جراحی چشم یکی از رایجترین اقداماتی است که نیاز به بیهوشی دارد. از زمانی که نپ در سال ۱۸۸۴ برای اولین بار از کوکائین برای بیهوشی چشم استفاده کرد، روشهای بیهوشی پیشرفت زیادی کرده است.
گزینههای اصلی بیهوشی در حال حاضر شامل بیحسی موضعی مانند قطره بیحسی (موضعی)، بیحسی زیر تِنون، بیحسی دور کره چشم و بیحسی پشت کره چشم و همچنین بیهوشی عمومی است. در سالهای اخیر با رواج جراحیهای با برش کوچک، بیحسی موضعی غالب شده است. با افزایش جراحیهای سرپایی و روزانه، بیهوشی سرپایی در حال استاندارد شدن است. 1)
جراحیهای مورد نظر شامل تقریباً تمام جراحیهای داخل چشمی مانند استخراج آب مروارید، پیوند قرنیه، جراحی گلوکوم، جراحی ویتره و رتین، بستن اسکلرا، اصلاح استرابیسم و تخلیه چشم میشود. در ژاپن، برای جراحی آب مروارید از قطره بیحسی و بیحسی زیر تِنون به طور گسترده استفاده میشود و برای جراحی گلوکوم و ویتره از بیحسی زیر تِنون و بیحسی پشت کره چشم استفاده میشود.
در سالهای اخیر، بیحسی موضعی (بهویژه بیحسی قطرهای) رایجتر شده است. بیحسی عمومی در مواردی که انجام جراحی با بیحسی موضعی دشوار است، مانند بیمارانی که همکاری نمیکنند، کودکان و بیماران با کاهش عملکرد شناختی، در نظر گرفته میشود.
در جراحیهای چشم با بیحسی موضعی، ممکن است بیمار احساسات زیر را تجربه کند.
بیحسی قطرهای
محدوده هدف: مهار درد جسمی قرنیه، ملتحمه و صلبیه. مهار درد احشایی عنبیه و جسم مژگانی امکانپذیر نیست.
ویژگیها: اکسیبوپروکائین ۰٫۴٪ (بنوکسیل®) حدود ۱۶ ثانیه پس از قطره شروع به اثر کرده و زمان بهبودی به طور متوسط ۱۳ دقیقه است. در جراحی از قطره لیدوکائین ۴٪ (زایلوكائین®) استفاده میشود.
محدودیتها: حرکات چشم مهار نمیشود و بیحرکتی امکانپذیر نیست.
بیحسی داخل اتاق قدامی
هدف: استفاده به عنوان کمککننده بیحسی قطرهای.
روش: تزریق 0.5 میلیلیتر لیدوکائین 1% بدون مواد نگهدارنده به داخل اتاق قدامی. مدت اثر حدود 10 دقیقه.
توجه: اگر لیدوکائین 1% بیش از 3 دقیقه در اتاق قدامی باقی بماند، تغییرات گذرا در اندوتلیوم قرنیه ایجاد میکند؛ بنابراین حداکثر 3 دقیقه قبل از شروع فیکوامولسیفیکاسیون تزریق شود.
بیهوشی زیر تِنون
ویژگیها: روش نسبتاً جدید بیهوشی که در سال ۱۹۹۰ معرفی شد. کنترل حس و درد مشابه بیهوشی رتروبولبار است. عوارض جدی مانند سوراخ شدن کره چشم کمتر رخ میدهد.
روش: با سوزن 27G بلانت، برش کوچکی در ملتحمه تحتانی-بینی ایجاد کرده و زیر کپسول تنون تزریق میشود (محل مناسب به دلیل عدم وجود عضله مایل).
مقدار دارو: برای جراحی کوتاه مدت، ۱ میلیلیتر لیدوکائین ۲٪ به تنهایی (اثر حدود ۱ ساعت). برای جراحی طولانی مدت مانند ویترکتومی، ۳ تا ۴ میلیلیتر (مخلوط لیدوکائین و داروی طولانیاثر).
بیحسی رتروبولبار و پریبولبار
بیحسی رتروبولبار: تزریق داروی بیحسی درون مخروط عضلانی. بلوک اعصاب حرکتی چشمی، تروکلئار، ابدوسنس، بینایی، سهقلو و گانگلیون مژگانی. بالاترین اثر مهار حرکت چشم. استفاده از ۴ تا ۶ میلیلیتر و سوزن ۳۲ میلیمتر یا کوتاهتر.
بیحسی پریبولبار: پیشروی افقی سوزن کوتاه ۲۵ میلیمتر یا کمتر در زیر چشم. نیاز به ۶ تا ۱۰ میلیلیتر داروی بیحسی. خطر سوراخ شدن کره چشم کم است، اما خطر بیحسی ساقه مغز از نظر تئوری بیشتر است.
ترتیب اثر مهار حرکت چشم: «بیحسی رتروبولبار > بیحسی تِنون > بیحسی قطرهای» و سهولت انجام برعکس این ترتیب است.
در مرور کاکرین، تفاوتی در نمره درد بین بیحسی اطراف کره چشم و بیحسی پشت کره چشم مشاهده نشد (MD -0.03) و همچنین تفاوتی در فلج حرکات چشم وجود نداشت (RR 0.98). در بیحسی اطراف کره چشم، ادم ملتحمه بیشتر (RR 2.11) و در بیحسی پشت کره چشم، هماتوم پلک بیشتر (RR 0.36) گزارش شده است.
بیحسی زیر تونون عوارض جدی کمتری دارد و میتواند در بسیاری از جراحیهای داخل چشمی از جمله آب مروارید، گلوکوم و ویترکتومی استفاده شود. بیحسی پشت کره چشم اثر مهاری بیشتری بر حرکات چشم دارد، اما خطر سوراخ شدن کره چشم و آسیب عصب بینایی وجود دارد. در چشمهای با نزدیکبینی شدید (محور بلند)، خطر عوارض بیحسی پشت کره چشم افزایش مییابد، بنابراین در برخی موارد بیحسی زیر تونون توصیه میشود.
برای انتخاب روش بیهوشی، وضعیت عمومی بیمار، وضعیت چشم و نوع جراحی باید به طور جامع در نظر گرفته شود.
موارد منع مطلق بیهوشی موضعی:
موارد منع نسبی برای بیحسی رتروبولبار و پریبولبار:
عوامل خطر سوراخ شدن کره چشم شامل وجود استافیلوم خلفی صلبیه به جای صرفاً افزایش طول محوری چشم است. میزان آسیب چشمی در بلوک رتروبولبار ۰٫۰۰۷٪ و در بلوک پریبولبار ۰٫۰۲۲٪ گزارش شده است.
زمانی که بیهوشی عمومی در نظر گرفته میشود:
سایر نکات: داروهای ضد انعقاد در صورت قرار گرفتن در محدوده درمانی قابل ادامه هستند. در مورد داروهای ضد پلاکت توصیه مشخصی وجود ندارد. بررسی بیماریهای سیستمیک (فشار خون بالا، آریتمی، بیماری تیروئید، دیابت) نیز مهم است و افزودن آدرنالین در دیابت، پرکاری تیروئید و فشار خون بالا به طور کلی منع مصرف دارد.
نزدیکبینی محوری بالا یک منع نسبی برای بیهوشی رتروبولبار و پریبولبار محسوب میشود. به ویژه در صورت وجود استافیلوم خلفی صلبیه، این یک عامل خطر قطعی برای سوراخ شدن کره چشم است، بنابراین بیهوشی زیر تانون و بیهوشی قطرهای ترجیح داده میشوند.
برای انتخاب روش بیهوشی مناسب و انجام جراحی ایمن، ارزیابی قبل از عمل اهمیت دارد.
در دستورالعمل ESCRS، معاینات رفرکشن، حدت بینایی، معاینه با لامپ شکاف، اندازهگیری طول محوری چشم و اندازهگیری فشار داخل چشم به عنوان ارزیابیهای قبل از عمل جراحی آب مروارید توصیه شده است (GRADE ++).
ویژگیهای اصلی داروهای بیحسی موضعی مورد استفاده در چشمپزشکی در زیر آورده شده است.
| نام دارو | دستهبندی | کاربرد اصلی |
|---|---|---|
| لیدوکائین (زایلوكائین®) | نوع آمید | قطره چشمی، نفوذی، بیحسی هدایتی |
| بوپیواکائین (مارکائین®) | نوع آمید | بیحسی هدایتی برای جراحی طولانی |
| روپیواکائین (آناپین®) | نوع آمید | بیحسی هدایتی برای جراحی طولانی |
| اوکسیبوپروکائین (بنوکسیل®) | نوع استری | قطره چشمی برای معاینه و پیشدرمان |
جزئیات هر دارو در زیر آورده شده است.
توجه: داروهای بیحسی استری به سرعت توسط استرازهای خون تجزیه میشوند، اما خطر آنافیلاکسی بالایی دارند و در بیحسی نفوذی و انتقالی چشم استفاده نمیشوند. نوع آمیدی در کبد متابولیزه شده و ایمنی بالایی دارد.
در مرور کاکرین، مقایسه بیهوشی زیر تِنون با بیهوشی قطرهای نشان داد که درد حین عمل در بیهوشی زیر تِنون کمتر است (SMD 0.64)، و درد ۲۴ ساعت پس از عمل در بیهوشی قطرهای تمایل به کمتر بودن دارد اما تفاوت آماری معنیدار نیست (SMD -0.20).
در جراحی آب مروارید، بیحسی قطرهای بدون استفاده از سوزن رایج است و در بیشتر موارد تقریباً هیچ دردی ندارد. افزودن لیدوکائین داخل اتاق قدامی نیز درد حین عمل را بیشتر کاهش میدهد. مرور کاکرین نیز اثربخشی این ترکیب را تأیید کرده است.
داروهای بیحسی موضعی از نوع آمید، مانند لیدوکائین، با مسدود کردن کانالهای سدیم غشای عصبی، پتانسیل عمل را غیرفعال کرده و انتقال عصبی را مهار میکنند.
درد چشم به دو دسته زیر تقسیم میشود:
پیشرفت مرحلهای مسمومیت با بیحسی موضعی و اقدامات مربوطه در زیر نشان داده شده است.
| مرحله | علائم | اقدامات |
|---|---|---|
| مرحله اولیه | گزگز دهان و زبان، سرگیجه، وزوز گوش | قطع دارو و مشاهده |
| مرحله میانی | هیجان، اضطراب، پرحرفی | اکسیژن درمانی و افزایش پایش |
| مرحله دیررس | از دست دادن هوشیاری، تشنج | باز نگه داشتن راه هوایی، تجویز دیازپام |
| شدید | ایست تنفسی، فروپاشی گردش خون | احیای قلبی ریوی، تجویز امولسیون چربی |
علائم اولیه شامل گزگز دهان و زبان، سرگیجه و وزوز گوش است که به تدریج به از دست دادن هوشیاری و فروپاشی گردش خون پیشرفت میکند. پس از تزریق، مشاهده دقیق گفتار و علائم حیاتی بیمار و عدم چشمپوشی از علائم اولیه اهمیت دارد.
در زیر روند داروها و فناوریهای جدید گزارششده در آخرین مرور روایتی آورده شده است. 1)
داروهای جدید آرامبخش و بیهوشی عمومی
رمیمازولام یک بنزودیازپین فوقالعاده کوتاهاثر است که در بیهوشی MAC و بیهوشی عمومی مورد توجه قرار گرفته است. دادههای آزمایشگاهی روی حیوانات نشان میدهد که فرم استنشاقی آن در ترکیب با رمیفنتانیل، اثر ضد درد را به طور قابل توجهی افزایش میدهد (بدون عوارض ریوی). 1)
ADV6209 (فرمول جدید خوراکی میدازولام) با افزایش مدت اثر و بهبود طعم مشخص میشود و پارامترهای فارماکوکینتیک آن مشابه فرمول سنتی گزارش شده است. 1)
JM1232 (MR04A3) یک داروی تنظیمکننده GABAA غیر بنزودیازپینی است. با فلومازنیل قابل آنتاگونیسم است و محلول ۱٪ آن شروع اثر سریع و حداقل تأثیر بر همودینامیک دارد. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) بدون درد تزریقی، شروع سریع و مدت اثر کوتاه، تأثیر کم بر همودینامیک و بهبود شناختی زودهنگام مورد انتظار است. 1)
AZD3043 یک فرمولاسیون نامحلول در آب است که درد تزریق ندارد و با شروع و دفع سریع مشخص میشود. با این حال، عوارض جانبی مانند قرمزی، تنگی نفس و حرکات غیرارادی گزارش شده است. 1)
تکنیکهای جدید بیحسی موضعی و کمکی
DTFNB (بلوک عمقی عصب فورنیکس از طریق موضعی) روشی است که ایمنی بیحسی قطرهای و توزیع آناتومیک گسترده بیحسی رتروبولبار را ترکیب میکند. روپیواکائین 0.2% نسبت به بوپیواکائین برتر است (به دلیل اثر انقباض عروقی و مدت زمان طولانیتر). 1)
Mydrane® (ترکیب تروپیکامید/فنیلافرین/لیدوکائین) اولین داروی ترکیبی با دوز ثابت برای گشاد کردن مردمک و بیحسی است که برای استفاده داخل چشمی در جراحی آب مروارید بزرگسالان تأیید شده است و نتایج امیدوارکنندهای در کارآزمایی فاز 3 گزارش شده است. 1)
بیحسی موضعی چشمی هدایتشده با اولتراسوند شامل ارزیابی T-sign در بلوک زیر تِنون، مانیتورینگ جریان خون چشمی با داپلر رنگی، و کاربرد میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) و پروب B با اسکن سهبعدی فوقسریع در حال تحقیق است. 1)
مانیتورینگ BIS و مشکل اپیوئیدها
مقادیر BIS 40-60 همراه با شلکنندگی عضلانی مناسب برای پیشبینی موقعیت مطلوب چشم پیشنهاد شده است که ممکن است به بهبود ایمنی جراحی چشم تحت بیهوشی عمومی کمک کند. 1)
به دلیل مشکل وابستگی و سوءمصرف اپیوئیدهای پس از جراحی، تدوین دستورالعملهای تجویز استاندارد پیشنهاد شده است. جایگزینی اپیوئید با دکسمدتومیدین به دلیل برادیکاردی شدید و هیپوکسمی در برخی مطالعات زودهنگام متوقف شد. 1)
