Ayarlanabilir sütür (adjustable suture), şaşılık cerrahisi sonrası ekstraoküler kasların pozisyonunun yeniden ayarlanarak cerrahi miktarın değiştirilmesine olanak tanıyan bir tekniktir. Amacı, ameliyat sonrası az düzeltme veya aşırı düzeltmeyi azaltmak ve hem kısa hem de uzun dönem prognozu iyileştirmektir.
En erken rapor 1907’de Bielschowsky tarafından yapılmıştır. Konjonktivadan dışarı çıkarılan bir cerrahi halka oluşturulmuş ve ameliyat sonrası 2 güne kadar manipüle edilebilmiştir. Fazla sütür ipliği ameliyat sonrası 3. günde çıkarılmıştır.
1975’te Jampolsky, papyon düğüm (bow-tie knot) kullanarak ayarlanabilir sütürü tanıtmıştır. Tiroid göz hastalığı veya tekrar ameliyat gibi hedef cerrahi miktarın belirsiz olduğu vakalar endikasyon olarak kabul edilmiştir. Daha sonra Jampolsky, hemen hemen tüm erişkin şaşılık cerrahilerinde ayarlanabilir sütürün düşünülmesi gerektiğini öne sürmüştür. O zamandan beri bazı cerrahlar bu tekniği tüm erişkin vakalarında önermektedir. Çocuklarda da kullanılabilir.
Ayarlanabilir sütür, özellikle tekrar ameliyat edilen vakalarda veya öngörülmesi zor durumlarda faydalıdır 1). Spesifik endikasyonlar aşağıdaki gibidir:
Ayarlanabilir dikişin savunucuları, tatmin edici bir göz pozisyonu elde etmek için yeniden ayarlama fırsatını ve postoperatif diplopi riskini en aza indirme avantajını belirtmektedir1).
Her vakada mutlaka gerekli değildir. Revizyon cerrahisi, restriktif veya paralitik şaşılık gibi postoperatif göz pozisyonunun tahmin edilmesinin zor olduğu vakalarda özellikle yararlıdır1). Basit komitan şaşılıkta ayarlanabilir olmayan dikişle de sıklıkla iyi sonuçlar alınır.
Ayarlanabilir dikiş bir cerrahi tekniktir, hastalığın kendisi değildir. Ayarlamanın hedefi olan postoperatif belirtiler aşağıdaki gibidir.
Ayarlama ihtiyacı, alternan örtme testi gibi göz pozisyonu testleriyle belirlenir. Damla anestezisi altında her iki göz açıkken göz pozisyonu kontrol edilerek ayarlama yapılır.
Postoperatif değerlendirmede kontrol edilmesi gerekenler aşağıdaki gibidir.
Şaşılık cerrahisinde aşırı düzeltme veya yetersiz düzeltmenin nedenleri çeşitlidir.
Revizyon cerrahisi oranı hastalığa göre değişmekle birlikte genellikle %20-30 olarak bildirilmektedir.
Şaşılık cerrahisinden önce aşağıdaki muayeneler yapılır.
Ayar zamanlaması cerrahın tercihine göre değişir. Ameliyattan hemen sonra ameliyathanede, birkaç saat sonra veya birkaç gün sonraya ertelenebilir1).
Damla anestezisi altında alternan örtme testi yapın ve göz pozisyonunu kontrol ederken kayan düğümün konumunu değiştirin. Tenon altı anestezi kullanıldıysa, anestezinin göz hareketleri üzerindeki etkisi kaybolana kadar yaklaşık 6 saat bekleyin ve ardından ayarı yapın. Ameliyattan sonraki gün tendon skleraya yapışır ve ayar zorlaşır.
Cerrahi yönteme göre değişir. Genellikle ameliyattan sonraki gün tendon skleraya yapışır ve ayar zorlaşır. Kısa etiketli ilmek yönteminde konjonktiva cerrahi bölgeyi örtebildiğinden, biraz gecikmiş ayar da mümkündür. Tenon altı anestezi kullanıldıysa göz hareketlerinin düzelmesi beklenmeli ve yaklaşık 6 saat sonra ayar yapılmalıdır.
Ayarlanabilir yöntem, asma geriletme (hang-back recession) tekniğine dayanır.
Kas tendonunu yapışma yerinden ayırın ve asma geriletme yöntemiyle yapışma yerinden sütür geçirin. Düğüm atmak yerine, başka bir sütür (6/0 Vicryl®) ile kayan düğüm (sliding noose) oluşturun. Ameliyat sonrası damla anestezisi altında alternan örtme testi yaparken düğümün konumunu değiştirerek göz pozisyonunu ince ayarlayın. İstenen düzeltme elde edildiğinde, asma sütürünü bağlayın ve fazla sütürü kesin.
Kelebek düğüm yöntemi
Prensip: İlk ayarlanabilir sütür tekniği Jampolsky (1975) tarafından geliştirilmiştir.
Teknik: Kas, yapışma yerindeki skleraya sabitlenir ve geriletme miktarını ayarlamak için bir düğüm oluşturulur. Bunun üzerine ikinci bir kelebek düğüm atılır.
Ayarlama: Kelebek düğüm çözülerek cerrahi miktar değiştirilir.
Sliding Noose Yöntemi
Prensip: Kasın, kas sütüründen ayrı bir düğümle tutulduğu yöntem.
Teknik: Kas sütürünün etrafına bir cerrahi düğüm (noose) geçirilir ve kare düğümle sıkılır. Düğüm iplik boyunca kayar.
Ayarlama: Noose kas tarafına ilerletilirse geriletme miktarı azalır, uzaklaştırılırsa geriletme miktarı artar.
Short-Tag Noose Yöntemi
Prensip: Sliding noose’un bir varyasyonu olup sütür ipliği kısa kesilir.
Avantajları: Konjonktiva cerrahi bölgeyi tamamen örtebilir, bu nedenle ayarlama gerekmezse ek işlem yapılmaz. Gecikmiş ayarlamaya da olanak tanır.
Çıkarılabilir Noose Yöntemi
Prensip: Guyton tarafından geliştirilmiştir. Bir karanfil düğümüne üç kayma düğümü eklenir.
Avantajları: Ayarlamadan sonra noose sütür materyali tamamen çıkarılabilir, konjonktiva altında yabancı cisim kalmaz.
Diğer yöntemler arasında yarı ayarlanabilir teknik, küçük kesi yöntemi ve lazer destekli teknikler de bildirilmiştir. Ayarlanabilir sütür sadece rektus kası geriletmesinde değil, aynı zamanda rektus kası transpozisyonu, Harada-Ito yöntemi ve superior oblik tendon cerrahisi gibi özel tekniklerde de kullanılır1).
İnferior rektus geriletmesinde yarı ayarlanabilir sütür tekniğinin beklenmeyen kas kaymasını azaltabileceği düşünülmektedir1). Aşağı bakışta aşırı düzeltme toleransı düşük olduğundan, hafif az düzeltme hedeflenerek ayarlanabilir sütür kullanılması önerilir1).
Genellikle damla anestezisi ile yönetilebilir. Çocuklarda yapılan bir çalışmada vakaların %89’unda sadece damla anestezisi yeterli olmuştur. Yetişkinlerde de lokal anestezi altında yapıldığı için şiddetli ağrı oluşması zordur, ancak rahatsızlık hissi eşlik edebilir.
Şaşılık cerrahisi, ekstraoküler kasların yapışma yerini değiştirerek kasın gerilimini ve etki yönünü değiştirir ve göz pozisyonunu düzeltir. Kas zayıflatma yöntemleri arasında geriletme, tenotomi ve arka sütür yer alır; güçlendirme yöntemleri ise kısaltma ve ilerletmedir.
Geriletmede kas tendonu yapışma yerinden ayrılır ve planlanan miktarda arkaya sklera üzerine sütür ile tespit edilir. Geriletilen kasın etki yönünde maksimum düzeltme elde edilir. Ayarlanabilir sütürde bu tespit pozisyonu, düğüm geçici bırakılarak ameliyat sonrası değiştirilebilir.
Kas sütür bölgesinin stabilize olması 3-4 ay sürer. Bu sürede kas ve sklera arasında yapışma ilerler ve nihai göz pozisyonu belirlenir. Ameliyat hemen sonrasındaki hizalama ile uzun dönem göz pozisyonu her zaman uyuşmaz ve bu öngörülemezlik ayarlanabilir sütürün sınırlılığıdır.
Ayarlanabilir dikiş kullanmayan cerrahlar, ameliyat hemen sonrasındaki hizalamanın ameliyat sonrası birkaç gün ila birkaç hafta içinde değişebileceğini belirtir ve ameliyat sonrası hemen yapılan ayarlamanın uzun dönem sonuçları garanti etmediğini savunurlar 1).
Çocuklarda Tenon kapsülü kalındır ve yeterli işlem gerektirir. Çocuklarda şaşılık cerrahisi prensip olarak genel anestezi altında yapıldığından, ayarlanabilir dikiş kullanıldığında ayarlama için ikinci bir anestezi maruziyeti gerekebilir. Kısa etiketli ilmik (short-tag noose) yöntemi, ayarlama gerekmediğinde ikinci anesteziyi önleyebilir ve çocuklar için uygun bir tekniktir.
Ayarlanabilir dikişin etkinliği konusunda mevcut kanıtlar kesin değildir.
Randomize kontrollü bir çalışma, aralıklı ekzotropyası olan 40 yetişkinde ayarlanabilir dikişin etkisini analiz etti. Ayarlama grubunda başarı oranı %90, ayarlama yapılmayan grupta %85 idi, ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p = 0.3).
11 çalışmanın incelenmesinde, 7 çalışmadan sadece 3’ü ayarlama ve ayarlama yapılmayan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdi. Anlamlı fark gösteren 3 çalışmanın tümü 100’den fazla katılımcılı büyük ölçekli çalışmalardı. Tekrar ameliyat oranı gösterge olarak alındığında, 5 çalışmadan 4’ünde anlamlı fark bulundu. Ancak, ‘başarı’ tanımı çalışmalar arasında farklılık gösterdiğinden doğrudan karşılaştırma zordur.
Yatay şaşılığı olan 60 çocukta yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, ameliyat sonrası 6. ayda başarı oranı açısından ayarlama ve ayarlama yapılmayan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (başarı tanımı: 8 prizma diyoptri veya daha az rezidüel sapma).
Çocuklarda, yakın tarihli bir çalışma, vakaların %89’unda intraoperatif dikiş ayarlamasının sadece damla anestezisi ile mümkün olduğunu bildirmiştir.
Tiroid göz hastalığında (TED) ayarlanabilir sütürün rolü hâlâ tartışmalıdır 1). Bazı cerrahlar daha iyi sonuçlar elde ettiklerini iddia ederken, diğerleri geç dönemde aşırı düzeltme veya kas kayması endişesiyle bu tekniği kullanmamaktadır 1). Kalıcı sütür (polyester) kullanımı veya gevşek kas pozisyonlandırma tekniği gibi alternatif yöntemler de araştırılmaktadır.
Mevcut kanıtlar net bir üstünlük göstermemektedir. Büyük ölçekli çalışmalar tekrar ameliyat oranında azalma olduğunu düşündürmekle birlikte, küçük çalışmalar anlamlı bir fark göstermemiştir. Özellikle tekrar ameliyat olan veya öngörülmesi zor vakalarda faydalı olma olasılığı yüksektir.
