麻痹性斜视
斜视中的移位术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 斜视中的移位术是什么？
Section titled “1. 斜视中的移位术是什么？”移位术是通过改变眼外肌的走行路径，改善因麻痹或功能障碍导致的眼位偏斜或眼球运动受限的手术。
自1908年Hummelsheim首次报道针对外展神经麻痹的移位术以来1)，已开发出许多改良术式。有Jensen法等多种变体，也开发了如西田法这样不切除营养血管而达到同等效果的微创术式。
血流不畅或有重大血管风险的患者，以及拮抗肌存在限制时，属于禁忌症。
Q
移位术在什么情况下进行？
2. 主要症状与临床发现
Section titled “2. 主要症状与临床发现”临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”- 眼位异常：外展神经麻痹表现为内斜视
- 眼球运动障碍：患眼向麻痹方向运动受限。不能越过中线的病例适合行移位术
- 完全麻痹的长期病例：外直肌明显萎缩
- 遮盖试验和Hess屏检查：确认第一偏斜模式
- 牵拉试验（FDT）：评估是否存在限制。若存在限制，则不适合进行移位术
- 主动收缩力试验：评估受累肌肉的残余功能
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”以下为移位术适用的主要疾病。
其他适应症
如果麻痹不完全且眼球能转到正前方，可采用前后转位术（缩短麻痹肌+后退拮抗肌）。对于不能越过中线的麻痹或完全麻痹，则需要肌肉移位术。
Q
外展神经麻痹是否必须进行移位术？
A
如果眼球在不全麻痹时能越过中线移动，可通过前后转术（缩短麻痹肌+拮抗肌后转术）处理。只有不能越过中线的不全麻痹或完全麻痹才适合行移位术。原则上，发病后6个月内应保守观察，等待自然恢复。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”| 检查 | 目的 |
|---|---|
| 遮盖试验 | 评估偏斜量和方向 |
| Hess图表 | 各外眼肌运动障碍模式的可视化 |
| 牵拉试验 | 是否存在限制（如有限制，则移位手术不适用） |
| 主动收缩力试验 | 评估患肌的残余功能 |
| 棱镜测量 | 偏斜量的定量（PD） |
| 头部影像诊断（CT/MRI） | 脑干、颅底、海绵窦、眼眶病变的检查 |
| MRI T1冠状位 | 上斜肌萎缩的评估（代偿不全的鉴别） |
如果存在限制，则不适合进行移位手术，因此牵引试验是必不可少的术前检查。
原则上，在保守观察6个月后判断手术适应症。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”外展神经麻痹的移位术
Section titled “外展神经麻痹的移位术”全肌腱移位术（FTT）
将上下直肌的全宽移位至外直肌侧。为避免眼前段缺血，应避免同时进行水平直肌手术。
增强法：在移位前缩短上下直肌、使用可调节缝线、以及后固定缝线（距外直肌附着点后方6-8毫米）。
Hummelsheim术
- Jensen法：不切断相邻肌腹，在附着点后方12-14mm处用5-0爱惜邦或Mersilene缝线缝合肌腹。与Hummelsheim法相比成功率无差异1)
- 西田法：将上下直肌的颞侧半部分移至外直肌侧。平均矫正42.4PD。无需切腱和劈开的微创方法，可保留营养血管。
- 改良西田法：省略劈开肌肉的步骤。仅转位可矫正24-36PD，联合内直肌后徙可矫正50-62PD。
- 上直肌转位术（SRT）：仅将上直肌移至外直肌附着处。维持睫状体循环，简化手术。80%病例恢复立体视。
- 下直肌转位术（IRT）：上直肌转位术的替代方法。适用于术前存在上斜视和内旋的患者。
动眼神经麻痹的转位术
Section titled “动眼神经麻痹的转位术”- 上斜肌腱转位术（Scott法，1977年）：将上斜肌腱固定于内直肌附着点上方1～3.5mm处。联合外直肌减弱术。
- 外直肌转位至内直肌区域术（Taylor法，1989年）
- 全宽鼻侧转位术（Saxena法）：将外直肌穿过下直肌和下斜肌下方，附着于内直肌附着点下方。
- Y形劈开鼻侧移位术（NTSLR）：将外直肌向后劈开至15mm，每半部分向鼻侧移位。
- Duane综合征：使用半幅垂直直肌移位术（HVRT）。移位后可能存在共同收缩加重的风险。
- 单眼上转不足：采用改良西田法。
- 高度近视伴固定性内斜视：上外直肌联结术（横山法）。由于眼球后极部从肌锥向颞上方脱位所致。长期效果稳定。
Q
转位术有哪些并发症？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”转位术的作用机制由多个因素构成。
- 向量力的方向改变：转位肌肉的收缩力方向发生变化，功能转移到麻痹肌方向。
- 被动抑制（拴系）：转位的肌肉作为被动支撑，将眼球保持在第一眼位。
- 滑车移位与增强：后固定缝线使直肌滑车（规定肌肉走行和旋转中心的支撑组织）向移动方向移位。
这些多种机制可能同时起作用。
转位术的主要目的是调整第一眼位的眼位。麻痹肌方向的单眼运动可能改善不明显。
Q
转位术能改善麻痹方向的眼球运动吗？
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”在长期麻痹性斜视中的应用
Section titled “在长期麻痹性斜视中的应用”Sheng等人（2024）报告，对于因脑干海绵状血管瘤导致持续8年的核上性眼肌麻痹，通过两阶段手术（第一阶段：右内直肌和外直肌后徙10mm；第二阶段：右外直肌缩短10mm + 左内直肌缩短8mm + 右上下直肌半肌腱转位）获得了良好的原位眼位矫正和代偿性头位消失1)。术后6个月未观察到眼前段缺血。
大角度斜视的治疗效果
Section titled “大角度斜视的治疗效果”Jethani对22例患者的长期随访显示，对于超过85PD的大角度内斜视，采用肌肉移位术联合内外直肌缩短后徙术，在平均2年的随访期内保持了良好的矫正效果1)。
术式间的比较
Section titled “术式间的比较”Arfeen等人的报告显示，对于慢性外展神经麻痹，Hummelsheim法和Jensen法的成功率无统计学显著差异1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Sheng W, Ge W, Zhu L. Surgery for longer duration supranuclear ophthalmoplegia secondary to brain stem cavernoma: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(14):e37221.
- Sharma P. The pursuit of stereopsis. J AAPOS. 2018;22(1):2.e1-2.e5. PMID: 29292047.
- Murray T. Eye muscle surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(5):336-41. PMID: 11148699.