एडजस्टेबल सिवनी एक ऐसी तकनीक है जो स्ट्रैबिस्मस सर्जरी के बाद एक्स्ट्राओकुलर मांसपेशियों की स्थिति को पुनः समायोजित करके सर्जिकल मात्रा को बदलने की अनुमति देती है। इसका उद्देश्य पोस्टऑपरेटिव अंडरकरेक्शन और ओवरकरेक्शन को कम करना और अल्पकालिक और दीर्घकालिक दोनों पूर्वानुमान में सुधार करना है।
सबसे प्रारंभिक रिपोर्ट 1907 में Bielschowsky द्वारा दी गई थी। उन्होंने कंजंक्टिवा के माध्यम से उजागर एक सर्जिकल लूप बनाया, जिसे ऑपरेशन के 2 दिन बाद तक समायोजित किया जा सकता था। अतिरिक्त सिवनी धागे को पोस्टऑपरेटिव दिन 3 पर हटा दिया गया था।
1975 में, Jampolsky ने बो-टाई नॉट का उपयोग करके एडजस्टेबल सिवनी प्रस्तुत की। थायरॉयड नेत्र रोग या पुन: ऑपरेशन के मामलों जैसे अस्पष्ट लक्ष्य सर्जिकल मात्रा वाले मामलों को संकेत दिया गया था। बाद में, Jampolsky ने प्रस्तावित किया कि लगभग सभी वयस्क स्ट्रैबिस्मस सर्जरी में एडजस्टेबल सिवनी पर विचार किया जाना चाहिए। तब से, कुछ सर्जन सभी वयस्क मामलों में इस तकनीक की सिफारिश करते हैं। यह बच्चों में भी उपलब्ध है।
एडजस्टेबल सिवनी पुन: ऑपरेशन के मामलों या पूर्वानुमानित कठिन मामलों में विशेष रूप से उपयोगी है 1)। विशिष्ट संकेत इस प्रकार हैं:
समायोज्य सिवनी के समर्थक इसके लाभों में संतोषजनक नेत्र स्थिति प्राप्त करने के लिए पुनः समायोजन का अवसर और पश्चात द्विदृष्टि के जोखिम को कम करने की क्षमता शामिल करते हैं1)।
यह सभी मामलों में आवश्यक नहीं है। यह उन मामलों में विशेष रूप से उपयोगी है जहां पश्चात नेत्र स्थिति का पूर्वानुमान कठिन होता है, जैसे पुनर्सर्जरी, प्रतिबंधात्मक या पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस1)। सरल सहवर्ती स्ट्रैबिस्मस में, गैर-समायोज्य सिवनी से भी अक्सर अच्छे परिणाम प्राप्त होते हैं।
समायोज्य सिवनी एक सर्जिकल तकनीक है, कोई रोग नहीं। समायोजन की आवश्यकता वाले पश्चात लक्षण इस प्रकार हैं:
समायोजन की आवश्यकता वैकल्पिक अवरोध परीक्षण जैसे नेत्र स्थिति परीक्षणों द्वारा निर्धारित की जाती है। सामयिक संज्ञाहरण के तहत दोनों आँखें खुली रखते हुए नेत्र स्थिति की जाँच करते हुए समायोजन किया जाता है।
पश्चात मूल्यांकन में जाँचे जाने वाले बिंदु इस प्रकार हैं:
स्ट्रैबिस्मस सर्जरी में अतिसुधार या अल्पसुधार के कई कारण हैं।
पुन: शल्यक्रिया दर रोग के अनुसार भिन्न होती है, लेकिन सामान्यतः 20-30% होती है।
स्ट्रैबिस्मस शल्यक्रिया से पहले निम्नलिखित जाँचें की जाती हैं।
समायोजन का समय सर्जन की पसंद के अनुसार भिन्न होता है। इसे ऑपरेशन के तुरंत बाद ऑपरेटिंग रूम में, कुछ घंटों बाद, या कुछ दिनों तक विलंबित किया जा सकता है1)।
बूंद संज्ञाहरण के तहत वैकल्पिक अवरोध परीक्षण करें और नेत्र स्थिति की जाँच करते हुए स्लाइडिंग नूज़ की स्थिति बदलें। यदि टेनन कैप्सूल के नीचे संज्ञाहरण का उपयोग किया गया है, तो नेत्र गति पर संज्ञाहरण प्रभाव समाप्त होने तक लगभग 6 घंटे प्रतीक्षा करें, फिर समायोजन करें। ऑपरेशन के अगले दिन, कंडरा श्वेतपटल से चिपक जाता है, जिससे समायोजन कठिन हो जाता है।
यह शल्य तकनीक पर निर्भर करता है। सामान्यतः ऑपरेशन के अगले दिन कंडरा श्वेतपटल से चिपक जाता है और समायोजन कठिन हो जाता है। शॉर्ट-टैग नूज़ विधि में, कंजंक्टिवा शल्य स्थल को ढक सकती है, जिससे थोड़ा विलंबित समायोजन संभव है। यदि टेनन कैप्सूल के नीचे संज्ञाहरण का उपयोग किया गया है, तो नेत्र गति की वापसी की प्रतीक्षा करनी होती है, लगभग 6 घंटे बाद समायोजन किया जाता है।
एडजस्टेबल विधि हैंग-बैक रिसेशन (hang-back recession) पर आधारित एक तकनीक है।
पेशी कंडरा को जुड़ाव स्थल से अलग किया जाता है और हैंग-बैक विधि द्वारा जुड़ाव स्थल पर धागा पिरोया जाता है। गाँठ बाँधने के बजाय, दूसरे सिवनी धागे (6/0 विक्रिल®) से एक स्लाइडिंग नूज़ बनाया जाता है। पश्चात में, बूंद संज्ञाहरण के तहत वैकल्पिक अवरोध परीक्षण करते हुए नूज़ की स्थिति बदलकर नेत्र स्थिति को सूक्ष्म रूप से समायोजित किया जाता है। वांछित सुधार प्राप्त होने पर, हैंग-बैक धागे को बाँध दिया जाता है और अतिरिक्त सिवनी काट दी जाती है।
तितली गाँठ विधि
सिद्धांत : जैम्पोल्स्की (1975) द्वारा डिज़ाइन किया गया पहला समायोज्य सिवनी।
तकनीक : मांसपेशी को जुड़ाव स्थल पर श्वेतपटल से जोड़ें, और हैंग-बैक मात्रा निर्धारित करने के लिए एक गाँठ बनाएं। उसके ऊपर एक धनुष गाँठ का दूसरा नॉट रखें।
समायोजन : धनुष गाँठ को खोलकर सर्जिकल मात्रा बदलें।
स्लाइडिंग नूज़ विधि
सिद्धांत : मांसपेशी के सिवनी धागे से अलग एक गाँठ द्वारा मांसपेशी को पकड़ने की विधि।
तकनीक : मांसपेशी के सिवनी धागे के चारों ओर एक सर्जिकल नूज़ (फंदा) डालें और एक सपाट गाँठ से कसें। गाँठ धागे के साथ स्लाइड करती है।
समायोजन : नूज़ को मांसपेशी की ओर बढ़ाने से रिसेशन की मात्रा घटती है, दूर ले जाने से बढ़ती है।
शॉर्ट टैग नूज़ विधि
सिद्धांत : स्लाइडिंग नूज़ का एक रूपांतर, जिसमें सिवनी धागे को छोटा काटा जाता है।
लाभ : कंजंक्टिवा सर्जिकल स्थल को पूरी तरह से ढक सकता है, इसलिए यदि समायोजन की आवश्यकता नहीं है तो अतिरिक्त हेरफेर की आवश्यकता नहीं है। विलंबित समायोजन के लिए भी उपयुक्त।
हटाने योग्य नूज़ विधि
सिद्धांत : गायटन द्वारा डिज़ाइन किया गया। क्लोव हिच में तीन स्लिप नॉट्स को जोड़ता है।
लाभ : समायोजन के बाद नूज़ सिवनी सामग्री को पूरी तरह से हटाया जा सकता है, कंजंक्टिवा के नीचे कोई विदेशी वस्तु नहीं रहती।
इसके अलावा, अर्ध-समायोज्य तकनीक, छोटे चीरे की तकनीक, और लेज़र-सहायता प्रक्रिया जैसी अन्य विधियाँ भी रिपोर्ट की गई हैं। समायोज्य सिवनी का उपयोग न केवल रेक्टस मांसपेशी के रिसेशन में, बल्कि रेक्टस मांसपेशी ट्रांसपोज़िशन, हराडा-इटो प्रक्रिया, और सुपीरियर ओब्लिक टेंडन सर्जरी जैसी विशेष प्रक्रियाओं में भी किया जाता है1)।
अवर रेक्टस मांसपेशी के रिसेशन में, अर्ध-समायोज्य सिवनी तकनीक अप्रत्याशित मांसपेशी ड्रिफ्ट को कम कर सकती है1)। नीचे देखने पर अतिसुधार सहन नहीं किया जाता, इसलिए हल्का अल्पसुधार लक्ष्य रखते हुए समायोज्य सिवनी का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है1)।
आमतौर पर आई ड्रॉप एनेस्थीसिया पर्याप्त होता है। बच्चों पर किए गए एक अध्ययन में 89% मामलों में केवल आई ड्रॉप एनेस्थीसिया पर्याप्त था। वयस्कों में भी स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है, इसलिए तेज़ दर्द होने की संभावना कम होती है, लेकिन असुविधा हो सकती है।
स्ट्रैबिस्मस सर्जरी में बाह्य नेत्र पेशियों के जुड़ाव स्थान को बदलकर पेशी के तनाव और क्रिया की दिशा को बदला जाता है, जिससे नेत्र स्थिति ठीक होती है। पेशी को कमज़ोर करने की विधियों में रिसेशन (पीछे हटाना), टेनोटॉमी (कंडरा काटना), और पोस्टीरियर फिक्सेशन स्यूचर (पीछे टांका लगाना) शामिल हैं; मजबूत करने की विधियों में शॉर्टनिंग (छोटा करना) और एडवांसमेंट (आगे लाना) शामिल हैं।
रिसेशन में पेशी के कंडरा को जुड़ाव स्थल से अलग किया जाता है और नियोजित मात्रा के अनुसार पीछे स्क्लेरा पर टांके लगाकर स्थिर किया जाता है। रिसेस की गई पेशी की क्रिया की दिशा में अधिकतम सुधार प्राप्त होता है। समायोज्य टांके में, इस स्थिरीकरण को शल्यक्रिया के बाद बदला जा सकता है, जिसके लिए बंधन अस्थायी रखा जाता है।
पेशी टांके वाले क्षेत्र को स्थिर होने में 3-4 महीने लगते हैं। इस दौरान पेशी और स्क्लेरा के बीच आसंजन बढ़ता है, और अंतिम नेत्र स्थिति निर्धारित होती है। शल्यक्रिया के तुरंत बाद का संरेखण और दीर्घकालिक नेत्र स्थिति हमेशा एक जैसी नहीं होती, और यह अप्रत्याशितता समायोज्य टांके की एक सीमा है।
जो सर्जन समायोज्य टांके का उपयोग नहीं करते हैं, वे बताते हैं कि तुरंत बाद का संरेखण कुछ दिनों से लेकर कुछ हफ्तों में बदल सकता है, और तत्काल समायोजन दीर्घकालिक परिणामों की गारंटी नहीं देता है 1)।
बच्चों में टेनन कैप्सूल मोटा होता है और इसके उचित उपचार की आवश्यकता होती है। बच्चों में स्ट्रैबिस्मस सर्जरी आमतौर पर सामान्य एनेस्थीसिया के तहत की जाती है, इसलिए समायोज्य टांके का उपयोग करने पर समायोजन के लिए दूसरी बार एनेस्थीसिया की आवश्यकता हो सकती है। शॉर्ट-टैग नोज़ विधि समायोजन की आवश्यकता न होने पर दूसरे एनेस्थीसिया से बचा सकती है, जो बच्चों के लिए उपयुक्त तकनीक है।
समायोज्य टांके की प्रभावकारिता पर वर्तमान साक्ष्य निर्णायक नहीं हैं।
एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में अंतरालीय बहिर्नेत्रकोण (intermittent exotropia) वाले 40 वयस्कों में समायोज्य टांके के प्रभाव का विश्लेषण किया गया। समायोज्य समूह में सफलता दर 90% और गैर-समायोज्य समूह में 85% थी, लेकिन सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (p = 0.3)।
11 अध्ययनों की समीक्षा में, 7 अध्ययनों में से केवल 3 ने समायोज्य और गैर-समायोज्य समूहों के बीच सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर दिखाया। महत्वपूर्ण अंतर दिखाने वाले 3 अध्ययन सभी 100 से अधिक प्रतिभागियों वाले बड़े पैमाने के अध्ययन थे। पुनर्संचालन दर के संदर्भ में, 5 अध्ययनों में से 4 में महत्वपूर्ण अंतर पाया गया। हालांकि, अध्ययनों के बीच ‘सफलता’ की परिभाषा भिन्न होने के कारण सीधी तुलना कठिन है।
क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस वाले 60 बच्चों पर एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, समायोज्य और गैर-समायोज्य समूहों के बीच 6 महीने के पश्चात की सफलता दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (सफलता की परिभाषा: 8 प्रिज्म डायोप्टर या उससे कम का अवशिष्ट विचलन)।
बच्चों में, एक हालिया अध्ययन ने बताया कि 89% मामलों में केवल सामयिक एनेस्थीसिया के तहत अंतःक्रियात्मक टांका समायोजन संभव था।
थायरॉइड नेत्र रोग (TED) में समायोज्य टांके की भूमिका अभी भी विवादास्पद है 1)। कुछ सर्जन बेहतर परिणामों का दावा करते हैं, जबकि अन्य देर से अतिसुधार या मांसपेशी स्लिपेज (muscle slippage) की चिंता के कारण उनका उपयोग नहीं करते हैं 1)। स्थायी टांके (पॉलिएस्टर) का उपयोग या रिलैक्स्ड मसल पोजिशनिंग तकनीक जैसे वैकल्पिक तरीकों पर भी विचार किया जा रहा है।
वर्तमान साक्ष्य में स्पष्ट श्रेष्ठता की पुष्टि नहीं हुई है। बड़े अध्ययनों में पुन: ऑपरेशन दर में कमी का संकेत मिलता है, लेकिन छोटे अध्ययनों में महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया गया है। विशेष रूप से पुन: ऑपरेशन के मामलों या पूर्वानुमान में कठिन मामलों में लाभ की संभावना अधिक है।
