斜視における移動術

1. 斜視における移動術とは

移動術（transposition surgery）は、外眼筋の走行経路を変更することで、麻痺や機能障害に起因する眼位のずれや眼球運動制限を改善する手術である。

1908年にHummelsheimが外転神経麻痺に対する初の移動術を報告して以来¹⁾、多くの改良術式が開発されてきた。Jensen法を代表とするさまざまなバリエーションがあり、西田法のように栄養血管を切除せずに同等の効果を出す低侵襲な術式も開発されている。

血流不全や重大な血管リスクのある患者、拮抗筋の拘束がある場合は禁忌となる。

Q 移動術はどのような場合に行われるのか？

主な適応は麻痺性斜視（外転神経麻痺・動眼神経麻痺）、デュアン症候群（代償性頭位や水平偏位が著明な場合）、単眼挙上不全、紛失筋・滑脱筋である。通常の前後転術では対応できない高度な眼球運動制限がある場合に選択される。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

複視：特に麻痺方向で増大する。最も主要な訴えである
代償性頭位：複視を軽減するために麻痺眼側へface turnをとる
頸部の不快感：代償性頭位の持続による

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

眼位異常：外転神経麻痺では内斜視を呈する
眼球運動障害：患眼の麻痺方向での運動制限。正中を越えない症例が移動術の適応
完全麻痺の長期例：外直筋の著しい萎縮を認める
カバーテスト・Hessチャート：第一偏位パターンを確認する
牽引試験（FDT）：拘束の有無を評価。拘束がある場合は移動術の適応外
自動収縮力試験：患筋の残存機能を確認する

3. 原因とリスク要因

移動術の適応となる主要疾患を以下に示す。

麻痺性斜視

外転神経麻痺：最も一般的な適応。後天性の原因として外傷、脳血管障害、脳腫瘍、末梢神経障害、ウイルス感染、糖尿病がある。

動眼神経麻痺：上斜筋腱移動術（Scott法）や外直筋の鼻側移動術が適応となる。

その他の適応

デュアン症候群（DRS）：代償性頭位、水平偏位、重度共同収縮が手術適応となる。

単眼挙上不全（MED/double elevator palsy）：改良西田法が用いられる。

紛失筋・滑脱筋：従来の再付着術が不可能な場合に移動術が選択される。

強度近視に伴う固定内斜視：上外直筋結合術（横山法）が効果的。

不全麻痺で眼球が正面まで動く場合は前後転術（麻痺筋の短縮術＋拮抗筋の後転術）で対応可能である。正中を越えない不全麻痺や完全麻痺では筋移動術が必要となる。

Q 外転神経麻痺では必ず移動術が必要か？

不全麻痺で眼球が正中を越えて動く場合は、前後転術（麻痺筋の短縮術＋拮抗筋の後転術）で対応可能である。正中を越えない不全麻痺や完全麻痺で初めて移動術の適応となる。また発症から6ヶ月間は自然回復を待つため、保存的経過観察を行うのが原則である。

4. 診断と検査方法

術前評価

検査	目的
カバーテスト	偏位量と方向の評価
Hessチャート	各外眼筋の運動障害パターンの可視化
牽引試験	拘束の有無（拘束があれば移動術は適応外）
自動収縮力試験	患筋の残存機能の評価
プリズム測定	偏位量の定量（PD）
頭部画像診断（CT/MRI）	脳幹・脳底部・海綿静脈洞・眼窩の病変検索
MRI T1冠状断	上斜筋萎縮の評価（代償不全性の鑑別）

拘束がある場合は移動術の適応外となるため、牽引試験は必須の術前検査である。

原則として6ヶ月間の保存的経過観察後に手術適応を判断する。

5. 標準的な治療法

保存的治療

経過観察：ビタミン剤・循環改善薬投与のもと約6ヶ月間の経過観察を行う
プリズム眼鏡：複視の対症的改善に有用
ボツリヌス毒素：発症早期に拮抗筋の拘縮を防ぐ目的で使用。軽度例では手術不要になることもある

外転神経麻痺に対する移動術

全幅筋腱移動術（FTT）

上下直筋の全幅を外直筋側へ移動する。前眼部虚血防止のため水平直筋への同時手術は避ける。

増強法：移動前の上下直筋短縮、調整縫合、後方固定縫合（外直筋付着部から6〜8mm後方）を追加する。

Hummelsheim法

上下直筋の腱の半幅を移動する。毛様体血管の半分を温存でき、前眼部虚血リスクが低減される。

改良型：内直筋後転や移動筋腱の短縮、後方固定縫合を追加。術前43PD±5PD→術後6PD±7PDと報告されている。

増強型：麻痺性内斜視に有効。X型移動術は外斜視に有効¹⁾。

Jensen法：隣接筋の筋腹を離断せずに、付着部後方12〜14mmで5-0エチボンドまたはメルシレン糸で筋腹を結合する。Hummelsheim法との成功率比較で差はない¹⁾
西田法：上下直筋の耳側半分を外直筋側に移動する。平均42.4PDの矯正が得られる。切腱と分割が不要な低侵襲法であり、栄養血管を温存できる
- 改良西田法：筋を裂く工程を省略。移動のみで24〜36PD、内直筋後転併用で50〜62PDの矯正が可能
上直筋移動術（SRT）：上直筋のみを外直筋付着部へ移動する。毛様体循環を維持し手術が簡略化される。80%で立体視が回復する
下直筋移動術（IRT）：上直筋移動術の代替法。術前の上斜視・内回旋がある場合に選択する

動眼神経麻痺に対する移動術

上斜筋腱移動術（Scott法、1977年）：上斜筋腱を内直筋付着部上方1〜3.5mmに固定。外直筋弱拡術を併用する
外直筋の内直筋部への移動術（Taylor法、1989年）
全幅鼻側移動術（Saxena法）：外直筋を下直筋・下斜筋下に通して内直筋付着部下方に付着する
Y字分割鼻側移動術（NTSLR）：外直筋を15mm後方まで半分に裂き、各半分を鼻側に移動する

その他の適応

デュアン症候群：半幅垂直直筋移動術（HVRT）を使用。移動術後に共同収縮が増悪する懸念がある
単眼挙上不全：改良西田法が用いられる
強度近視に伴う固定内斜視：上外直筋結合術（横山法）。眼球後極部が筋円錐から耳上側に脱臼するために発症する。長期経過も安定している

Q 移動術にはどのような合併症があるか？

前眼部虚血が最も重要な合併症であり、3筋以上の直筋手術でリスクが上昇する。Hummelsheim法やJensen法などの半幅移動術は、毛様体血管の一部を温存することでこのリスクを軽減する。西田法は切腱が不要で栄養血管をさらに温存できる。また、術後に完全な眼球運動改善は期待できず、第一眼位以外では複視が残存する可能性がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

移動術の作用機序は複数の要素から構成される。

ベクトル力の方向転換：移動した筋の収縮力の方向が変化し、麻痺筋方向への機能が転移される
受動的抑制（テザリング）：移動筋が受動的な支えとなり、眼球を第一眼位に保持する
プーリーの移動と増強：後方固定縫合により直筋プーリー（筋の走行と回転中心を規定する支持組織）が移動方向へシフトする

おそらくこれらの複数のメカニズムが同時に寄与していると考えられる。

移動術の主な目的は第一眼位での眼位を整えることである。麻痺筋方向への単眼運動はあまり改善しない場合がある。

Q 移動術で麻痺方向の眼球運動は改善するか？

移動術の主な目的は第一眼位（正面視）での眼位矯正と代償性頭位の解消である。麻痺筋方向への単眼運動は改善が限定的な場合があり、第一眼位以外の方向では複視が残存する可能性がある。しかし第一眼位と下方視での複視消失が得られれば、日常生活の質は大きく改善する。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

長期麻痺性斜視への応用

Shengら（2024）は、脳幹海綿状血管腫による8年間持続した核上性眼筋麻痺に対し、2段階の手術（第1段階：右内直筋・外直筋後転10mm、第2段階：右外直筋短縮10mm＋左内直筋短縮8mm＋右上下直筋半幅移動）で良好な一次眼位矯正と代償性頭位の消失が得られたと報告した¹⁾。術後6ヶ月で前眼部虚血は認められなかった。

大角度斜視の治療成績

Jethaniの22例の長期追跡では、85PD超の大角度内斜視に対する筋移動術と内外直筋の短縮後転併用で、平均2年の追跡期間において良好な矯正が維持された¹⁾。

術式間の比較

Arfeenらの報告では、慢性外転神経麻痺に対するHummelsheim法とJensen法の成功率に統計的有意差は認められなかった¹⁾。

Gokoffskiらの報告では、増強Hummelsheim法は麻痺性内斜視偏位に、X型移動術は外斜視偏位に有効であった¹⁾。

8. 参考文献

Sheng W, Ge W, Zhu L. Surgery for longer duration supranuclear ophthalmoplegia secondary to brain stem cavernoma: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(14):e37221. doi:10.1097/MD.0000000000037221. PMID:38579076; PMCID:PMC10994448.
Sharma P. The pursuit of stereopsis. J AAPOS. 2018;22(1):2.e1-2.e5. PMID: 29292047.
Murray T. Eye muscle surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(5):336-41. PMID: 11148699.