全身麻醉
適應症：兒童、不合作的成人、再次手術、複雜病例、雙側手術
優點：可靠的制動和疼痛控制
注意事項：術後噁心嘔吐、氣管插管併發症
斜視手術中的麻醉
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 斜視手術中的麻醉
Section titled “1. 斜視手術中的麻醉”斜視手術是調整眼外肌位置的手術。由於牽拉眼外肌會引起強烈不適，且手術時間較長，通常在全麻下進行。
對於全身麻醉風險較高的成人，可選擇局部麻醉。球後麻醉、Tenon囊下麻醉和點眼麻醉是替代方法。成人單眼手術可採用球後或球周麻醉合併鎮靜，甚至僅用點眼麻醉即可完成1)。但再次手術、複雜病例、雙眼手術及長時間手術建議採用全身麻醉1)。
麻醉方法的選擇需綜合評估患者年齡、全身狀況、手術複雜性、手術時間以及單眼或雙眼手術等因素。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”本節描述與斜視手術麻醉相關的併發症所出現的症狀和徵象。
與麻醉相關的患者可能自覺的主要症狀如下。
- 術後噁心嘔吐（PONV）：使用吸入麻醉藥後頻繁出現。可能需要使用止吐藥。
- 咽喉痛：由氣管插管引起的創傷所致。通常3至7天內消退。
- 複視：局部阻滯麻醉後發生眼外肌損傷時持續存在。球後或球周麻醉後可能發生1)。
- 注射部位疼痛：球後或Tenon囊下注射時發生。
臨床所見（醫師確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師確認的發現）”- 結膜水腫：Tenon囊下麻醉後頻繁出現。通常可消退，不妨礙手術。
- 結膜下出血：Tenon囊下麻醉後可能出現。
- 眼心反射：牽拉眼外肌時誘發心搏過緩的三叉神經-迷走神經反射。嚴重時可能導致心搏停止。
- 麻醉藥肌毒性：球後或球周麻醉後引起眼外肌節段性纖維化和肥大。初期表現為一過性麻痺，後期因攣縮和肌肥大導致固定性斜視1)。上直肌和下直肌最易受影響1)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”斜視手術中麻醉併發症的風險因素因麻醉方法而異。
全身麻醉的風險因素
Section titled “全身麻醉的風險因素”- 慢性腎衰竭、心衰竭、肺衰竭：術前狀態最佳化不可或缺。
- 高血壓、高血糖：為相對禁忌症。
- 肥胖（BMI > 30）：增加插管困難的風險。
- 吸菸和藥物濫用：增加麻醉整體風險。
- 懷孕和哺乳：斜視手術為選擇性手術，懷孕期間應避免。
局部阻斷麻醉後續發性斜視的風險因素
Section titled “局部阻斷麻醉後續發性斜視的風險因素”球後或球周阻斷後續發性斜視的以下風險因素已有報告1)。
- 非眼科醫師注射
- 左眼注射
- 注射液中不含玻尿酸酶
Q
有惡性高熱病史的人不能接受全身麻醉嗎？
A
惡性高熱以前被認為是斜視手術全身麻醉的禁忌症。然而，現在透過適當的術前計劃，全身麻醉是可行的。需要採取避免誘發藥物（琥珀膽鹼、吸入麻醉藥）等措施。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”本節討論與麻醉選擇相關的術前評估。「診斷」包括識別麻醉併發症。
- 全身狀況評估：根據ASA分級進行術前風險評估。包括心、肺、腎功能、BMI和氣道評估。
- 麻醉史詢問：確認過去麻醉併發症（如惡性高熱、過敏反應）的有無。
- 確認口服藥物：與處方醫師討論是否需要停用抗凝血藥1)。許多斜視外科醫師在患者持續服用抗凝血藥的情況下進行手術1)。
麻醉併發症的診斷
Section titled “麻醉併發症的診斷”- 麻醉藥肌毒性引起的斜視：表現為球後或球周麻醉後持續性複視。初期為暫時性麻痺，隨後出現向受損肌肉作用方向的眼位偏斜進行性加重1)。包括上斜肌和下斜肌在內的所有眼外肌都可能受影響1)。
- 眼心反射：術中透過心電圖監測偵測到心搏過緩。
Q
斜視手術前是否應停用抗凝血藥？
A
許多斜視外科醫師在不停止抗凝血藥的情況下進行手術1)。但在某些病例中，暫時停藥可能有助於減少出血。停藥決定需與處方醫師協商，必要時考慮橋接治療1)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”本節描述每種麻醉方法的適應症、操作步驟和注意事項。
這是兒童和能耐受全身麻醉風險的成人的標準麻醉方法。
- 吸入麻醉藥：使用七氟烷、地氟烷等。主要機制被認為是通過GABA受體和鉀通道介導的神經抑制，但尚未完全闡明。
- 誘導藥物：使用丙泊酚、硫噴妥鈉、依託咪酯等。具有降低眼內壓的作用。
- 笑氣（一氧化二氮）：玻璃體內氣體填充後4-6週內禁用。存在因氣泡膨脹導致眼壓升高的風險。
吸入麻醉藥的禁忌和注意事項如下：
| 藥物 | 禁忌/注意事項 |
|---|---|
| 氟烷 | 不明原因肝病史 |
| 異氟烷 | 重度氣喘/支氣管痙攣 |
| 七氟烷 | 腎功能障礙 |
Tenon囊下麻醉
Section titled “Tenon囊下麻醉”在斜視手術中，這是一種替代球後阻斷的有用的局部麻醉方法。
- 操作：從結膜切口插入19G或21G鈍頭套管，向Tenon囊下腔注入少量（通常1 mL）麻醉藥。
- 用藥：使用1~2%利多卡因或0.5%布比卡因。可添加腎上腺素以延長作用時間並減少出血。
- 優點：使用鈍頭套管，眼球穿孔和球後出血風險低。也有助於降低眼心反射的發生率。對接受抗凝治療的患者或長眼軸眼更安全。
- 併發症：結膜水腫和結膜下出血常見，但通常為一過性。罕見情況下可能發生眼眶出血、視網膜缺血或視神經損傷。
- 操作：使用0.5%丙美卡因或丁卡因點眼液獲得表面麻醉。也可將浸有麻醉藥的棉籤置於肌肉附著點上的結膜囊內。
- 優點：不影響眼球運動或遮蓋測試，可於術中評估眼位。無球後出血或眼球穿孔風險。
- 限制：無法獲得眼外肌的麻痺（不動）。術中患者配合不可或缺。
球後及球周阻斷
Section titled “球後及球周阻斷”成人單眼手術在全身麻醉困難時可作為選擇，但斜視手術中極少使用。主要顧慮是誤注入眼外肌導致的麻醉藥肌肉毒性。可引起節段性纖維化和肌肉肥大，導致術後複視和斜視1)2)。
球後阻斷液通常為2%利多卡因和0.75%布比卡因的混合液。添加玻尿酸酶可提高麻痺成功率，減少追加注射需求。
併發症包括球後出血、眼球穿孔、視神經損傷、眼外肌損傷及麻醉藥擴散至中樞神經系統2)。與球周阻斷相比，療效無差異，但球周阻斷結膜水腫較常見，球後阻斷眼瞼血腫較常見2)。
Tenon囊下麻醉
點眼麻醉
Q
兒童斜視手術是否必須全身麻醉？
A
兒童因術中難以配合，故全身麻醉為標準方法。局部麻醉和全身麻醉藥物均可透過體重換算劑量並在嚴密監測下安全用於兒童。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”麻醉藥肌毒性機制
Section titled “麻醉藥肌毒性機制”球後及球周麻醉中使用之局部麻醉藥（特別是布比卡因）若誤注入眼外肌內，可產生肌毒性。
布比卡因抑制NMDA受體和鈉通道，利多卡因則阻斷鈉通道以阻止神經去極化。這些藥物直接接觸眼外肌會導致進行性節段性纖維化和肌肥大1)。
臨床病程呈雙相性。初期出現一過性肌麻痺，隨後出現受影響眼外肌作用方向上的眼位進行性偏斜1)。上直肌和下直肌在球後及球周阻斷中最易受損，但上斜肌和下斜肌也可能受影響1)。
眼心反射的機制
Section titled “眼心反射的機制”外眼肌的牽引刺激三叉神經的眼神經支（V1）作為傳入路徑，形成以迷走神經為傳出路徑的反射弧。結果導致心搏過緩、心律不整，罕見情況下引起心臟停止。據報導，與生理食鹽水相比，在Tenon囊下注射布比卡因可降低眼心反射的發生率。
吸入麻醉藥的作用機制
Section titled “吸入麻醉藥的作用機制”吸入麻醉藥透過增強GABA受體和鉀離子通道的信號傳導來誘導神經抑制。確切機制尚未完全闡明，目前仍在研究中。
誘導藥物（丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯）和揮發性麻醉藥（氟烷、地氟烷、七氟烷）可降低眼壓。對於慢性低眼壓患者，麻醉方式的選擇可能影響術中及術後結果。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”局部麻醉藥的新應用
Section titled “局部麻醉藥的新應用”將布比卡因注射到眼外肌中，利用其肌肉毒性作為治療斜視的藥理學方法正在研究中。這是有意利用先前被認為是併發症的肌肉毒性，以實現眼外肌選擇性弱化的嘗試。
可調節縫線與麻醉方法的優化
Section titled “可調節縫線與麻醉方法的優化”在成人斜視手術中，可調整縫線（adjustable suture）的使用越來越廣泛1)。在點眼麻醉或Tenon囊下麻醉下，可以在術中及術後評估眼位的同時微調縫線位置，因此關於麻醉方法與手術方式組合最佳化的研究正在進行。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.