全身麻醉
适应症：儿童、不配合的成人、再次手术、复杂病例、双侧手术
优点：可靠的制动和疼痛控制
注意事项：术后恶心呕吐、气管插管并发症
斜视手术中的麻醉
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 斜视手术中的麻醉
Section titled “1. 斜视手术中的麻醉”斜视手术是调整眼外肌位置的手术。由于牵拉眼外肌会引起强烈不适，且手术时间较长，通常在全麻下进行。
对于全身麻醉风险较高的成人，可选择局部麻醉。球后麻醉、Tenon囊下麻醉和滴眼麻醉是替代方法。成人单眼手术可采用球后或球周麻醉联合镇静，甚至仅用滴眼麻醉即可完成1)。但再次手术、复杂病例、双眼手术及长时间手术建议采用全身麻醉1)。
麻醉方法的选择需综合评估患者年龄、全身状况、手术复杂性、手术时间以及单眼或双眼手术等因素。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”本节描述与斜视手术麻醉相关的并发症所出现的症状和体征。
与麻醉相关的患者可能自觉的主要症状如下。
- 术后恶心呕吐（PONV）：使用吸入麻醉药后频繁出现。可能需要使用止吐药。
- 咽喉痛：由气管插管引起的创伤所致。通常3至7天内消退。
- 复视：局部阻滞麻醉后发生眼外肌损伤时持续存在。球后或球周麻醉后可能发生1)。
- 注射部位疼痛：球后或Tenon囊下注射时发生。
临床所见（医生确认的发现）
Section titled “临床所见（医生确认的发现）”- 结膜水肿：Tenon囊下麻醉后频繁出现。通常可消退，不妨碍手术。
- 结膜下出血：Tenon囊下麻醉后可能出现。
- 眼心反射：牵拉眼外肌时诱发心动过缓的三叉神经-迷走神经反射。严重时可能导致心搏骤停。
- 麻醉药肌毒性：球后或球周麻醉后引起眼外肌节段性纤维化和肥大。初期表现为一过性麻痹，后期因挛缩和肌肥大导致固定性斜视1)。上直肌和下直肌最易受累1)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”斜视手术中麻醉并发症的风险因素因麻醉方法而异。
全身麻醉的风险因素
Section titled “全身麻醉的风险因素”- 慢性肾衰竭、心力衰竭、肺衰竭：术前状态优化至关重要。
- 高血压、高血糖：为相对禁忌症。
- 肥胖（BMI > 30）：增加插管困难的风险。
- 吸烟和药物滥用：增加全身麻醉风险。
- 妊娠和哺乳：斜视手术为择期手术，妊娠期间应避免。
局部阻滞麻醉后继发性斜视的风险因素
Section titled “局部阻滞麻醉后继发性斜视的风险因素”球后或球周阻滞后继发性斜视的以下风险因素已有报道1)。
- 非眼科医生注射
- 左眼注射
- 注射液中不含透明质酸酶
Q
有恶性高热病史的人不能接受全身麻醉吗？
A
恶性高热以前被认为是斜视手术全身麻醉的禁忌症。然而，现在通过适当的术前计划，全身麻醉是可行的。需要采取避免触发药物（琥珀胆碱、吸入麻醉药）等措施。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”本节讨论与麻醉选择相关的术前评估。“诊断”包括识别麻醉并发症。
- 全身状况评估：根据ASA分级进行术前风险评估。包括心、肺、肾功能、BMI和气道评估。
- 麻醉史询问：确认既往麻醉并发症（如恶性高热、过敏反应）的有无。
- 确认口服药物：与处方医生讨论是否需要停用抗凝药1)。许多斜视外科医生在患者继续服用抗凝药的情况下进行手术1)。
麻醉并发症的诊断
Section titled “麻醉并发症的诊断”- 麻醉药肌毒性引起的斜视：表现为球后或球周麻醉后持续性复视。初期为暂时性麻痹，随后出现向受损肌肉作用方向的眼位偏斜进行性加重1)。包括上斜肌和下斜肌在内的所有眼外肌都可能受累1)。
- 眼心反射：术中通过心电图监测检测到心动过缓。
Q
斜视手术前是否应停用抗凝药？
A
许多斜视外科医生在不停止抗凝药的情况下进行手术1)。但在某些病例中，暂时停药可能有助于减少出血。停药决定需与处方医生协商，必要时考虑桥接治疗1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”本节描述每种麻醉方法的适应症、操作步骤和注意事项。
这是儿童和能耐受全身麻醉风险的成人的标准麻醉方法。
- 吸入麻醉药：使用七氟烷、地氟烷等。主要机制被认为是通过GABA受体和钾通道介导的神经抑制，但尚未完全阐明。
- 诱导药物：使用丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯等。具有降低眼内压的作用。
- 笑气（一氧化二氮）：玻璃体内气体填充后4-6周内禁用。存在因气泡膨胀导致眼压升高的风险。
吸入麻醉药的禁忌和注意事项如下：
| 药物 | 禁忌/注意事项 |
|---|---|
| 氟烷 | 不明原因肝病史 |
| 异氟烷 | 重度哮喘/支气管痉挛 |
| 七氟烷 | 肾功能障碍 |
Tenon囊下麻醉
Section titled “Tenon囊下麻醉”在斜视手术中，这是一种替代球后阻滞的有用的局部麻醉方法。
- 操作：从结膜切口插入19G或21G钝头套管，向Tenon囊下腔注入少量（通常1 mL）麻醉药。
- 用药：使用1~2%利多卡因或0.5%布比卡因。可添加肾上腺素以延长作用时间并减少出血。
- 优点：使用钝头套管，眼球穿孔和球后出血风险低。也有助于降低眼心反射的发生率。对接受抗凝治疗的患者或长眼轴眼更安全。
- 并发症：结膜水肿和结膜下出血常见，但通常为一过性。罕见情况下可能发生眼眶出血、视网膜缺血或视神经损伤。
- 操作：使用0.5%丙美卡因或丁卡因滴眼液获得表面麻醉。也可将浸有麻醉药的棉签置于肌肉附着点上的结膜囊内。
- 优点：不影响眼球运动或遮盖试验，可术中评估眼位。无球后出血或眼球穿孔风险。
- 限制：无法获得眼外肌的制动（不动）。术中患者配合至关重要。
球后及球周阻滞
Section titled “球后及球周阻滞”成人单眼手术在全麻困难时可选，但斜视手术中很少使用。主要担忧是误注入眼外肌导致的麻醉药肌毒性。可引起节段性纤维化和肌肉肥大，导致术后复视和斜视1)2)。
球后阻滞液通常为2%利多卡因和0.75%布比卡因的混合液。添加透明质酸酶可提高制动成功率，减少追加注射需求。
并发症包括球后出血、眼球穿孔、视神经损伤、眼外肌损伤及麻醉药向中枢神经系统扩散2)。与球周阻滞相比，疗效无差异，但球周阻滞结膜水肿更常见，球后阻滞眼睑血肿更常见2)。
Tenon囊下麻醉
表面麻醉
Q
儿童斜视手术是否必须全身麻醉？
A
儿童因术中难以配合，故全身麻醉为标准方法。局部麻醉和全身麻醉药物均可通过体重换算剂量并在严密监测下安全用于儿童。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”麻醉药肌毒性机制
Section titled “麻醉药肌毒性机制”球后及球周麻醉中使用的局部麻醉药（特别是布比卡因）若误注入眼外肌内，可产生肌毒性。
布比卡因抑制NMDA受体和钠通道，利多卡因则阻断钠通道以阻止神经去极化。这些药物直接接触眼外肌会导致进行性节段性纤维化和肌肥大1)。
临床病程呈双相性。初期出现一过性肌麻痹，随后出现受累眼外肌作用方向上的眼位进行性偏斜1)。上直肌和下直肌在球后及球周阻滞中最易受损，但上斜肌和下斜肌也可能受累1)。
眼心反射的机制
Section titled “眼心反射的机制”外眼肌的牵拉刺激三叉神经的眼神经支（V1）作为传入通路，形成以迷走神经为传出通路的反射弧。结果导致心动过缓、心律失常，罕见情况下引起心脏停搏。据报道，与生理盐水相比，在Tenon囊下注射布比卡因可降低眼心反射的发生率。
吸入麻醉药的作用机制
Section titled “吸入麻醉药的作用机制”吸入麻醉药通过增强GABA受体和钾通道的信号传导来诱导神经抑制。确切机制尚未完全阐明，目前仍在研究中。
诱导药物（丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯）和挥发性麻醉药（氟烷、地氟烷、七氟烷）可降低眼压。对于慢性低眼压患者，麻醉方式的选择可能影响术中及术后结果。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”局部麻醉药的新应用
Section titled “局部麻醉药的新应用”将布比卡因注射到眼外肌中，利用其肌肉毒性作为治疗斜视的药理学方法正在研究中。这是有意利用先前被认为是并发症的肌肉毒性，以实现眼外肌选择性弱化的尝试。
可调节缝线与麻醉方法的优化
Section titled “可调节缝线与麻醉方法的优化”在成人斜视手术中，可调整缝线（adjustable suture）的使用越来越广泛1)。在滴眼麻醉或Tenon囊下麻醉下，可以在术中及术后评估眼位的同时微调缝线位置，因此关于麻醉方法与手术方式组合优化的研究正在推进。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.