Офтальмологическая хирургия является одной из наиболее распространенных процедур, требующих анестезии. С момента первого применения кокаина для глазной анестезии Кнаппом в 1884 году методы анестезии значительно продвинулись.
Основными вариантами анестезии в настоящее время являются местные методы, такие как капельная анестезия (topical), субтеноновая анестезия (sub-Tenon’s), перибульбарная анестезия (peribulbar) и ретробульбарная анестезия (retrobulbar), а также общая анестезия. В последние годы с распространением малоинвазивных операций местная анестезия стала преобладающей. С увеличением числа амбулаторных и дневных операций амбулаторная анестезия (ambulatory anesthesia) становится стандартом. 1)
Операции, для которых применяется анестезия, включают практически все внутриглазные вмешательства: экстракцию катаракты, трансплантацию роговицы, глаукомные операции, витреоретинальные операции, склеральное пломбирование, коррекцию косоглазия, энуклеацию глаза и другие. В Японии при операциях по удалению катаракты широко используются капельная и субтеноновая анестезия, а при глаукоме и витреоретинальных операциях — субтеноновая и ретробульбарная анестезия.
В последние годы преобладает местная анестезия (особенно капельная). Общая анестезия рассматривается в случаях, когда операция под местной анестезией затруднена, например, у пациентов, не способных к сотрудничеству, детей, пациентов со сниженными когнитивными функциями.
При глазных операциях с местной анестезией могут возникать следующие ощущения.
Капельная анестезия
Область действия: подавление соматической болевой чувствительности роговицы, конъюнктивы и склеры. Висцеральная болевая чувствительность радужки и цилиарного тела не подавляется.
Особенности: 0,4% оксибупрокаин (Беноксил®) действует примерно через 16 секунд после закапывания, среднее время восстановления — 13 минут. При операциях используется 4% ксилокаин® в каплях.
Ограничения: подавление движений глаз невозможно, обездвиживание не достигается.
Внутрикамерная анестезия
Цель: используется как дополнение к инстилляционной анестезии.
Метод: введение 0,5 мл 1% лидокаина без консервантов в переднюю камеру. Длительность действия около 10 минут.
Примечание: если 1% лидокаин задерживается в передней камере более 3 минут, могут возникнуть временные изменения эндотелия роговицы, поэтому его вводят не позднее чем за 3 минуты до начала факоэмульсификации.
Субтеноновая анестезия
Особенности: Относительно новый метод анестезии, представленный в 1990 году. Чувствительность и контроль боли сопоставимы с ретробульбарной анестезией. Меньше тяжелых осложнений, таких как перфорация глазного яблока.
Техника: Небольшой разрез конъюнктивы в нижне-носовом квадранте тупой иглой 27G, введение под тенонову капсулу (предпочтительное место из-за отсутствия косых мышц).
Дозировка: Для коротких операций — 1 мл 2% лидокаина (действие около 1 часа). Для длительных операций, таких как витрэктомия, — 3–4 мл (смесь лидокаина с препаратом длительного действия).
Ретробульбарная и перибульбарная анестезия
Ретробульбарная анестезия: введение анестетика в мышечную воронку. Блокирует глазодвигательный, блоковый, отводящий, зрительный, тройничный нервы и цилиарный ганглий. Наиболее высокая степень подавления движений глазного яблока. Используется 4–6 мл, игла длиной не более 32 мм.
Перибульбарная анестезия: введение иглы длиной не более 25 мм горизонтально под глазное яблоко. Требуется большее количество анестетика (6–10 мл). Риск перфорации глазного яблока низкий, но теоретически выше риск стволовой анестезии.
Последовательность по степени подавления движений глазного яблока: «ретробульбарная анестезия > анестезия теноновой капсулы > инстилляционная анестезия», а по легкости выполнения — обратный порядок.
В обзоре Cochrane не было обнаружено различий в показателях боли между перибульбарной и ретробульбарной анестезией (MD −0,03), а также в параличе глазодвигательных мышц (RR 0,98). При перибульбарной анестезии чаще возникает отек конъюнктивы (RR 2,11), а при ретробульбарной — гематома века (RR 0,36).
Субтеноновая анестезия имеет меньше серьезных осложнений и может использоваться при многих внутриглазных операциях, включая катаракту, глаукому и витрэктомию. Ретробульбарная анестезия обеспечивает более сильное подавление движений глаз, но сопряжена с риском перфорации глазного яблока и повреждения зрительного нерва. При высокой миопии (длинная ось глаза) риск осложнений ретробульбарной анестезии возрастает, поэтому в некоторых случаях рекомендуется субтеноновая анестезия.
Выбор метода анестезии требует комплексного учета общего состояния пациента, состояния глаз и типа операции.
Абсолютные противопоказания к местной анестезии:
Относительные противопоказания к ретробульбарной и перибульбарной анестезии:
Фактором риска перфорации глазного яблока является не столько простое удлинение глазной оси, сколько наличие задней стафиломы склеры. Сообщается, что частота повреждений глаз при ретробульбарной блокаде составляет 0,007%, а при перибульбарной блокаде — 0,022%.
Когда рассматривается общая анестезия:
Другие замечания: антикоагулянты можно продолжать, если они находятся в терапевтическом диапазоне. Четких рекомендаций по антиагрегантам нет. Также важно проверить системные заболевания (гипертония, аритмия, заболевания щитовидной железы, диабет). Добавление адреналина противопоказано при диабете, гипертиреозе и гипертонии.
Высокая осевая миопия является относительным противопоказанием для ретробульбарной и перибульбарной анестезии. Особенно при наличии задней стафиломы склеры это является решающим фактором риска перфорации глазного яблока, поэтому предпочтение отдается субтеноновой анестезии или инстилляционной анестезии.
Для выбора подходящего метода анестезии и безопасного проведения операции важна предоперационная оценка.
В руководстве ESCRS для предоперационной оценки при катарактальной хирургии рекомендуется измерение рефракции, остроты зрения, осмотр с помощью щелевой лампы, измерение длины глаза и внутриглазного давления (GRADE ++).
Ниже приведены характеристики основных местных анестетиков, используемых в офтальмологии.
| Название препарата | Классификация | Основное применение |
|---|---|---|
| Лидокаин (Ксилокаин®) | Амидного типа | Инстилляция, инфильтрационная и проводниковая анестезия |
| Бупивакаин (Маркаин®) | Амидного типа | Проводниковая анестезия при длительных операциях |
| Ропивакаин (Анапаин®) | Амидного типа | Проводниковая анестезия при длительных операциях |
| Оксибупрокаин (Беноксил®) | Эфирного типа | Глазные капли для обследования/предварительной обработки |
Подробная информация о каждом препарате приведена ниже.
Эфирные анестетики быстро расщепляются эстеразами крови, но имеют высокий риск анафилаксии и не используются для инфильтрационной и проводниковой анестезии в офтальмологии. Амидные анестетики метаболизируются в печени и обладают высокой безопасностью.
Согласно Кокрейновскому обзору, при сравнении субтеноновой анестезии и инстилляционной анестезии интраоперационная боль была меньше при субтеноновой анестезии (SMD 0,64), а боль через 24 часа после операции имела тенденцию быть меньше при инстилляционной анестезии, но статистически значимой разницы не было (SMD -0,20).
При операции катаракты в основном используется капельная анестезия без применения игл, и в большинстве случаев боли почти нет. Дополнительное введение лидокаина в переднюю камеру еще больше уменьшает боль во время операции. Эффективность этой комбинации подтверждена Кокрановским обзором.
Амидные местные анестетики, такие как лидокаин, блокируют натриевые каналы в мембране нерва, инактивируя потенциал действия и прерывая нервную передачу.
Болевая чувствительность глаза подразделяется на следующие два типа.
Поэтапное прогрессирование местной анестезиологической интоксикации и соответствующие меры представлены ниже.
| Стадия | Симптомы | Меры |
|---|---|---|
| Начальная | Покалывание во рту и языке, головокружение, шум в ушах | Прекращение введения, наблюдение |
| Средняя | Возбуждение, тревога, многословие | Кислородная терапия, усиление мониторинга |
| Поздняя | Потеря сознания, судороги | Обеспечение проходимости дыхательных путей, введение диазепама |
| Тяжелая | Остановка дыхания, сосудистый коллапс | Сердечно-легочная реанимация, введение жировой эмульсии |
Ранними симптомами являются покалывание во рту и языке, головокружение, шум в ушах; они постепенно прогрессируют до потери сознания и циркуляторного коллапса. После инъекции важно внимательно наблюдать за поведением пациента и жизненно важными показателями, чтобы не пропустить ранние симптомы.
Ниже приведены тенденции в области новых лекарственных средств и технологий, о которых сообщалось в последнем нарративном обзоре. 1)
Новые седативные и общие анестетики
Ремимазолам — это бензодиазепин сверхкороткого действия, привлекающий внимание при MAC и общей анестезии. Данные экспериментов на животных показывают, что ингаляционная форма в комбинации с ремифентанилом значительно усиливает анальгетический эффект (без нежелательных легочных явлений). 1)
ADV6209 (новая пероральная форма мидазолама) характеризуется удлинением времени действия и улучшением вкуса; сообщается, что фармакокинетические параметры эквивалентны традиционной форме. 1)
JM1232 (MR04A3) — небензодиазепиновый модулятор GABAA. Антагонизируется флумазенилом; 1% водный раствор обеспечивает быстрое наступление эффекта и минимальное влияние на гемодинамику. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) не вызывает боли при инъекции, обеспечивает быстрое наступление и короткую продолжительность действия, мало влияет на гемодинамику и ожидается раннее восстановление когнитивных функций. 1)
AZD3043 — это водонерастворимый препарат, не вызывающий боли при инъекции, характеризующийся быстрым введением и выведением. Однако сообщается о побочных эффектах, таких как эритема, затруднение дыхания и непроизвольные движения. 1)
Новые методы местной анестезии и вспомогательные технологии
DTFNB (глубокая топикальная блокада нервов свода) — это метод, объединяющий безопасность капельной анестезии и обширное анатомическое распределение ретробульбарной анестезии. Считается, что ропивакаин 0,2% превосходит бупивакаин (сосудосуживающий эффект, более длительное действие). 1)
Mydrane® (комбинация тропикамида, фенилэфрина и лидокаина) — первый одобренный фиксированный комбинированный препарат для мидриаза и анестезии при интракамеральном применении во время операции по удалению катаракты у взрослых; в фазе III клинических исследований были получены многообещающие результаты. 1)
Ультразвуковая регионарная анестезия в офтальмологии исследуется с оценкой T-знака при субтеноновой блокаде, мониторингом глазного кровотока с помощью цветной допплерографии, применением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и B-датчика со сверхбыстрым 3D-сканированием. 1)
BIS-мониторинг и проблема опиоидов
Считается, что значения BIS 40–60 и адекватная миорелаксация позволяют прогнозировать благоприятное положение глаза, что может способствовать повышению безопасности офтальмологических операций под общей анестезией. 1)
Из-за проблемы послеоперационной опиоидной зависимости и злоупотребления предлагается разработка стандартизированных рекомендаций по назначению. Исследование по замене опиоидов дексмедетомидином было досрочно прекращено из-за тяжелой брадикардии и гипоксемии. 1)
