بیهوشی عمومی
موارد کاربرد: کودکان، بزرگسالان ناهمکار، جراحی مجدد، موارد پیچیده، جراحی دوطرفه
مزایا: بیحرکتی مطمئن و کنترل درد
توجه: تهوع و استفراغ پس از عمل، عوارض لولهگذاری تراشه
بیهوشی در جراحی استرابیسم
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. بیهوشی در جراحی استرابیسم چیست
Section titled “1. بیهوشی در جراحی استرابیسم چیست”جراحی استرابیسم (انحراف چشم) عملی است برای تنظیم موقعیت عضلات خارج چشمی. از آنجایی که کشیدن عضلات خارج چشمی با ناراحتی شدید همراه است و مدت عمل نیز طولانی است، معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام میشود.
در صورتی که خطر بیهوشی عمومی در بزرگسالان بالا باشد، بیحسی موضعی انتخاب میشود. بیحسی رتروبولبار، بیحسی زیر تِنون و بیحسی قطرهای جایگزینهای آن هستند. در جراحی یک چشم بزرگسالان، بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار همراه با آرامبخشی، یا فقط بیحسی قطرهای قابل انجام است1). با این حال، در جراحی مجدد، موارد پیچیده، جراحی دوطرفه و جراحی طولانی مدت، بیهوشی عمومی توصیه میشود1).
در انتخاب روش بیهوشی، عواملی مانند سن بیمار، وضعیت عمومی، پیچیدگی روش جراحی، مدت زمان جراحی و یک یا دوطرفه بودن عمل به طور جامع ارزیابی میشوند.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”در این بخش علائم و یافتههایی که به عنوان عوارض بیهوشی مرتبط با جراحی استرابیسم ظاهر میشوند، شرح داده میشود.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم اصلی که بیمار ممکن است در ارتباط با بیهوشی احساس کند به شرح زیر است.
- تهوع و استفراغ پس از عمل (PONV): به دنبال استفاده از داروهای بیهوشی استنشاقی با فراوانی بالا رخ میدهد. ممکن است نیاز به داروهای ضد تهوع داشته باشد.
- گلودرد: ناشی از آسیب ناشی از لولهگذاری تراشه. معمولاً طی ۳ تا ۷ روز برطرف میشود.
- دوبینی: پس از بیحسی موضعی بلوکی در صورت بروز اختلال عضلات خارج چشمی ادامه مییابد. ممکن است پس از بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار ایجاد شود1).
- درد در محل تزریق: همراه با تزریق رتروبولبار یا زیر کپسول تنون.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)”- کموز (Chemosis) : پس از بیحسی زیر تِنون (sub-Tenon) به دفعات ظاهر میشود. معمولاً برطرف میشود و مانع جراحی نمیگردد.
- خونریزی زیر ملتحمه: ممکن است پس از بیحسی زیر تِنون دیده شود.
- رفلکس چشمی-قلبی (OCR): یک رفلکس عصب سهقلو-واگ است که در اثر کشش عضلات خارج چشمی، برادیکاردی (کندشدن ضربان قلب) ایجاد میکند. در موارد شدید، ممکن است به ایست قلبی منجر شود.
- سمیت عضلانی ناشی از بیحسکنندهها: فیبروز قطعهای و هیپرتروفی عضلات خارج چشمی پس از بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار رخ میدهد. در مراحل اولیه به صورت فلج موقت ظاهر میشود و بعداً با انقباض و هیپرتروفی عضلانی، استرابیسم ثابت میشود1). عضلات راست فوقانی و راست تحتانی بیشتر در معرض آسیب هستند1).
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”عوامل خطر عوارض بیهوشی در جراحی استرابیسم بسته به نوع بیهوشی متفاوت است.
عوامل خطر بیهوشی عمومی
Section titled “عوامل خطر بیهوشی عمومی”- نارسایی مزمن کلیه، قلب و ریه: بهینهسازی وضعیت قبل از عمل ضروری است.
- فشار خون بالا و قند خون بالا: موارد منع نسبی هستند.
- چاقی (BMI>30): خطر لولهگذاری دشوار را افزایش میدهد.
- سیگار کشیدن و سوء مصرف مواد: خطر کلی بیهوشی را افزایش میدهد.
- بارداری و شیردهی: جراحی استرابیسم یک جراحی انتخابی است و در دوران بارداری باید از آن اجتناب کرد.
عوامل خطر استرابیسم ثانویه پس از بیحسی بلوک موضعی
Section titled “عوامل خطر استرابیسم ثانویه پس از بیحسی بلوک موضعی”در مورد استرابیسم ثانویه پس از بلوک رتروبولبار و پریبولبار، عوامل خطر زیر گزارش شده است1).
- تزریق توسط فردی غیر از چشمپزشک
- تزریق به چشم چپ
- مایع تزریقی حاوی هیالورونیداز نباشد
Q
آیا در صورت سابقه هیپرترمی بدخیم، نمیتوان بیهوشی عمومی انجام داد؟
A
هایپرترمی بدخیم قبلاً یک منع مصرف برای بیهوشی عمومی در جراحی استرابیسم محسوب میشد. اما امروزه با برنامهریزی مناسب، بیهوشی عمومی قابل انجام است. اقداماتی مانند اجتناب از داروهای محرک (سوکسامتونیم، داروهای بیهوشی استنشاقی) ضروری است.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”در این بخش، ارزیابی قبل از عمل مرتبط با انتخاب روش بیهوشی توضیح داده میشود. «تشخیص» شامل شناسایی عوارض بیهوشی است.
ارزیابی قبل از عمل
Section titled “ارزیابی قبل از عمل”- ارزیابی وضعیت عمومی: ارزیابی خطر قبل از عمل بر اساس طبقهبندی ASA انجام میشود. شامل ارزیابی عملکرد قلب، ریه، کلیه، BMI و راه هوایی است.
- گرفتن سابقه بیهوشی: وجود عوارض بیهوشی قبلی (مانند هایپرترمی بدخیم، واکنشهای آلرژیک) بررسی شود.
- بررسی داروهای خوراکی: در مورد داروهای ضد انعقاد، نیاز به قطع مصرف باید با پزشک تجویزکننده مشورت شود1). بسیاری از جراحان استرابیسم، جراحی را در حالی که بیمار داروی ضد انعقاد مصرف میکند انجام میدهند1).
تشخیص عوارض بیهوشی
Section titled “تشخیص عوارض بیهوشی”- استرابیسم ناشی از سمیت عضلانی داروهای بیهوشی: به صورت دوبینی پایدار پس از بیهوشی رتروبولبار یا پریبولبار تشخیص داده میشود. در مراحل اولیه فلج موقتی است و سپس انحراف چشم به سمت عملکرد عضله آسیبدیده پیشرفت میکند1). تمام عضلات خارج چشمی از جمله عضلات مایل فوقانی و تحتانی ممکن است آسیب ببینند1).
- رفلکس چشمی-قلبی: برادیکاردی در حین مانیتورینگ الکتروکاردیوگرام حین عمل تشخیص داده میشود.
Q
آیا باید داروهای ضد انعقاد را قبل از جراحی استرابیسم قطع کرد؟
A
بسیاری از جراحان استرابیسم بدون قطع داروهای ضد انعقاد عمل جراحی را انجام میدهند1). با این حال، در برخی موارد قطع موقت میتواند به کاهش خونریزی کمک کند. تصمیمگیری در مورد قطع دارو باید با پزشک تجویزکننده مشورت شود و در صورت لزوم، درمان پل زدن (bridging therapy) در نظر گرفته شود1).
۵. روشهای درمان استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمان استاندارد”در این بخش، موارد کاربرد، روشها و نکات احتیاطی هر یک از روشهای بیهوشی شرح داده میشود.
بیهوشی عمومی
Section titled “بیهوشی عمومی”این روش بیهوشی استاندارد برای کودکان و بزرگسالانی است که خطر بیهوشی عمومی برای آنها قابل قبول است.
- داروهای بیهوشی استنشاقی: از جمله سووفلوران و دسفلوران استفاده میشود. مکانیسم اصلی آنها مهار عصبی از طریق گیرندههای GABA و کانالهای پتاسیم است، اما به طور کامل شناخته نشده است.
- داروهای القا: پروپوفول، تیوپنتال، اتومیدیت و غیره استفاده میشوند. این داروها اثر کاهش فشار داخل چشم دارند.
- گاز خنده (اکسید نیتروژن): تا ۴ تا ۶ هفته پس از تعویض گاز داخل زجاجیه منع مصرف دارد. خطر افزایش فشار چشم به دلیل انبساط حباب گاز وجود دارد.
موارد منع مصرف و احتیاطهای داروهای بیهوشی استنشاقی به شرح زیر است.
| دارو | موارد منع مصرف / احتیاط |
|---|---|
| هالوتان | سابقه هپاتیت با علت ناشناخته |
| ایزوفلوران | آسم شدید / برونکواسپاسم |
| سِووفلوران | اختلال عملکرد کلیه |
بیحسی زیر کپسول تنون
Section titled “بیحسی زیر کپسول تنون”این یک روش بیحسی موضعی مفید به عنوان جایگزینی برای بلوک رتروبولبار در جراحی استرابیسم است.
- روش: یک کانول نرم 19G یا 21G از طریق برش ملتحمه وارد شده و مقدار کمی (معمولاً 1 میلیلیتر) از داروی بیحسی به فضای زیر تانون تزریق میشود.
- داروی مصرفی: از لیدوکائین ۱-۲٪ یا بوپیواکائین ۰.۵٪ استفاده میشود. گاهی برای افزایش مدت اثر و کاهش خونریزی، اپینفرین اضافه میشود.
- مزایا: به دلیل استفاده از کانول بلانت، خطر سوراخ شدن کره چشم و خونریزی پشت کره چشم پایین است. همچنین به کاهش بروز رفلکس چشمی-قلبی کمک میکند. برای بیماران تحت درمان ضد انعقادی و بیماران با محور بلند چشم ایمنتر است.
- عوارض: ادم ملتحمه و خونریزی زیر ملتحمه شایع است اما معمولاً موقتی است. به ندرت ممکن است خونریزی چشمی، ایسکمی شبکیه و آسیب عصب بینایی رخ دهد.
بیحسی قطرهای
Section titled “بیحسی قطرهای”- روش: با قطرههای ۰.۵٪ پروپاراکائین یا تتراکائین بیحسی سطحی حاصل میشود. گاهی یک سواب پنبهای آغشته به بیحسکننده در کیسه ملتحمه روی محل اتصال عضله قرار داده میشود.
- مزایا: از آنجایی که حرکات چشم و تست پوشش را مختل نمیکند، امکان ارزیابی وضعیت چشم در حین جراحی فراهم است. خطر خونریزی پشت کره چشم یا سوراخ شدن کره چشم وجود ندارد.
- محدودیتها: بیحرکتی عضلات خارج چشمی (آکینزی) حاصل نمیشود. همکاری بیمار در حین جراحی ضروری است.
بلوک رتروبولبار و پریبولبار
Section titled “بلوک رتروبولبار و پریبولبار”این روش در جراحی یک چشم بزرگسالان در صورت دشواری بیهوشی عمومی به عنوان گزینه مطرح میشود، اما در جراحی استرابیسم به ندرت استفاده میشود. بزرگترین نگرانی سمیت عضلانی داروی بیحسی در اثر تزریق نادرست به عضلات خارج چشمی است. این امر میتواند منجر به فیبروز قطعهای و هیپرتروفی عضله شده و باعث دوبینی و استرابیسم پس از جراحی شود1)2).
محلول بلوک رتروبولبار معمولاً مخلوطی از لیدوکائین ۲٪ و بوپیواکائین ۰٫۷۵٪ است. افزودن هیالورونیداز میزان موفقیت آکینزی را افزایش داده و نیاز به تزریق اضافی را کاهش میدهد.
عوارض شامل خونریزی پشت کره چشم، سوراخ شدن کره چشم، آسیب عصب بینایی، آسیب عضلات خارج چشمی و انتشار بیحسی به سیستم عصبی مرکزی است2). در مقایسه با بلوک اطراف کره چشم، تفاوتی در اثربخشی وجود ندارد، اما ادم ملتحمه در بلوک اطراف کره چشم و هماتوم پلک در بلوک پشت کره چشم شایعتر است2).
بیحسی زیر کپسول تنون
موارد مصرف: موارد همکاریپذیر در بزرگسالان
مزایا: خطر سوراخ شدن و خونریزی کم، کاهش رفلکس قلبی-چشمی
توجه: ادم ملتحمه، به ندرت خونریزی چشمی
بیحسی قطرهای
موارد کاربرد: موارد ساده در بزرگسالان، زمانی که نیاز به ارزیابی موقعیت چشم در حین عمل است
مزایا: حداقل تهاجم، بدون خطر خونریزی پشت کره چشم
توجه: عدم توانایی در آکینزی، همکاری بیمار ضروری است
Q
آیا برای جراحی استرابیسم در کودکان حتماً بیهوشی عمومی لازم است؟
A
از آنجایی که همکاری کودکان در حین جراحی دشوار است، بیهوشی عمومی استاندارد است. هر دو داروی بیحسی موضعی و عمومی را میتوان با دوز محاسبهشده بر اساس وزن و تحت نظارت دقیق بهطور ایمن در کودکان استفاده کرد.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم سمیت عضلانی ناشی از داروهای بیهوشی
Section titled “مکانیسم سمیت عضلانی ناشی از داروهای بیهوشی”بیهوشکنندههای موضعی (به ویژه بوپیواکائین) که در بیهوشی رتروبولبار و پریبولبار استفاده میشوند، در صورت تزریق اشتباهی به داخل عضلات خارج چشمی، سمیت عضلانی ایجاد میکنند.
بوپیواکائین با مهار گیرندههای NMDA و کانالهای سدیم، و لیدوکائین با مسدود کردن کانالهای سدیم از دپلاریزاسیون عصبی جلوگیری میکنند. تماس مستقیم این داروها با عضلات خارج چشمی منجر به فیبروز پیشرونده قطعهای و هیپرتروفی عضلانی میشود1).
سیر بالینی دو فازی است. در مراحل اولیه، فلج عضلانی گذرا ظاهر میشود و سپس انحراف چشم به سمت عملکرد عضلات خارج چشمی آسیبدیده پیشرفت میکند1). عضلات راست فوقانی و راست تحتانی در بلوک رتروبولبار و پریبولبار بیشتر مستعد آسیب هستند، اما عضلات مایل فوقانی و مایل تحتانی نیز ممکن است آسیب ببینند1).
مکانیسم رفلکس چشمی-قلبی
Section titled “مکانیسم رفلکس چشمی-قلبی”کشش عضلات خارج چشمی، شاخ چشمی عصب سهقلو (V1) را به عنوان مسیر آوران تحریک کرده و یک قوس رفلکسی با عصب واگ به عنوان مسیر وابران تشکیل میدهد. نتیجه آن برادیکاردی، آریتمی و به ندرت ایست قلبی است. گزارش شده است که تزریق بوپیواکائین زیر کپسول تنون، بروز رفلکس چشمی-قلبی را در مقایسه با نرمال سالین کاهش میدهد.
مکانیسم اثر داروهای بیهوشی استنشاقی
Section titled “مکانیسم اثر داروهای بیهوشی استنشاقی”داروهای بیهوشی استنشاقی با تقویت سیگنالهای گیرنده GABA و کانالهای پتاسیم، مهار عصبی را القا میکنند. مکانیسم دقیق آن به طور کامل شناخته نشده است و تحقیقات همچنان ادامه دارد.
داروهای القاکننده (پروپوفول، تیوپنتال، اتومیدیت) و داروهای بیهوشی استنشاقی (هالوتان، دسفلوران، سووفلوران) فشار داخل چشم را کاهش میدهند. در بیماران مبتلا به افت فشار مزمن چشم، انتخاب روش بیهوشی میتواند بر نتایج حین و پس از جراحی تأثیر بگذارد.
7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده
Section titled “7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده”کاربردهای جدید داروهای بیحسکننده موضعی
Section titled “کاربردهای جدید داروهای بیحسکننده موضعی”تزریق بوپیواکائین به عضلات خارج چشمی به عنوان یک رویکرد دارویی برای درمان استرابیسم با استفاده از سمیت عضلانی مورد مطالعه قرار گرفته است. این تلاش برای تضعیف انتخابی عضلات خارج چشمی با استفاده عمدی از سمیت عضلانی است که قبلاً به عنوان یک عارضه شناخته میشد.
بهینهسازی بخیه قابل تنظیم و روش بیهوشی
Section titled “بهینهسازی بخیه قابل تنظیم و روش بیهوشی”در جراحی استرابیسم بزرگسالان، استفاده از بخیه قابل تنظیم (adjustable suture) رو به گسترش است1). تحت بیحسی قطرهای یا بیحسی زیر کپسول تنون، میتوان در حین و پس از جراحی با ارزیابی وضعیت چشم، موقعیت بخیه را بهدقت تنظیم کرد؛ از این رو، تحقیقات در مورد بهینهسازی ترکیب روش بیحسی و تکنیک جراحی در حال پیشرفت است.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.