Göz cerrahisi, anestezi gerektiren en yaygın prosedürlerden biridir. 1884’te Knapp’ın kokaini göz anestezisinde ilk kez kullanmasından bu yana anestezi yöntemleri büyük ölçüde ilerlemiştir.
Günümüzdeki başlıca anestezi seçenekleri, topikal anestezi (damla), sub-Tenon anestezisi, peribulbar anestezi ve retrobulbar anestezi gibi lokal anestezi yöntemleri ile genel anestezidir. Son yıllarda küçük kesili cerrahinin yaygınlaşmasıyla lokal anestezi baskın hale gelmiştir. Günübirlik ve ayakta tedavi ameliyatlarının artmasıyla birlikte ayaktan anestezi (ambulatory anesthesia) standartlaşmaktadır. 1)
Hedeflenen ameliyatlar arasında katarakt ekstraksiyonu, kornea nakli, glokom cerrahisi, vitreoretinal cerrahi, skleral çökertme, şaşılık düzeltme ve göz küresi çıkarma gibi neredeyse tüm iç göz ameliyatları yer alır. Japonya’da katarakt cerrahisinde topikal ve sub-Tenon anestezisi yaygın olarak kullanılırken, glokom ve vitreus cerrahisinde sub-Tenon veya retrobulbar anestezi uygulanmaktadır.
Son yıllarda lokal anestezi (özellikle damla anestezi) yaygındır. Genel anestezi, işbirliği yapamayan hastalar, çocuklar, bilişsel işlev bozukluğu olan hastalar gibi lokal anestezi ile ameliyatın zor olduğu durumlarda düşünülür.
Lokal anestezi ile yapılan göz ameliyatlarında aşağıdaki duyumlar yaşanabilir.
Damla Anestezisi
Kapsam: Kornea, konjonktiva ve skleranın somatik ağrısını baskılar. İris ve siliyer cismin visseral ağrısı baskılanamaz.
Özellikler: %0.4 oksibuprokain (Benoxil®) damlatıldıktan yaklaşık 16 saniye sonra etki eder, iyileşme süresi ortalama 13 dakikadır. Cerrahi sırasında %4 ksilokain® damla kullanılır.
Sınırlamalar: Göz hareketleri baskılanamaz ve hareketsizleştirme mümkün değildir.
Ön kamara anestezisi
Amaç: Damla anestezisine yardımcı olarak kullanılır.
Yöntem: Koruyucu içermeyen %1 lidokain 0,5 mL ön kamaraya enjekte edilir. Etki süresi yaklaşık 10 dakikadır.
Dikkat: %1 lidokain ön kamarada 3 dakikadan fazla kalırsa kornea endotelinde geçici değişikliklere neden olabilir; bu nedenle fakoemülsifikasyon başlamadan en fazla 3 dakika önce uygulanmalıdır.
Tenon kapsülü altı anestezisi
Özellikler: 1990 yılında tanıtılan nispeten yeni bir anestezi yöntemi. Duyusal ve ağrı kontrolü retrobulber anesteziye eşdeğerdir. Göz delinmesi gibi ciddi komplikasyonlar daha azdır.
Teknik: 27G künt iğne ile alt nazal konjonktivada küçük bir kesi yapılır ve Tenon kapsülü altına enjekte edilir (eğik kas olmadığı için uygun bir bölge).
İlaç miktarı: Kısa süreli ameliyatlarda tek başına %2 lidokain 1 mL (etki süresi yaklaşık 1 saat). Vitrektomi gibi uzun süreli ameliyatlarda 3-4 mL (lidokain + uzun etkili ilaç karışımı).
Retrobulber ve Peribulber Anestezi
Retrobulber anestezi: Anestezik ilaç kas konisi içine enjekte edilir. Okülomotor, troklear, abdusens, optik, trigeminal sinirler ve siliyer ganglion bloke edilir. Göz hareketlerini baskılama etkisi en yüksektir. 4-6 mL kullanılır, 32 mm veya daha kısa iğne kullanılır.
Peribulber anestezi: 25 mm veya daha kısa iğne ile göz altından yatay olarak ilerlenir. 6-10 mL gibi daha fazla anestezik gerekir. Göz delinme riski düşüktür ancak beyin sapı anestezisi riski teorik olarak daha yüksektir.
Göz hareketlerini baskılama etkisi sıralaması “retrobulber anestezi > Tenon kapsülü anestezisi > damla anestezisi” şeklindedir; işlemin kolaylığı ise bunun tersidir.
Cochrane incelemesinde, peribulber anestezi ile retrobulber anestezi arasında ağrı skorunda fark bulunmamıştır (MD −0.03) ve oküler motor paralizide de fark yoktur (RR 0.98). Peribulber anestezide konjonktival ödem daha sık görülürken (RR 2.11), retrobulber anestezide göz kapağı hematomu daha sıktır (RR 0.36).
Sub-Tenon anestezisi ciddi komplikasyonları daha azdır ve katarakt, glokom, vitrektomi dahil birçok iç göz cerrahisinde kullanılabilir. Retrobulber anestezi göz hareketlerini baskılamada daha etkilidir ancak göz delinmesi ve optik sinir hasarı riski taşır. Yüksek miyopide (uzun aksiyel uzunluk) retrobulber anestezinin komplikasyon riski arttığından sub-Tenon anestezisi önerilebilir.
Anestezi yönteminin seçiminde hastanın genel durumu, göz durumu ve ameliyat türü kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir.
Lokal anestezinin mutlak kontrendikasyonları:
Retrobulber ve peribulber anestezinin göreceli kontrendikasyonları:
Göz delinmesi için risk faktörü, basit aksiyel uzama yerine arka skleral stafilom varlığıdır. Retrobubler blokta göz hasarı oranı %0,007, peribulber blokta ise %0,022 olarak bildirilmiştir.
Genel anestezi düşünüldüğünde:
Diğer önemli noktalar: Antikoagülanlar, terapötik aralıkta ise devam ettirilebilir. Antiplatelet ilaçlar için net bir öneri yoktur. Sistemik hastalıkların (hipertansiyon, aritmi, tiroid hastalığı, diyabet) kontrolü de önemlidir ve adrenalin eklenmesi diyabet, hipertiroidi ve hipertansiyonda prensip olarak kontrendikedir.
Yüksek aksiyel miyopi, retrobulber ve peribulber anestezi için göreceli kontrendikasyondur. Özellikle arka skleral stafilom varsa, göz delinmesi için kesin bir risk faktörü olduğundan, tenon kapsülü altı anestezisi veya damla anestezisi tercih edilir.
Uygun anestezi yönteminin seçimi ve güvenli cerrahi için ameliyat öncesi değerlendirme önemlidir.
ESCRS kılavuzu, katarakt cerrahisi öncesi değerlendirmede refraksiyon, görme keskinliği, yarık lamba muayenesi, aksiyel uzunluk ölçümü ve göz içi basıncı ölçümünü önermektedir (GRADE ++).
Oftalmolojide kullanılan başlıca lokal anesteziklerin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| İlaç adı | Sınıflandırma | Ana kullanım alanları |
|---|---|---|
| Lidokain (Xylocaine®) | Amid tipi | Damla, infiltrasyon, iletim anestezisi |
| Bupivakain (Marcain®) | Amit tipi | Uzun süreli cerrahide iletim anestezisi |
| Ropivakain (Naropin®) | Amit tipi | Uzun süreli cerrahide iletim anestezisi |
| Oksibuprokain (Benoxil®) | Ester tipi | Muayene/ön tedavi için göz damlası |
Her ilacın detayları aşağıda gösterilmiştir.
Ester tipi anestezikler kanda esterazlar tarafından hızla parçalanır, ancak anafilaksi riski yüksektir ve oftalmolojide infiltrasyon ve iletim anestezisinde kullanılmaz. Amid tipi ise karaciğerde metabolize edilir ve güvenliği yüksektir.
Cochrane incelemesine göre, Tenon kapsülü altı anestezi ile damla anestezisi karşılaştırıldığında, intraoperatif ağrı Tenon kapsülü altı anestezide daha azdır (SMD 0.64), postoperatif 24 saatlik ağrı ise damla anestezisinde daha az olma eğilimindedir ancak istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (SMD -0.20).
Katarakt ameliyatında iğne kullanılmayan damla anestezisi yaygındır ve çoğu durumda neredeyse hiç ağrı olmaz. Ayrıca ön kamaraya lidokain eklenmesi ameliyat sırasındaki ağrıyı daha da azaltır. Cochrane incelemesi de bu kombinasyonun etkinliğini doğrulamıştır.
Lidokain ile temsil edilen amid tipi lokal anestezikler, sinir zarındaki sodyum kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyelini inaktive eder ve sinir iletimini keser.
Gözdeki ağrı duyusu aşağıdaki iki tipe ayrılır.
Lokal anestezi zehirlenmesinin aşamalı ilerleyişi ve müdahalesi aşağıda gösterilmiştir.
| Aşama | Belirtiler | Müdahale |
|---|---|---|
| Erken | Ağız ve dilde karıncalanma, baş dönmesi, kulak çınlaması | Uygulamayı durdur, gözlemle |
| Orta | Heyecan, anksiyete, konuşkanlık | Oksijen ver, monitörizasyonu artır |
| Geç | Bilinç kaybı, konvülsiyon | Havayolu açma, diazepam uygulaması |
| Şiddetli | Solunum durması, dolaşım çökmesi | Kardiyopulmoner resüsitasyon, lipid emülsiyonu uygulaması |
İlk belirtiler ağız ve dilde karıncalanma, baş dönmesi ve kulak çınlamasıdır; bunlar aşamalı olarak ilerleyerek bilinç kaybı ve dolaşım çökmesine yol açar. Enjeksiyon sonrası hastanın konuşmaları ve vital bulguları dikkatle izlenmeli, ilk belirtilerin gözden kaçırılmaması önemlidir.
Aşağıda, en son anlatı incelemesinde bildirilen yeni ilaç ve teknoloji eğilimleri yer almaktadır. 1)
Yeni sedatif ve genel anestezik ilaçlar
Remimazolam ultra kısa etkili bir benzodiazepindir ve MAC ile genel anestezide dikkat çekmektedir. İnhaler formunun remifentanil ile birlikte kullanıldığında analjezik etkiyi anlamlı şekilde artırdığına dair hayvan deneyi verileri bulunmaktadır (akciğer hasarı olmaksızın). 1)
ADV6209 (yeni oral midazolam formülasyonu) etki süresinin uzaması ve tadının iyileştirilmesiyle karakterize olup, farmakokinetik parametrelerinin geleneksel formülasyonla eşdeğer olduğu bildirilmiştir. 1)
JM1232 (MR04A3) non-benzodiazepin GABAA modülatörüdür. Flumazenil ile antagonize edilebilir ve %1’lik sulu çözeltisi hızlı başlangıçlı olup hemodinamik etkileri minimaldir. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) enjeksiyon ağrısına neden olmaz, hızlı başlangıçlı ve kısa sürelidir, hemodinamik etkileri azdır ve erken bilişsel iyileşme beklenir. 1)
AZD3043, suda çözünmeyen bir formülasyon olup enjeksiyon ağrısına neden olmaz ve hızlı başlangıç ile atılım özelliklerine sahiptir. Bununla birlikte, eritem, solunum güçlüğü ve istemsiz hareketler gibi yan etkiler bildirilmiştir. 1)
Yeni lokal anestezi ve yardımcı teknikler
DTFNB (derin topikal forniks sinir bloğu), topikal anestezinin güvenliğini retrobulber anestezinin geniş anatomik dağılımıyla birleştiren bir yöntemdir. %0.2 ropivakainin, vazokonstriktif etkisi ve daha uzun etki süresi nedeniyle bupivakaine üstün olduğu düşünülmektedir. 1)
Mydrane® (tropikamid/fenilefrin/lidokain kombinasyonu), yetişkin katarakt cerrahisinde intrakamaral kullanım için onaylanmış ilk sabit doz midriyatik ve anestezik kombinasyonudur ve faz 3 çalışmalarda umut verici sonuçlar bildirilmiştir. 1)
Ultrason rehberliğinde oküler bölgesel anestezi için, Tenon kapsülü altı blokta T-işareti değerlendirmesi, renkli Doppler ile oküler kan akımı izlemi ve ultrason biyomikroskopisi (UBM) ile ultra hızlı 3D taramalı B-probun uygulanması araştırılmaktadır. 1)
BIS izlemi ve opioid sorunu
BIS değeri 40-60 ve uygun kas gevşemesi ile tercih edilen göz pozisyonunun tahmin edilebileceği ve genel anestezi altındaki oküler cerrahinin güvenliğini artırabileceği düşünülmektedir. 1)
Postoperatif opioid bağımlılığı ve kötüye kullanımı sorunu nedeniyle standartlaştırılmış reçete kılavuzlarının oluşturulması önerilmektedir. Deksmedetomidin ile opioid ikamesi, ciddi bradikardi ve hipoksemi sorunları nedeniyle erken sonlandırılan çalışmalar mevcuttur. 1)
