Transpozisyon ameliyatı, ekstraoküler kasların seyrini değiştirerek felç veya işlev bozukluğuna bağlı göz kayması ve göz hareket kısıtlılığını düzelten bir cerrahidir.
1908’de Hummelsheim’ın abdusens sinir felci için ilk transpozisyon ameliyatını bildirmesinden bu yana1) birçok modifiye teknik geliştirilmiştir. Jensen yöntemi gibi çeşitli varyasyonlar vardır ve Nishida yöntemi gibi besleyici damarları kesmeden benzer etki sağlayan minimal invaziv teknikler de geliştirilmiştir.
Kan akışı yetersiz olan veya ciddi vasküler risk taşıyan hastalarda ve antagonist kasın kısıtlı olduğu durumlarda kontrendikedir.
Başlıca endikasyonlar paralitik şaşılık (abdusens sinir felci, okülomotor sinir felci), Duane sendromu (belirgin horizontal kayma veya kompansatuvar baş pozisyonu varsa), tek göz yukarı bakış kısıtlılığı ve kayıp/kaymış kastır. Ön-arka transpozisyon yöntemleriyle düzeltilemeyen ileri derecede göz hareket kısıtlılığı olduğunda tercih edilir.
Transpozisyon cerrahisi endikasyonu olan başlıca hastalıklar aşağıda listelenmiştir.
Paralitik şaşılık
Abdusens sinir felci: En yaygın endikasyon. Edinsel nedenler arasında travma, serebrovasküler olay, beyin tümörü, periferik nöropati, viral enfeksiyon ve diyabet bulunur.
Okülomotor sinir felci: Superior oblik tendon transferi (Scott yöntemi) veya lateral rektusun nazal transferi endikedir.
Diğer Endikasyonlar
Duane sendromu (DRS): Kompansatuvar baş pozisyonu, horizontal deviasyon ve şiddetli ko-kontraksiyon cerrahi endikasyonlardır.
Monoküler elevasyon defisiti (MED/çift elevator felci): Modifiye Nishida yöntemi kullanılır.
Kayıp/kaymış kas: Geleneksel yeniden yapıştırma mümkün olmadığında transfer seçilir.
Yüksek miyopiye bağlı sabit içe şaşılık: Üst rektus ve dış oblik kas birleştirme ameliyatı (Yokoyama yöntemi) etkilidir.
Parsiyel paralizide göz öne doğru hareket edebiliyorsa, ön-arka transpozisyon (paralitik kasın kısaltılması + antagonist kasın arkaya kaydırılması) ile tedavi edilebilir. Orta hattı geçmeyen parsiyel paralizi veya tam paralizide kas transpozisyonu gerekir.
Parsiyel paralizide göz orta hattı geçecek şekilde hareket ediyorsa, anteroposterior transpozisyon (paralitik kasın kısaltılması + antagonist kasın geriye kaydırılması) ile tedavi edilebilir. Orta hattı geçmeyen parsiyel paralizi veya tam paralizide ancak transpozisyon cerrahisi endikedir. Ayrıca, başlangıçtan itibaren 6 ay boyunca spontan iyileşme beklendiğinden, prensip olarak konservatif takip yapılır.
| Test | Amaç |
|---|---|
| Örtme testi | Kayma miktarı ve yönünün değerlendirilmesi |
| Hess grafiği | Her bir ekstraoküler kasın hareket bozukluğu paterninin görselleştirilmesi |
| Çekme testi | Restriksiyon varlığı (restriksiyon varsa transpozisyon cerrahisi kontrendikedir) |
| Otomatik kasılma gücü testi | Etkilenen kasın kalan fonksiyonunun değerlendirilmesi |
| Prizma ölçümü | Kayma miktarının kantifikasyonu (PD) |
| Kafa görüntüleme (CT/MRI) | Beyin sapı, bazal beyin, kavernöz sinüs ve orbita lezyonlarının araştırılması |
| MRI T1 koronal kesit | Üst oblik kas atrofisinin değerlendirilmesi (dekompansasyonun ayırıcı tanısı) |
Kısıtlama varsa kaydırma ameliyatı endike değildir, bu nedenle traksiyon testi zorunlu bir preoperatif değerlendirmedir.
Genel olarak, 6 aylık konservatif takip sonrasında cerrahi endikasyon belirlenir.
Tam genişlikte tendon transferi (FTT)
Üst ve alt rektus kaslarının tam genişliği lateral rektus tarafına transfer edilir. Anterior segment iskemisini önlemek için horizontal rektuslara eşzamanlı cerrahiden kaçının.
Güçlendirme yöntemi: Transfer öncesi üst ve alt rektus kısalması, ayarlanabilir sütür, posterior fiksasyon sütürü (lateral rektus insersiyonundan 6-8 mm geriye) eklenir.
Hummelsheim yöntemi
Üst ve alt rektus kaslarının tendonlarının yarı genişliği kaydırılır. Siliyer damarların yarısı korunabilir ve ön segment iskemi riski azalır.
Modifiye tip: İç rektus geriletmesi, kaydırılan kas tendonunun kısaltılması ve arka fiksasyon sütürü eklenir. Ameliyat öncesi 43PD±5PD’den ameliyat sonrası 6PD±7PD’ye düştüğü bildirilmiştir.
Güçlendirilmiş tip: Paralitik içe şaşılıkta etkilidir. X tipi kaydırma dışa şaşılıkta etkilidir1).
Ön segment iskemisi en önemli komplikasyondur ve üç veya daha fazla rektus kasına yapılan cerrahide risk artar. Hummelsheim veya Jensen yöntemi gibi yarım genişlikte transpozisyonlar, siliyer damarların bir kısmını koruyarak bu riski azaltır. Nishida yöntemi tendon kesisi gerektirmez ve besleyici damarları daha fazla korur. Ayrıca, ameliyat sonrası tam göz hareketi iyileşmesi beklenemez ve birincil bakış dışında çift görme kalabilir.
Transpozisyon ameliyatının etki mekanizması birden fazla faktörden oluşur.
Muhtemelen bu mekanizmaların birçoğu aynı anda katkıda bulunur.
Kaydırma ameliyatının temel amacı, primer pozisyonda göz pozisyonunu düzeltmektir. Paralitik kas yönünde tek göz hareketi çok fazla düzelmeyebilir.
Kaydırma ameliyatının temel amacı, primer pozisyonda (karşıya bakış) göz pozisyonunu düzeltmek ve kompansatuvar baş pozisyonunu ortadan kaldırmaktır. Paralitik kas yönünde tek göz hareketi sınırlı iyileşme gösterebilir ve primer pozisyon dışındaki yönlerde çift görme kalabilir. Ancak primer pozisyon ve aşağı bakışta çift görmenin kaybolması, günlük yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır.
Sheng ve ark. (2024), beyin sapı kavernöz anjiyomuna bağlı 8 yıl süren supranükleer oküler kas felci vakasında, iki aşamalı cerrahi (1. aşama: sağ internal rektus ve eksternal rektus kaslarının 10 mm geriye alınması, 2. aşama: sağ eksternal rektus kasının 10 mm kısaltılması + sol internal rektus kasının 8 mm kısaltılması + sağ superior ve inferior rektus kaslarının yarım genişlikte transpozisyonu) ile iyi bir primer pozisyon düzeltmesi ve kompansatuar baş pozisyonunun kaybolduğunu bildirmiştir1). Ameliyat sonrası 6. ayda anterior segment iskemisi gözlenmemiştir.
Jethani’nin 22 hastalık uzun dönem takibinde, 85 PD üzeri büyük açılı içe şaşılık için kas transpozisyonu ve iç-dış rektus kaslarının kısaltma-geriletme kombinasyonu ile ortalama 2 yıllık takipte iyi düzeltme korunmuştur1).
Arfeen ve arkadaşlarının raporunda, kronik abdusens sinir felcine karşı Hummelsheim ve Jensen yöntemlerinin başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır1).
Gokoffski ve arkadaşlarının raporunda, güçlendirilmiş Hummelsheim yöntemi paralitik içe şaşılık kaymasında, X tipi transpozisyon ise dışa şaşılık kaymasında etkili bulunmuştur1).
