A cirurgia de transposição (transposition surgery) é um procedimento que altera o trajeto dos músculos extraoculares para melhorar o desvio da posição ocular ou a limitação dos movimentos oculares causados por paralisia ou disfunção.
Em 1908, Hummelsheim relatou a primeira cirurgia de transposição para paralisia do nervo abducente 1), e desde então muitas técnicas modificadas foram desenvolvidas. Existem várias variações, como o método de Jensen, e técnicas minimamente invasivas, como o método de Nishida, que alcançam efeito equivalente sem ressecar os vasos sanguíneos nutricionais, também foram desenvolvidas.
É contraindicado em pacientes com fluxo sanguíneo insuficiente ou risco vascular significativo, ou quando há restrição do músculo antagonista.
As principais indicações são estrabismo paralítico (paralisia do nervo abducente ou oculomotor), síndrome de Duane (quando a posição compensatória da cabeça ou o desvio horizontal são acentuados), insuficiência de elevação monocular e músculos perdidos ou escorregados. É escolhida quando há limitação grave do movimento ocular que não pode ser tratada com a cirurgia de recuo-ressecção usual.
Abaixo estão as principais doenças que indicam a cirurgia de transposição.
Estrabismo paralítico
Paralisia do nervo abducente: A indicação mais comum. Causas adquiridas incluem trauma, acidente vascular cerebral, tumor cerebral, neuropatia periférica, infecção viral e diabetes.
Paralisia do nervo oculomotor: Transferência do tendão do músculo oblíquo superior (método de Scott) ou transferência nasal do reto lateral são indicadas.
Outras Indicações
Síndrome de Duane (DRS): Posição compensatória da cabeça, desvio horizontal e cocontração grave são indicações cirúrgicas.
Deficiência de elevação monocular (MED/paralisia do elevador duplo): O método de Nishida modificado é utilizado.
Músculo perdido ou deslizado: A transferência é escolhida quando a reinserção convencional não é possível.
Estrabismo fixo interno associado à miopia alta: A cirurgia de amarração dos músculos reto superior e lateral (método de Yokoyama) é eficaz.
Na paralisia incompleta em que o globo ocular se move até a posição frontal, a cirurgia de ressecção e recessão (encurtamento do músculo paralisado + recessão do antagonista) é possível. Na paralisia incompleta que não ultrapassa a linha média ou na paralisia completa, é necessária a transposição muscular.
Na paresia incompleta em que o olho se move além da linha média, pode ser tratada com cirurgia de ressecção-recuo (encurtamento do músculo parético + recuo do músculo antagonista). Paresia incompleta que não ultrapassa a linha média ou paresia completa é a primeira indicação para cirurgia de transposição. Além disso, o princípio é a observação conservadora por 6 meses após o início para aguardar a recuperação natural.
| Exame | Objetivo |
|---|---|
| Teste de Cobertura | Avaliação da quantidade e direção do desvio |
| Gráfico de Hess | Visualização do padrão de distúrbio motor de cada músculo extraocular |
| Teste de tração | Presença de restrição (se houver restrição, a cirurgia de transposição é contraindicada) |
| Teste de força contrátil ativa | Avaliação da função residual do músculo afetado |
| Medição com prismas | Quantificação do desvio (DP) |
| Diagnóstico por imagem de crânio (TC/RM) | Pesquisa de lesões no tronco encefálico, base do crânio, seio cavernoso e órbita |
| RM T1 corte coronal | Avaliação de atrofia do músculo oblíquo superior (diferenciação de descompensação) |
O teste de tração é um exame pré-operatório obrigatório, pois a presença de restrição contraindica a cirurgia de mobilidade.
Em princípio, a indicação cirúrgica é determinada após 6 meses de observação conservadora.
Transposição tendinosa de largura total (FTT)
Os músculos reto superior e inferior são transpostos em toda a sua largura para o lado do reto lateral. Para evitar isquemia do segmento anterior, evite cirurgia simultânea nos retos horizontais.
Técnica de aumento: Adição de encurtamento dos retos superior e inferior antes da transposição, suturas ajustáveis e suturas de fixação posterior (6-8 mm atrás da inserção do reto lateral).
Método de Hummelsheim
Transfere-se metade da largura do tendão dos músculos retos superior e inferior. Metade dos vasos ciliares pode ser preservada, reduzindo o risco de isquemia do segmento anterior.
Tipo modificado: Adição de recessão do reto medial, encurtamento do tendão muscular transferido ou sutura de fixação posterior. Relatado de 43DP±5DP pré-operatório para 6DP±7DP pós-operatório.
Tipo aumentado: Eficaz na esotropia paralítica. A transferência em forma de X é eficaz na exotropia1).
A isquemia do segmento anterior é a complicação mais importante, com risco aumentado em cirurgias de três ou mais músculos retos. As transposições de meia largura, como os métodos de Hummelsheim e Jensen, reduzem esse risco ao preservar parte dos vasos ciliares. O método de Nishida não requer tenotomia e preserva ainda mais os vasos nutricionais. Além disso, não se pode esperar melhora completa dos movimentos oculares após a cirurgia, e a diplopia pode persistir fora da posição primária do olhar.
O mecanismo de ação da cirurgia de transposição é composto por múltiplos fatores.
Provavelmente, esses múltiplos mecanismos contribuem simultaneamente.
O principal objetivo da cirurgia de transposição é alinhar o olho na posição primária. O movimento monocular na direção do músculo paralisado pode não melhorar significativamente.
O principal objetivo da cirurgia de transposição é corrigir a posição do olho na posição primária (olhar para frente) e eliminar a posição compensatória da cabeça. A melhora do movimento monocular na direção do músculo paralisado pode ser limitada, e a visão dupla pode persistir em outras direções. No entanto, se a visão dupla desaparecer na posição primária e no olhar para baixo, a qualidade de vida diária melhora significativamente.
Sheng et al. (2024) relataram que uma cirurgia em dois estágios (estágio 1: recessão dos músculos reto medial e reto lateral direitos em 10 mm, estágio 2: encurtamento do reto lateral direito em 10 mm + encurtamento do reto medial esquerdo em 8 mm + transposição de meia largura dos retos superior e inferior direitos) para oftalmoplegia supranuclear persistente por 8 anos devido a cavernoma do tronco encefálico resultou em boa correção da posição primária do olho e desaparecimento da posição compensatória da cabeça1). Não foi observada isquemia do segmento anterior aos 6 meses de pós-operatório.
No acompanhamento de longo prazo de 22 casos por Jethani, a correção adequada foi mantida por um período médio de 2 anos usando transposição muscular com ressecção e recessão dos retos mediais e laterais para esotropia de ângulo grande >85PD1).
No relato de Arfeen et al., não foi observada diferença estatisticamente significativa na taxa de sucesso entre o método de Hummelsheim e o de Jensen para paralisia crônica do nervo abducente1).
No relato de Gokoffski et al., o método de Hummelsheim aumentado foi eficaz para desvio esotrópico paralítico, enquanto a transposição do reto lateral foi eficaz para desvio exotrópico1).
