عمل انتقال (transposition surgery) یک جراحی است که با تغییر مسیر عضلات خارج چشمی، انحراف چشم و محدودیت حرکتی ناشی از فلج یا اختلال عملکرد را بهبود میبخشد.
از سال ۱۹۰۸ که هوملسهایم (Hummelsheim) اولین عمل انتقال را برای فلج عصب ابدوسنس گزارش کرد1)، روشهای اصلاحی زیادی توسعه یافته است. انواع مختلفی مانند روش جنسن (Jensen) وجود دارد و روشهای کمتهاجمی مانند روش نیشیدا که بدون برداشتن عروق تغذیهکننده اثر مشابهی دارند نیز ابداع شدهاند.
در بیمارانی که جریان خون ضعیف یا خطر عروقی جدی دارند و یا در موارد محدودیت عضله آنتاگونیست، منع مصرف دارد.
اندیکاسیونهای اصلی شامل استرابیسم فلجی (فلج عصب ابدوسنس و فلج عصب حرکتی چشمی)، سندرم دوان (در صورت انحراف افقی یا وضعیت جبرانی سر قابل توجه)، نارسایی بالاآوردن تکچشمی، و عضله گمشده یا لغزیده است. این روش زمانی انتخاب میشود که محدودیت شدید حرکتی چشم با روشهای معمول جابهجایی قدامی-خلفی قابل اصلاح نباشد.
بیماریهای اصلی که نشاندهنده جراحی انتقال تاندون هستند در زیر آورده شده است.
استرابیسم فلجی
فلج عصب ابدوسنس: شایعترین اندیکاسیون. علل اکتسابی شامل تروما، حوادث عروقی مغز، تومورهای مغزی، نوروپاتی محیطی، عفونت ویروسی و دیابت است.
فلج عصب حرکتی چشم: جابجایی تاندون عضله مایل فوقانی (روش Scott) یا جابجایی بینیای عضله راست خارجی اندیکاسیون دارد.
سایر اندیکاسیونها
سندرم دوآن (DRS): وضعیت جبرانی سر، انحراف افقی و انقباض همزمان شدید اندیکاسیون جراحی هستند.
نارسایی بالابری تکچشمی (MED/فلج بالابرنده دوگانه): روش اصلاحشده نیشیدا استفاده میشود.
عضله گمشده/لغزیده: در صورت عدم امکان اتصال مجدد معمولی، جابجایی عضله انتخاب میشود.
استرابیسم ثابت همراه با نزدیکبینی شدید: عمل جراحی ترکیبی عضلات راست فوقانی و مایل خارجی (روش یوکویاما) مؤثر است.
در صورت فلج ناقص که چشم میتواند تا جلوی صورت حرکت کند، میتوان با عمل جابهجایی قدامی-خلفی (کوتاهسازی عضله فلج + جابهجایی خلفی عضله آنتاگونیست) آن را درمان کرد. در فلج ناقصی که از خط وسط عبور نمیکند یا فلج کامل، نیاز به عمل جابهجایی عضله است.
در صورت حرکت چشم به فراتر از خط وسط در فلج ناقص، میتوان با عمل جابهجایی قدامی-خلفی (کوتاهسازی عضله فلج + جابهجایی خلفی عضله آنتاگونیست) آن را درمان کرد. تنها در فلج ناقصی که چشم از خط وسط عبور نمیکند یا فلج کامل، عمل جابهجایی اندیکاسیون دارد. همچنین به مدت ۶ ماه پس از شروع، به دلیل انتظار برای بهبود خودبهخودی، اصولاً پیگیری محافظهکارانه انجام میشود.
| آزمایش | هدف |
|---|---|
| تست پوشش | ارزیابی میزان و جهت انحراف |
| نمودار Hess | تجسم الگوی اختلال حرکتی هر عضله خارج چشمی |
| آزمون کشش | وجود یا عدم وجود محدودیت (در صورت وجود محدودیت، جراحی جابجایی منع میشود) |
| آزمون نیروی انقباض خودکار | ارزیابی عملکرد باقیمانده عضله مبتلا |
| اندازهگیری منشوری | کمیت انحراف (PD) |
| تصویربرداری سر (CT/MRI) | بررسی ضایعات ساقه مغز، قاعده مغز، سینوس کاورنو و حدقه |
| MRI T1 برش کرونال | ارزیابی آتروفی عضله مایل فوقانی (تشخیص جبرانناپذیری) |
در صورت وجود محدودیت، عمل جابجایی منع میشود، بنابراین تست کشش یک آزمایش قبل از عمل ضروری است.
به طور کلی، پس از ۶ ماه پیگیری محافظهکارانه، اندیکاسیون جراحی تعیین میشود.
انتقال کامل تاندون عضله (FTT)
انتقال کامل عضلات راست فوقانی و تحتانی به سمت عضله راست خارجی. برای جلوگیری از ایسکمی بخش قدامی چشم، از جراحی همزمان روی عضلات راست افقی خودداری کنید.
روش تقویتی: کوتاهسازی عضلات راست فوقانی و تحتانی قبل از انتقال، بخیه قابل تنظیم، و بخیه تثبیت خلفی (6-8 میلیمتر پشت محل اتصال عضله راست خارجی) اضافه میشود.
روش هوملسهایم
نیمه عرض تاندون عضلات راست فوقانی و تحتانی جابهجا میشود. نیمی از عروق مژگانی حفظ میشود و خطر ایسکمی بخش قدامی چشم کاهش مییابد.
نوع اصلاحشده: عقببردن عضله راست داخلی، کوتاهکردن تاندون جابهجا شده، و بخیه تثبیت خلفی اضافه میشود. گزارش شده که از ۴۳±۵PD قبل از عمل به ۶±۷PD بعد از عمل میرسد.
نوع تقویتشده: برای استرابیسم داخلی فلجی مؤثر است. جابهجایی نوع X برای استرابیسم خارجی مؤثر است1).
ایسکمی بخش قدامی مهمترین عارضه است و خطر آن با جراحی روی سه یا بیشتر عضله راست افزایش مییابد. روشهای جابهجایی نیمهعرضی مانند روش هوملسهایم یا جنسن با حفظ بخشی از عروق مژگانی این خطر را کاهش میدهند. روش نیشیدا نیازی به بریدن تاندون ندارد و عروق تغذیهکننده را بیشتر حفظ میکند. همچنین، بهبود کامل حرکات چشم پس از جراحی قابل انتظار نیست و ممکن است دوبینی در غیر از وضعیت اولیه نگاه باقی بماند.
مکانیسم اثر عمل جابهجایی از چندین عامل تشکیل شده است.
احتمالاً چندین مکانیسم به طور همزمان در این امر نقش دارند.
هدف اصلی جراحی جابهجایی، اصلاح وضعیت چشم در وضعیت اولیه است. حرکت تکچشمی در جهت عضله فلج ممکن است بهبود چندانی نداشته باشد.
هدف اصلی جراحی جابهجایی، اصلاح وضعیت چشم در وضعیت اولیه (نگاه مستقیم به جلو) و رفع وضعیت جبرانی سر است. حرکت تکچشمی در جهت عضله فلج ممکن است بهبود محدودی داشته باشد و در جهتهای غیر از وضعیت اولیه، دوبینی باقی بماند. با این حال، اگر دوبینی در وضعیت اولیه و نگاه به پایین از بین برود، کیفیت زندگی روزمره به طور قابل توجهی بهبود مییابد.
Sheng و همکاران (2024) گزارش کردند که در یک مورد فلج عضلات خارج چشمی فوقهستهای به مدت 8 سال ناشی از آنژیوم غاری ساقه مغز، با جراحی دو مرحلهای (مرحله اول: عقببردن عضلات راست داخلی و خارجی راست به میزان 10 میلیمتر، مرحله دوم: کوتاهکردن عضله راست خارجی راست به میزان 10 میلیمتر + کوتاهکردن عضله راست داخلی چپ به میزان 8 میلیمتر + جابهجایی نیمپهن عضلات راست فوقانی و تحتانی راست) اصلاح خوب وضعیت اولیه چشم و ناپدید شدن وضعیت جبرانی سر حاصل شد1). در 6 ماه پس از جراحی، ایسکمی بخش قدامی چشم مشاهده نشد.
در پیگیری طولانیمدت ۲۲ بیمار توسط Jethani، با استفاده از جابجایی عضله و کوتاهسازی و عقبگذاری عضلات راست داخلی و خارجی برای استرابیسم داخلی با زاویه بیش از ۸۵ پریزم دیوپتر، اصلاح خوبی در طول میانگین ۲ سال پیگیری حفظ شد1).
در گزارش Arfeen و همکاران، تفاوت آماری معنیداری در میزان موفقیت بین روش Hummelsheim و Jensen برای فلج مزمن عصب ابدوسنس مشاهده نشد1).
در گزارش Gokoffski و همکاران، روش Hummelsheim تقویتشده برای انحراف استرابیسم داخلی فلجی و روش انتقال عضله X شکل برای انحراف استرابیسم خارجی مؤثر بود1).
