएं।

कॉस्मेटिक उद्देश्य के लिए सर्जरी

यदि कार्बनिक रोग के कारण दृष्टि हानि है, तो नेत्र संरेखण सुधार द्वारा द्विनेत्री दृष्टि प्राप्त करना कठिन है, लेकिन यदि कॉस्मेटिक रूप से समस्याग्रस्त है, तो लगभग 6 वर्ष की आयु में सर्जरी की योजना बनाएं। सामान्यतः, 15Δ से अधिक का स्ट्रैबिस्मस कोण कॉस्मेटिक रूप से प्रभाव डालता है, लेकिन 20Δ या अधिक के स्ट्रैबिस्मस में यदि रोगी या परिवार चाहे तो सर्जरी पर विचार करें। बचपन का अंतर्मुखी स्ट्रैबिस्मस पोस्ट-ऑपरेटिव बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में बदलने की प्रवृत्ति रखता है, इसलिए अल्प-सुधार सर्जरी करें।

5-2. शल्य तकनीक विवरण

रिसेशन (Recession)

बाह्य नेत्र पेशी के जुड़ाव स्थल को पीछे ले जाकर प्रभावी लंबाई बढ़ाई जाती है और पेशी को कमजोर किया जाता है। अंतर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में मीडियल रेक्टस का रिसेशन और बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में लेटरल रेक्टस का रिसेशन विशिष्ट संकेत हैं। रिसेस की गई पेशी की क्रिया दिशा में अधिकतम सुधार प्रभाव प्राप्त होता है।

रिसेक्शन (Resection)

बाह्य नेत्र पेशी के एक भाग को काटकर छोटा किया जाता है और पेशी को मजबूत किया जाता है। बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में मीडियल रेक्टस का रिसेक्शन और अंतर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में लेटरल रेक्टस का रिसेक्शन विशिष्ट संकेत हैं।

पेशी स्थानांतरण (Transposition)

बाह्य नेत्र पेशी के जुड़ाव स्थल को किसी अन्य स्थान पर ले जाकर क्रिया की दिशा बदल दी जाती है। पक्षाघाती भेंगापन और विशेष प्रकार के भेंगापन में उपयोग किया जाता है। पेशी खो जाने पर जब उसे वापस नहीं पाया जा सकता, तब भी इसे चुना जाता है।

समायोज्य सिवनी

शल्यक्रिया के बाद बाह्य नेत्र पेशी की स्थिति को पुनः समायोजित करके शल्यक्रिया की मात्रा को बदलने की तकनीक। हैंग-बैक रिसेशन पर आधारित, पेशी के कंडरा को जुड़ाव स्थल से अलग करने के बाद जुड़ाव स्थल के श्वेतपटल में धागा डाला जाता है। एक अन्य सिवनी धागे (6/0 विक्रिल) से एक स्लाइड गाँठ बनाई जाती है, और शल्यक्रिया के बाद बूंद संज्ञाहरण के तहत वैकल्पिक अवरोध परीक्षण करते हुए गाँठ की स्थिति बदलकर नेत्र स्थिति को सूक्ष्म रूप से समायोजित किया जाता है। वांछित सुधार प्रभाव प्राप्त होने पर हैंग-बैक धागे को बांध दिया जाता है और अतिरिक्त धागे को काट दिया जाता है।

पुनः शल्यक्रिया के मामलों या प्रतिबंधात्मक/पक्षाघाती भेंगापन जैसे मामलों में विशेष रूप से उपयोगी जहां शल्यक्रिया के बाद नेत्र स्थिति का पूर्वानुमान कठिन होता है ¹⁾।

बो गाँठ विधि

अविष्कार: जैम्पोल्स्की (1975) द्वारा प्रतिपादित पहली समायोज्य सिवनी विधि।

तकनीक: पेशी को जुड़ाव स्थल के श्वेतपटल पर स्थिर करने और हैंग-बैक मात्रा निर्धारित करने के लिए एक गाँठ बनाई जाती है, और उसके ऊपर एक बो गाँठ रखी जाती है।

समायोजन: शल्यक्रिया की मात्रा बदलने के लिए बो गाँठ को खोला जाता है।

स्लाइडिंग नूज़ विधि

सिद्धांत: पेशी के सिवनी धागे से अलग एक गाँठ द्वारा पेशी को पकड़ने की विधि।

समायोजन: नूज़ को पेशी की ओर बढ़ाने पर रिसेशन की मात्रा घटती है, और दूर ले जाने पर बढ़ती है।

विशेषताएँ: स्लाइड संचालन द्वारा सूक्ष्म शल्यक्रिया मात्रा समायोजन संभव।

शॉर्ट टैग नूज़ विधि

लाभ: कंजंक्टिवा शल्यक्रिया स्थल को पूरी तरह से ढक सकता है, इसलिए समायोजन की आवश्यकता न होने पर अतिरिक्त क्रिया की आवश्यकता नहीं होती।

बच्चों में अनुप्रयोग: विलंबित समायोजन के लिए भी उपयुक्त। दूसरे सामान्य संज्ञाहरण से बचना आसान होता है।

विशेषता: एक रिपोर्ट के अनुसार, 89% बच्चों में केवल बूंदों के एनेस्थीसिया से समायोजन संभव है।

हटाने योग्य फंदा विधि

अविष्कार: गायटन द्वारा विकसित। क्लोव हिच में तीन स्लिप नॉट्स को जोड़ा जाता है।

लाभ: समायोजन के बाद फंदा सिवनी सामग्री को पूरी तरह से हटाया जा सकता है, जिससे कंजंक्टिवा के नीचे कोई विदेशी वस्तु नहीं रहती।

रेक्टस मांसपेशी के पीछे ले जाने के अलावा, यह रेक्टस मांसपेशी स्थानांतरण, हरदा-इटो विधि और बेहतर तिरछी कंडरा सर्जरी जैसी विशेष प्रक्रियाओं में भी लागू होता है¹⁾। अवर रेक्टस मांसपेशी के पीछे ले जाने में, अर्ध-समायोज्य सिवनी विधि मांसपेशी बहाव को कम कर सकती है। नीचे देखने पर अत्यधिक सुधार सहन नहीं किया जाता, इसलिए थोड़ा कम सुधार के लक्ष्य के साथ समायोज्य सिवनी का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है¹⁾।

समायोजन का समय सर्जरी के तुरंत बाद से कुछ घंटों बाद तक होता है। अगले दिन कंडरा श्वेतपटल से चिपक जाता है, जिससे समायोजन मुश्किल हो जाता है। थायरॉयड नेत्र रोग में, कुछ सर्जन बेहतर परिणामों का दावा करते हैं, लेकिन देर से अत्यधिक सुधार और मांसपेशी फिसलन की चिंता भी है¹⁾।

बोटुलिनम विष इंजेक्शन (केमोडेनर्वेशन)

बाह्य नेत्र मांसपेशियों में बोटुलिनम विष इंजेक्शन अकेले या सर्जरी के साथ संयोजन में उपयोग किया जाता है¹⁾। इसका उपयोग नए या बड़े विचलन, सर्जिकल प्रभाव को बढ़ाने, पोस्ट-ऑपरेटिव अवशिष्ट विचलन और छोटे कोण विचलन के लिए किया जाता है¹⁾। यह पक्षाघात स्ट्रैबिस्मस में प्राकृतिक रिकवरी की प्रतीक्षा करते समय प्रतिपक्षी मांसपेशी संकुचन को रोकने में भी उपयोगी है¹⁾।

छोटे विचलन की सर्जरी

क्षैतिज ≤8Δ और ऊर्ध्वाधर <3Δ के छोटे विचलन भी दोहरी दृष्टि और आंखों की थकान का कारण बन सकते हैं¹⁾। इन्हें टेनोटॉमी (आंशिक केंद्रीय चीरा) या एकल रेक्टस मांसपेशी के पीछे ले जाने से संबोधित किया जा सकता है¹⁾।

5-3. एनेस्थीसिया

बच्चे: सामान्य एनेस्थीसिया सिद्धांत
वयस्क: रेट्रोबुलबार/पेरीबुलबार एनेस्थीसिया + सचेत बेहोशी, या शुद्ध स्थानीय एनेस्थीसिया संभव¹⁾
पुन: सर्जरी, जटिल, द्विपक्षीय या लंबी सर्जरी में सामान्य एनेस्थीसिया बेहतर है¹⁾
एंटीकोआगुलंट्स: अधिकांश सर्जन नियमित रूप से बंद नहीं करते। निर्धारित चिकित्सक से परामर्श करें और पुन: शुरू करने की योजना बनाएं¹⁾

5-4. जटिलताएँ और प्रबंधन

गंभीर जटिलताओं (श्वेतपटल वेध, गंभीर संक्रमण, पेशी खिसकना/खो जाना, श्वेतपटलशोथ) की अनुमानित घटना 1/400 है, जिनमें से 1/2,400 में खराब पूर्वानुमान बताया गया है ²⁾। अधिकांश जटिलताएँ हल्की होती हैं और स्वतः ठीक हो जाती हैं या स्थानीय दवा उपचार से सुधर जाती हैं ⁹⁾।

शल्यक्रिया के दौरान की जटिलताएँ

श्वेतपटल वेध: घटना 0.08–5.1%। अधिकांश बिना परिणाम के ²⁾⁵⁾

नेत्र-हृदय प्रतिवर्त: घटना 67.9%। साइनस ब्रैडीकार्डिया सबसे आम। हृदयगति रुकना 0.11% ⁶⁾⁷⁾

पेशी खो जाना (PITS): घटना 1/4,500 (वयस्क), बच्चों में 1/5,000। शल्यक्रिया आपातकाल ²⁾

पेशी खिसकना: घटना 1/1,500। संशोधन शल्यक्रिया के 10.6% मामलों में पाया जाता है ²⁾

गलत शल्यक्रिया: 1/2,506। गलत आँख या पेशी पर शल्यक्रिया ⁸⁾

प्रारंभिक पश्चात की जटिलताएँ

पश्चात संक्रमण: कक्षीय सेल्युलाइटिस 1/1,100–1/1,900। अंतर्नेत्रशोथ 1/30,000–1/185,000 ²⁾⁵⁾

कॉर्नियल डेलन: घटना 2.2–18.9%। पुनः शल्यक्रिया या स्थानांतरण शल्यक्रिया से जोखिम बढ़ता है ³⁾⁴⁾

पूर्व खंड इस्कीमिया: घटना 1/6,000। एक साथ 3 या अधिक पेशियों की शल्यक्रिया से जोखिम बढ़ता है ²⁾

लगातार द्विदृष्टि: 0.8% (वयस्कों में अधिक) ²⁾

देर से पश्चात की जटिलताएँ

अति-सुधार या अल्प-सुधार: अतिरिक्त शल्यक्रिया से प्रबंधित ²⁾

पायोजेनिक ग्रैनुलोमा: घटना दर 2.1%²⁾

कंजंक्टिवल इन्क्लूजन सिस्ट: घटना दर 0.25%²⁾

नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस (SINS): घटना दर 1/4,000। वयस्कों में अधिक²⁾

रेटिना डिटेचमेंट: घटना दर 1/10,000 से 1/40,000²⁾⁵⁾

अंतःक्रियात्मक जटिलताओं का प्रबंधन

स्क्लेरल वेध: पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण → रेटिना छिद्रों का लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन। बच्चों में अक्सर उपचार की आवश्यकता नहीं होती। पतली स्क्लेरा वाले मामलों में हैंग लूज़ तकनीक चुनें
ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स: क्रिया रोकने पर आमतौर पर ठीक हो जाता है। बार-बार होने पर अंतःशिरा एट्रोपिन सल्फेट दें
मांसपेशी खो जाना: उसी सर्जरी के दौरान तुरंत पुनः प्राप्त करने का प्रयास करें। लेटरल रेक्टस और अवर रेक्टस आसन्न मांसपेशियों और संयोजी ऊतक से जुड़े होते हैं, इसलिए इन्हें ढूंढा जा सकता है। मीडियल रेक्टस का अन्य मांसपेशियों से कोई संबंध नहीं होता, जिससे इसे सुरक्षित करना कठिन है। यदि पुनः प्राप्त न हो सके, तो मांसपेशी स्थानांतरण करें
मांसपेशी का खिसकना: प्रावरणी को पीछे की ओर ट्रेस करके मांसपेशी ढूंढें और पुनः जोड़ें

पश्चात जटिलताओं का प्रबंधन

जटिलता	घटना दर	प्रबंधन
पश्चात संक्रमण (सेल्युलाइटिस)	1/1,100 से 1/1,900²⁾⁵⁾	प्रणालीगत एंटीबायोटिक्स। कारक जीव: स्टैफिलोकोकस ऑरियस (MRSA/MSSA), ग्रुप A स्ट्रेप्टोकोकस
एंडोफ्थैल्माइटिस (अंतर्नेत्रशोथ)	1/30,000 से 1/185,000²⁾⁵⁾	कांच में एंटीबायोटिक दवा देना
कॉर्नियल डिहिसेंस (कॉर्निया का खुलना)	2.2% से 18.9%³⁾⁴⁾	आंख के मलहम से कॉर्निया की सतह की सुरक्षा। पुनः सर्जरी या स्थानांतरण सर्जरी से जोखिम बढ़ जाता है
पूर्वकाल खंड इस्कीमिया (अग्र भाग में रक्त प्रवाह की कमी)	1/6,000²⁾	एट्रोपिन + स्टेरॉयड आई ड्रॉप। एक साथ 3 से अधिक मांसपेशियों की सर्जरी से बचें
पायोजेनिक ग्रैनुलोमा (मवादीय दानाबुद)	2.1%²⁾	स्थानीय स्टेरॉयड → अप्रभावी होने पर शल्य चिकित्सा द्वारा हटाना
कंजंक्टिवल इन्क्लूजन सिस्ट (नेत्रश्लेष्मला अंतर्ग्रथन पुटी)	0.25%²⁾	शल्य चिकित्सा द्वारा निकालना (केवल सुई चुभोकर निकालने से पुनरावृत्ति)

वसा आसंजन सिंड्रोम: टेनन कैप्सूल क्षति → कक्षीय वसा का बाहर निकलना → प्रतिबंधात्मक स्ट्रैबिस्मस
खिंचा हुआ निशान (Stretched scar): सर्जरी के कुछ वर्षों बाद पेशी का पीछे हटना और क्रिया का कम होना
पलक विकृति: अवर रेक्टस या अवर तिर्यक मांसपेशी की सर्जरी के बाद। यदि स्थायी हो, तो पलक सर्जरी की जाती है
रेटिना डिटेचमेंट: वयस्कों में द्रवीभूत कांच के कारण बच्चों की तुलना में अधिक जोखिम

5-5. उपचार मानदंड (जापानी एम्ब्लियोपिया और स्ट्रैबिस्मस सोसायटी)

उपचार स्तर	मानदंड
IV: उपचारित (उत्कृष्ट)	9 दिशाओं में (दूर और निकट) 10 डिग्री के भीतर हेटरोफोरिया, कोई व्यक्तिपरक लक्षण नहीं
III: लगभग उपचारित (अच्छा)	कम से कम प्राथमिक स्थिति में हेटरोफोरिया, बिना लक्षणों के हेटरोफोरिया
II: आंशिक उपचार (मध्यम)	प्राथमिक स्थिति में हेटरोफोरिया से सूक्ष्म स्ट्रैबिस्मस
I: कॉस्मेटिक रूप से संतोषजनक (cosmetically satisfactory)	प्रथम नेत्र स्थिति में ±15Δ के भीतर, ऊपर-नीचे 10Δ के भीतर भेंगापन, सिर की असामान्य स्थिति में कमी
0: अप्रभावी (not improved)	कोई सुधार नहीं

मूल्यांकन का समय उपचार के 4 वर्ष बाद है। अंतर्मुखी भेंगापन का मूल्यांकन 10 वर्ष की आयु में किया जाता है।

5-6. पश्चात प्रबंधन

बच्चों में भेंगापन अच्छी तरह से ठीक होने पर भी वृद्धि, उम्र बढ़ने और पर्यावरणीय कारकों के कारण बदल सकता है, इसलिए दीर्घकालिक रूप से नेत्र स्थिति और द्विनेत्री दृष्टि का प्रबंधन करना महत्वपूर्ण है। मांसपेशी सिवनी स्थल को स्थिर होने में 3-4 महीने लगते हैं। पुन: शल्यक्रिया की योजना आसानी से बनाने के लिए प्रारंभिक शल्यक्रिया विधि का चयन करना भी महत्वपूर्ण है।

Q क्या भेंगापन शल्यक्रिया के बाद पुन: शल्यक्रिया की आवश्यकता हो सकती है?

पुन: शल्यक्रिया दर रोग के अनुसार भिन्न होती है लेकिन सामान्यतः 20-30% होती है। बच्चों में अंतर्मुखी भेंगापन शल्यक्रिया के बाद बहिर्मुखी भेंगापन में बदलने की प्रवृत्ति होती है, इसलिए अल्प-सुधार शल्यक्रिया की जाती है और प्रारंभ से ही पुन: शल्यक्रिया में आसान विधि चुनी जाती है। वयस्कों में पहली बार में लगभग 80%, और दूसरी बार सहित 95% से अधिक में अच्छी नेत्र स्थिति प्राप्त होती है ¹⁾।

Q क्या सभी भेंगापन शल्यक्रियाओं में समायोज्य सिवनी आवश्यक है?

यह पुन: शल्यक्रिया मामलों, प्रतिबंधात्मक भेंगापन, पक्षाघाती भेंगापन आदि में विशेष रूप से उपयोगी है जहां शल्यक्रिया के बाद नेत्र स्थिति का पूर्वानुमान कठिन होता है ¹⁾। सरल सहयोगी भेंगापन में गैर-समायोज्य सिवनी से भी अक्सर अच्छे परिणाम प्राप्त होते हैं।

6. रोग क्रियाविज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

द्विनेत्री दृष्टि कार्य का विकास और शल्यक्रिया का समय

शैशवावस्था में भेंगापन होने पर, भेंगी आंख में दमन, मंददृष्टि और संगति असामान्यता उत्पन्न होती है, जिससे सामान्य द्विनेत्री दृष्टि कार्य विकसित नहीं होता।

त्रिविम दृष्टि विकास की संवेदनशील अवधि: जन्म के 2 माह से 2 वर्ष तक, चरम जन्म के 3-4 माह पर।
परिधीय संलयन प्राप्ति: 2 वर्ष की आयु से पहले सर्जरी आवश्यक
मोटा स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि: 1 वर्ष की आयु से पहले सर्जरी आवश्यक
सटीक स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि: जन्म के 6 महीने के भीतर अति-प्रारंभिक सर्जरी आवश्यक

यह शिशु एसोट्रोपिया में प्रारंभिक सर्जरी का आधार है।

सर्जरी के यांत्रिक सिद्धांत

रिसेशन : मांसपेशी के जुड़ाव बिंदु को पीछे ले जाना → प्रभावी लंबाई बढ़ना → मांसपेशी टॉर्क कम होना → कमजोर होना
रिसेक्शन : मांसपेशी के एक हिस्से को काटना → छोटा करना → मांसपेशी टॉर्क बढ़ना → मजबूत होना
मांसपेशी स्थानांतरण : जुड़ाव बिंदु की स्थिति बदलना → मांसपेशी की क्रिया की दिशा बदलना
समायोज्य सिवनी : अस्थायी निर्धारण द्वारा पश्चात समायोजन संभव बनाना

जटिलताओं के तंत्र

श्वेतपटल छिद्रण : सिवनी सुई श्वेतपटल को भेदना → कोरियोरेटिनल निशान बनना
ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स : बाह्य नेत्र पेशी में खिंचाव → ट्राइजेमिनल तंत्रिका उत्तेजना → वेगस तंत्रिका → मंदनाड़ी, हृदय गति रुकना⁶⁾
मांसपेशी खोना : मांसपेशी का कंडरा सिवनी या उपकरण से अलग होकर कक्षा के पीछे चला जाना। आंतरिक रेक्टस मांसपेशी को अन्य मांसपेशियों से जुड़ाव न होने के कारण पकड़ना मुश्किल है।
मांसपेशी फिसलना : केवल सतही प्रावरणी को स्थिर किया जाता है → संकुचन पर मांसपेशी का पेट पीछे हटना → चिकित्सकीय रूप से मांसपेशी कमजोर दिखना
पूर्वकाल खंड इस्कीमिया : पूर्वकाल सिलिअरी धमनियां रेक्टस मांसपेशियों के भीतर चलती हैं → एक साथ कई रेक्टस मांसपेशियों की सर्जरी से रक्त प्रवाह बाधित होना
वसा आसंजन सिंड्रोम : टेनन कैप्सूल क्षति → कक्षीय वसा का बाहर निकलना → प्रतिबंधात्मक स्ट्रैबिस्मस
खिंचा हुआ निशान : सिवनी स्थल का खिंचाव → पेशी पेट का पीछे हटना → क्रिया में कमी
आयट्रोजेनिक ब्राउन सिंड्रोम : सुपीरियर ऑब्लिक पेशी की सिलाई-अप सर्जरी के बाद जोड़ने पर ऊपर उठने में सीमा। ऑपरेशन के दौरान सुपीरियर ऑब्लिक ट्रैक्शन टेस्ट करके सिलाई की मात्रा निर्धारित करके रोका जा सकता है।
कंजंक्टिवल इन्क्लूजन सिस्ट : सर्जरी के दौरान कंजंक्टिवल एपिथीलियम कंजंक्टिवा के नीचे दब जाता है और सिस्ट बनाता है।
कॉर्नियल डेलेन : पोस्टऑपरेटिव नेत्र सतह की अनियमितता → अश्रु फिल्म का असामान्य वितरण → कॉर्निया का पतला होना।

एडजस्टेबल सिवनी के बाद ऊतक परिवर्तन

पेशी सिवनी स्थल को स्थिर होने में 3-4 महीने लगते हैं। इस दौरान पेशी और श्वेतपटल के बीच आसंजन बढ़ता है और अंतिम नेत्र स्थिति निर्धारित होती है। तत्काल पोस्टऑपरेटिव संरेखण और दीर्घकालिक नेत्र स्थिति हमेशा मेल नहीं खाती, और यह अप्रत्याशितता एडजस्टेबल सिवनी के उपयोग का आधार है। बच्चों में टेनन कैप्सूल मोटा होता है और पर्याप्त उपचार की आवश्यकता होती है; सर्जरी सामान्य एनेस्थीसिया के तहत होने के कारण, एडजस्टमेंट के लिए दूसरी बार एनेस्थीसिया देना समस्या हो सकता है। शॉर्ट-टैग नोज़ विधि एडजस्टमेंट की आवश्यकता न होने पर दूसरे एनेस्थीसिया से बचाती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

एडजस्टेबल सिवनी के साक्ष्य

वर्तमान में एडजस्टेबल सिवनी की प्रभावशीलता के साक्ष्य निर्णायक नहीं हैं। अंतरालीय बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस वाले 40 वयस्कों पर किए गए RCT में, एडजस्टेबल समूह में सफलता दर 90% बनाम गैर-एडजस्टेबल समूह में 85% थी, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थी (p=0.3)। 11 अध्ययनों की समीक्षा में, 7 में से केवल 3 अध्ययनों में महत्वपूर्ण अंतर पाया गया, और ये तीनों बड़े पैमाने के अध्ययन (n≥100) थे। पुनर्सर्जरी दर को संकेतक के रूप में लेने पर, 5 में से 4 अध्ययनों में महत्वपूर्ण अंतर पाया गया। क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस वाले 60 बच्चों पर RCT में 6 महीने के पोस्टऑपरेटिव सफलता दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (सफलता की परिभाषा: अवशिष्ट विचलन ≤8 Δ)।

थायरॉइड नेत्र रोग में एडजस्टेबल सिवनी पर बहस

कुछ सर्जन बेहतर परिणामों का दावा करते हैं, लेकिन देर से अतिसुधार और पेशी स्लिपेज के डर से कुछ सर्जन इसका उपयोग नहीं करते ¹⁾। पॉलिएस्टर स्थायी सिवनी धागा, रिलैक्स्ड मसल पोजिशनिंग तकनीक जैसे वैकल्पिक तरीकों पर शोध चल रहा है।

पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक आई ड्रॉप की उपयोगिता

2025 के एक पूर्वव्यापी अध्ययन में बताया गया कि पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक आई ड्रॉप के नुस्खे से संक्रमण दर कम नहीं हुई। पोस्टऑपरेटिव संक्रमण की रोकथाम में एंटीबायोटिक आई ड्रॉप की आवश्यकता पर आगे अध्ययन की आवश्यकता है।

बोटुलिनम विष द्वारा रासायनिक तंत्रिका-विच्छेदन

कुछ मामलों में, बोटुलिनम विष इंजेक्शन द्वारा रासायनिक तंत्रिका-विच्छेदन स्ट्रैबिस्मस सुधार में प्रभावी पाया गया है। सर्जरी के विकल्प के रूप में इस पर शोध जारी है। कोक्रेन व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया कि आरसीटी सीमित हैं और मूल्यांकन करना कठिन है ¹⁾।

एनेस्थीसिया विधियों में सुधार

केटामाइन को मुख्य एनेस्थेटिक के रूप में उपयोग करने से ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स, पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी, और पोस्टऑपरेटिव आंदोलन में कमी की सूचना मिली है। एनेस्थीसिया प्रबंधन में सुधार से जटिलता जोखिम में कमी की उम्मीद है।

8. संदर्भ

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