眼科麻醉

一目瞭然的重點

1. 眼科麻醉簡介

眼科手術是需要麻醉的最常見處置之一。自1884年Knapp首次將古柯鹼用於眼部麻醉以來，麻醉方法已有大幅進步。

目前主要的麻醉選擇包括點眼麻醉（topical）、泰農囊下麻醉（sub-Tenon’s）、眼球周圍麻醉（peribulbar）、球後麻醉（retrobulbar）等局部麻醉法，以及全身麻醉。近年因小切口手術普及，局部麻醉已成為主流。隨著門診及日間手術增加，門診麻醉（ambulatory anesthesia）正逐漸標準化。¹⁾

適用的手術範圍涵蓋白內障摘除術、角膜移植術、青光眼手術、玻璃體視網膜手術、鞏膜扣帶術、斜視矯正術、眼球摘除術等幾乎所有內眼手術。在日本，白內障手術廣泛使用點眼麻醉或泰農囊麻醉，而青光眼及玻璃體手術則採用泰農囊麻醉或球後麻醉。

Q 眼科手術中，局部麻醉與全身麻醉何者較常見？

近年來，局部麻醉（尤其是點眼麻醉）已成為主流。全身麻醉則是在患者無法配合、兒童、認知功能低下等局部麻醉難以進行手術的情況下考慮使用。

2. 麻醉方法的種類與特徵

患者可能經歷的情況

在局部麻醉的眼科手術中，患者可能會經歷以下感覺。

麻醉後暫時性視力下降：因視神經傳導阻斷或視神經受壓迫導致缺血。需在術前向患者說明。
注射時疼痛：球後麻醉或Tenon囊下麻醉時，注射針刺入所引起的疼痛。
覆蓋布引起的密閉感與呼吸困難：覆蓋手術區域的布下二氧化碳積聚可能為原因之一。

各類麻醉方法的種類與特點

點眼麻醉

適用範圍：抑制角膜、結膜、鞏膜的體性痛覺。無法抑制虹膜、睫狀體的內臟痛覺。

特點：0.4%奧布卡因（倍諾喜®）點眼後約16秒生效，恢復時間平均13分鐘。手術時使用4%利多卡因®點眼。

限制：無法抑制眼球運動，無法達到無動化。

前房內麻醉

目的：作為點眼麻醉的輔助使用。

方法：將無防腐劑的1%利多卡因0.5 mL注入前房。作用時間約10分鐘。

注意：若1%利多卡因在前房內停留超過3分鐘，可能導致角膜內皮一過性變化，因此應在超音波乳化術開始前3分鐘內給藥。

鞏膜下麻醉

特點：1990年發表的相對較新的麻醉方法。知覺與疼痛控制與球後麻醉相當。眼球穿孔等嚴重併發症較少。

操作：用27G鈍針在下鼻側結膜做小切口，注入鞏膜下（無斜肌，為合適部位）。

藥量：短時間手術使用2%利多卡因單獨1 mL（作用約1小時）。玻璃體手術等長時間手術使用3～4 mL（利多卡因加長效藥物混合）。

球後及球周麻醉

球後麻醉：將麻醉藥注入肌圓錐內。阻斷動眼神經、滑車神經、外展神經、視神經、三叉神經及睫狀神經節。抑制眼球運動的效果最強。使用4～6 mL，針頭長度不超過32 mm。

球周麻醉：使用25 mm以下的短針，水平推進至眼球下方。需要6～10 mL的大量麻醉藥。眼球穿孔風險較低，但理論上腦幹麻醉的風險較高。

眼球運動抑制效果的順序為「球後麻醉＞特農囊麻醉＞點眼麻醉」，而操作簡易度則相反。

Cochran回顧顯示，球周麻醉與球後麻醉的疼痛評分無差異（MD −0.03），眼球運動麻痺也無差異（RR 0.98）。球周麻醉較常發生結膜水腫（RR 2.11），球後麻醉則較常發生眼瞼血腫（RR 0.36）。

Q 如何區分使用Tenon囊下麻醉與球後麻醉？

Tenon囊下麻醉嚴重併發症較少，可用於白內障、青光眼、玻璃體手術等多種內眼手術。球後麻醉對眼球運動的抑制效果較強，但有眼球穿孔、視神經損傷的風險。高度近視眼（長眼軸）使用球後麻醉的併發症風險較高，因此有時會建議使用Tenon囊下麻醉。

3. 適應選擇相關的風險因素

麻醉方法的選擇需綜合考慮患者的全身狀況、眼部狀況及手術類型。

局部麻醉的絕對禁忌症：

對麻醉藥物過敏
眼球震顫

球後及球周麻醉的相對禁忌症：

長眼軸（高度軸性近視）・後部鞏膜葡萄腫（staphyloma）
眼球凹陷
長時間手術

眼球穿孔的風險因素中，與單純的眼軸延長相比，後部鞏膜葡萄腫的存在更具決定性。球後阻斷的損傷率報告為0.007%，球周阻斷則為0.022%。

考慮全身麻醉的情況：

無法配合的患者及兒童
認知功能下降
無法控制的神經性運動
幽閉恐懼症（若無法使用手術布）

其他注意事項：抗凝血藥物若在治療範圍內可繼續使用。抗血小板藥物則無明確建議。全身性疾病（高血壓、心律不整、甲狀腺疾病、糖尿病）的確認也很重要，添加腎上腺素在糖尿病、甲狀腺功能亢進症、高血壓患者原則上為禁忌。

Q 隱形眼鏡使用者且近視度數較深時，是否會影響麻醉方式的選擇？

高度軸性近視是球後麻醉及球周麻醉的相對禁忌症。特別是存在後鞏膜葡萄腫時，會成為眼球穿孔的決定性風險因子，因此優先考慮Tenon囊下麻醉或點眼麻醉。

4. 術前評估與術前準備

為了選擇適當的麻醉方法並確保手術安全，術前評估非常重要。

術前全身檢查：評估心肺功能、血壓、血糖。也需要了解是否有幽閉恐懼症及認知功能狀況。確認藥物過敏史。
眼軸長度測量：若考慮球後麻醉，長眼軸會增加眼球及視神經損傷的風險，因此測量眼軸長度是有幫助的。
術前點眼：為預防感染，抗生素眼藥水從手術前3天開始使用。散瞳使用Mydrin P®（若對苯腎上腺素過敏則使用Mydrin M®）。
術前給藥：對於焦慮較強或需操作眼外肌的手術，考慮術前給予抗焦慮藥或鎮痛藥。對於年輕患者的強烈焦慮，有時會術前肌肉注射hydroxyzine（Atarax P®）＋pentazocine（Sosegon®）。
洗眼與消毒：點眼麻醉後，清洗睫毛根部、眼球結膜及眼瞼結膜。使用無菌生理食鹽水、0.02% chlorhexidine（Hibiten®液）、臭氧水或稀釋的povidone-iodine（約16倍稀釋）。povidone-iodine必須回溫至室溫，並確保接觸時間約1分鐘。
防止手術部位錯誤：手術當天以標準化方式標記手術眼。

ESCRS指南建議，白內障手術的術前評估應包括屈光、視力、裂隙燈檢查、眼軸長度測量及眼壓測量（GRADE ++）。

5. 麻醉方式的選擇與實施

局部麻醉藥

眼科常用的局部麻醉藥特性如下所示。

藥物名稱	分類	主要用途
利多卡因（Xylocaine®）	醯胺類	點眼、浸潤、傳導麻醉
布比卡因（馬卡因®）	酰胺型	長時間手術的傳導麻醉
羅哌卡因（耐樂平®）	酰胺型	長時間手術的傳導麻醉
奧布卡因（貝諾西爾®）	酯類	檢查・前處置用點眼

各藥物的詳細資訊如下所示。

利多卡因（Xylocaine®）：眼科領域的第一選擇藥物。作用迅速且安全性高。4%用於點眼麻醉，1〜2%用於浸潤及傳導麻醉。
布比卡因（Marcaine®）：效力及持續時間為利多卡因的4倍。作用出現約需15分鐘，較慢。具有心臟毒性（循環虛脫、心搏停止），且癲癇發作與心搏停止的血中濃度接近，可能導致延誤治療。使用時必須監測生命徵象並建立周邊靜脈管路。
羅比卡因（Naropin®）：2001年在日本開始使用。為克服布比卡因心臟毒性問題而開發。毒性低且不含防腐劑，較不易引起過敏反應。
奧布卡因（Benoxil®）0.4%：點眼後16秒作用出現，13分鐘恢復。用於檢查及前處置。

此外，酯型麻醉藥雖可被血中酯酶迅速分解，但過敏反應風險高，不適用於眼科浸潤及傳導麻醉。醯胺型則在肝臟代謝，安全性較高。

輔助藥物

玻尿酸酶：促進麻醉藥擴散。
腎上腺素：增強麻醉強度、止血、延緩全身吸收。但腦血管疾病患者應避免使用。
碳酸氫鈉：藉由提高pH值促進麻醉藥的擴散。

各手術的麻醉方式選擇

白內障手術：以點眼麻醉為主。消毒前及手術開始前數次點用4% lidocaine。若追加前房內lidocaine（1%無防腐劑，0.5 mL，27G或30G鈍針），可進一步減輕術中疼痛。Cochrane回顧顯示，點眼合併前房內lidocaine比單獨點眼更能減輕術中疼痛與不適（MD −0.26）。ESCRS指引建議點眼麻醉為最常使用的麻醉方式（GRADE ++/+++），追加前房內lidocaine可進一步減輕術中疼痛（GRADE ++/+++）。
玻璃體及青光眼手術：常使用Tenon囊下麻醉。玻璃體手術使用3～4 mL（2% lidocaine混合0.5% bupivacaine或0.75% ropivacaine）。
全身麻醉：使用笑氣時，玻璃體手術的液氣交換會使笑氣進入眼內導致眼壓升高，因此應在交換前10分鐘停止笑氣。斜視手術及鞏膜扣帶術需注意迷走神經反射引起的心搏過緩。

Cochran回顧指出，比較Tenon囊下麻醉與點眼麻醉時，術中疼痛以Tenon囊下麻醉較少（SMD 0.64），術後24小時疼痛則傾向點眼麻醉較少，但無統計學顯著差異（SMD −0.20）。

Q 白內障手術的麻醉會痛嗎？

白內障手術主要採用無針點眼麻醉，多數情況下幾乎無痛。此外，添加前房內利多卡因可進一步減輕術中疼痛。Cochran回顧研究也證實了此組合的有效性。

6. 麻醉的作用機轉與併發症的病理生理學

局部麻醉藥的作用機轉

以利多卡因為代表的酰胺型局部麻醉藥，會阻斷神經膜上的鈉離子通道，使動作電位失活，從而阻斷神經傳導。

眼睛的痛覺可分為以下兩類：

體性痛覺：角膜、結膜、鞏膜受到機械或溫度刺激時產生。可透過點眼麻醉抑制。
內臟痛覺：虹膜、睫狀體伸展、收縮、發炎或化學藥品刺激時產生。無法透過點眼麻醉抑制。

主要併發症及其病理

局部麻醉中毒：即時型（數秒內，血管內給藥）會引起抽搐、意識喪失、循環虛脫。遲發型（約30分鐘後，血中濃度上升）則階段性出現。初期症狀為口、舌發麻，進而出現頭暈、耳鳴、興奮，最終導致意識喪失、抽搐→呼吸停止→循環虛脫。
腦幹麻醉：麻醉藥經由視神經鞘或眼眶孔擴散而發生。可能出現呼吸困難、失語、高血壓、心跳過速、意識喪失。必須進行呼吸管理與穩定血壓等支持療法。
眼心反射：因操作外眼肌或結膜引發的迷走神經反射。局部麻醉下罕見，但全身麻醉下發生率為50～80%。會引起心律不整與低血壓。
球後出血：動脈性出血會快速擴大並使眼壓升高。若伴隨視神經蒼白，需進行包括外眥切開術在內的減壓處置。
眼壓變化：全身麻醉下測得的眼壓比實際低約4～6 mmHg。此現象會影響兒童青光眼的治療計畫。¹⁾

局部麻醉中毒的階段性進展與對應處理如下所示。

階段	症狀	處理
初期	口舌麻木、頭暈、耳鳴	停藥並觀察
中期	興奮、焦慮、多語	給予氧氣並加強監測
晚期	意識喪失・癲癇	確保呼吸道・給予地西泮
嚴重	呼吸停止・循環衰竭	心肺復甦・給予脂肪乳劑

Q 如何發現局部麻醉中毒？

初期症狀包括口舌發麻、頭暈、耳鳴，這些症狀會逐步進展至意識喪失和循環虛脫。注射後應仔細觀察患者的言行和生命徵象，不可忽略初期症狀。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

以下為最新敘述性回顧報告中提到的新藥與技術趨勢。¹⁾

新型鎮靜與全身麻醉藥物

瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，在MAC及全身麻醉中受到关注。动物实验数据显示，吸入制剂与瑞芬太尼联用可显著增强镇痛效果（无肺部不良事件）。¹⁾

ADV6209（新型口服咪达唑仑制剂）具有作用时间延长和口感改善的特点，据报道其药代动力学参数与传统制剂相当。¹⁾

**JM1232（MR04A3）**是一种非苯二氮䓬类GABAA调节剂。可被氟马西尼拮抗，1%水溶液起效迅速且对血流动力学影响极小。¹⁾

**Alphaxalone（Phaxan™）**无注射痛，起效迅速、持续时间短，对血流动力学影响小，有望实现早期认知恢复。¹⁾

AZD3043是水不溶性製劑，無注射痛，特點是快速導入和排泄。但已有紅斑、呼吸困難、不隨意運動等副作用報告。¹⁾

新型局部麻醉與輔助技術

**DTFNB（深層穹窿神經阻斷術）**結合了點眼麻醉的安全性與球後麻醉的廣泛解剖分佈。0.2%羅派卡因被認為優於布比卡因（血管收縮效果更佳、作用時間更長）。¹⁾

Mydrane®（托吡卡胺/去氧腎上腺素/利多卡因複方）是首個獲准用於成人白內障手術前房內注射的固定劑量散瞳與麻醉複方製劑，第三期試驗報告了有希望的結果。¹⁾

超音波引導下眼科局部麻醉中，正在研究Tenon囊下阻滯的T-sign評估、彩色都卜勒眼血流監測、以及超音波生物顯微鏡（UBM）和超高速3D掃描B探頭的應用。¹⁾

BIS監測與類鴉片藥物問題

BIS值40～60配合適當肌肉鬆弛可預測良好眼位，可能有助於提升全身麻醉下眼科手術的安全性。¹⁾

針對術後類鴉片藥物依賴與濫用問題，已提出制定標準化處方指引。Dexmedetomidine作為類鴉片替代藥物，因嚴重心搏過緩與低血氧問題，曾有試驗提前終止。¹⁾

8. 參考文獻

Upadhyay P, Ichhpujani P, Solanki A. Recent trends in anesthetic agents and techniques for ophthalmic anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2023;39:343-348.
Morley M, Menke AM, Nanji KC. Ocular Anesthesia-Related Closed Claims from Ophthalmic Mutual Insurance Company 2008-2018. Ophthalmology. 2020;127(7):852-858. PMID: 32037017.
Bryant JS, Busbee BG, Reichel E. Overview of ocular anesthesia: past and present. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(3):180-4. PMID: 21427572.