O teste de Hess é um método de exame usado para registrar o grau de hipofunção ou hiperfunção dos músculos extraoculares. É adequado para avaliação e monitoramento de estrabismo incomitante, onde o desvio ocular muda conforme a direção do olhar.
O principal significado do gráfico de Hess e do teste de campo de fixação é “registrar” o grau de distúrbio do movimento ocular e diplopia. Diferente de outros exames oftalmológicos, raramente uma anormalidade é detectada pela primeira vez ou um diagnóstico definitivo é alcançado por este exame. O exame de movimento ocular por inspeção visual fornece mais informações, mas o teste de Hess é superior em registrar objetivamente o grau do distúrbio e acompanhar as mudanças ao longo do tempo.
Distúrbios do movimento ocular paralítico e diplopia: Quando se deseja registrar o grau do distúrbio e suas mudanças ao longo do tempo
Fratura de assoalho orbital, paralisia do nervo abducente, oftalmopatia tireoidiana: Registrar o grau de distúrbio do movimento ocular (na fratura de assoalho orbital, a razão de área de Hess foi relatada como preditor de diplopia residual pós-operatória) [1]
Pré e pós-operatório de estrabismo paralítico: Avaliação da mudança devido ao tratamento
Miastenia gravis: Foi relatado que o “desvio” no gráfico de Hess durante a fixação prolongada tem alta especificidade (100%) para o diagnóstico de miastenia gravis [5]
O estrabismo incomitante é causado pelos seguintes fatores.
Paralisia nervosa: Lesão dos nervos cranianos III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducente)
Oftalmopatia tireoidiana: Doença autoimune que afeta os músculos extraoculares e tecidos circundantes
Fratura blow-out: Encarceramento dos músculos extraoculares devido a fratura orbitária
Miastenia gravis: Doença neuromuscular que causa fraqueza muscular
QQuando o teste de Hess é realizado?
A
É realizado quando há distúrbio paralítico do movimento ocular ou diplopia, e deseja-se registrar objetivamente seu grau e mudança ao longo do tempo. Também é usado para registrar distúrbios de movimento em fratura de assoalho orbitário, paralisia do nervo abducente, oftalmopatia tireoidiana e avaliação pré e pós-operatória de estrabismo paralítico.
O gráfico de Hess representa graficamente a função muscular e o desvio em diferentes direções do olhar. O primeiro passo na interpretação é verificar o desvio do ponto central (posição primária), permitindo uma avaliação inicial do tipo e tamanho do estrabismo.
Gráfico Pequeno
Olho com músculo paralisado: O olho que usa a lente verde é o olho paralisado.
Restrição máxima: Ocorre na direção de ação do músculo paralisado. O músculo mais distante da grade é o músculo paralisado.
Redução do gráfico interno: Um gráfico interno menor que o normal indica disfunção muscular.
Gráfico Grande
Hiperatividade do músculo yoke contralateral: Indica o olho onde o músculo yoke (músculo que age em conjunto) oposto ao músculo paralisado está hiperativo.
Expansão máxima: Aumenta mais na direção de ação do músculo yoke hiperativo.
Ampliação do campo externo: Um campo externo maior que o normal sugere hiperatividade muscular.
Confirmação da posição primária: Leia o desvio ocular na posição primária (primeira posição do olho). Avalie a direção e a quantidade do desvio para exotropia, esotropia ou desvio vertical.
Determinação da comitância: Se os gráficos direito e esquerdo forem simétricos, não há paralisia muscular ou estrabismo comitante. No estrabismo comitante ou skew deviation, o tamanho do padrão é igual em ambos os olhos, e apenas os desvios horizontal e vertical são registrados.
Estimativa do músculo causador: Confirme a restrição do movimento ocular no gráfico do olho mais fraco e deduza o músculo causador a partir da direção do olhar onde o desvio é máximo.
Estrabismo paralítico monocular: Na fixação com o olho saudável, a posição do olho paralisado (desvio primário) é comprimida no gráfico; na fixação com o olho paralisado (desvio secundário), o gráfico se expande.
Padrão V e padrão A: Aparecem como uma inclinação do campo visual para dentro ou para fora no gráfico.
Paralisia de divergência: Frequentemente se apresenta como uma exotropia leve em padrão V.
Paralisia de convergência: Frequentemente se apresenta como uma esotropia.
Hiperatividade do antagonista ipsilateral: No olho com músculo paralisado, o antagonista do músculo paralisado pode apresentar hiperatividade. Isso ocorre devido à ausência da função normal do músculo paralisado, resultando na falta de inibição da ação do antagonista.
Disfunção do antagonista contralateral: A hiperatividade do músculo yoke contralateral ocorre como resultado da inibição do seu antagonista contralateral. A presença dessa interação sugere paralisia antiga.
QO que o tamanho do gráfico pode revelar?
A
O gráfico menor indica o olho afetado (olho doente) com músculo paralisado, e a direção mais estreita dentro dele é a direção de ação do músculo paralisado. O gráfico maior indica o olho com hiperatividade do músculo antagonista (músculo conjugado) no lado oposto.
O teste de Hess baseia-se na projeção foveal (foveal projection) e no princípio da “confusão (confusion)”. Este princípio é diferente do conceito de “diplopia (visão dupla)”.
Visão Dupla
Visão dupla: Condição em que um único objeto é percebido como duas imagens devido ao desalinhamento ocular.
Ocorre quando um objeto projeta imagens diferentes em cada olho.
Confusão
Sobreposição de imagens: Fenômeno em que pontos correspondentes de ambos os olhos (geralmente a fóvea) são estimulados simultaneamente, fazendo com que dois objetos diferentes pareçam sobrepostos.
O teste de Hess utiliza essa confusão para avaliar o desalinhamento ocular.
No teste de Hess, ferramentas dissociativas (dissociative tools), como óculos vermelho-verde, são usadas para criar confusão artificial. A lente vermelha é colocada na frente do olho fixador, e a lente verde na frente do olho examinado (olho não fixador), e a posição do olho não fixador necessária para alinhar a imagem vista pelo olho fixador com a imagem vista pelo olho não fixador é registrada.
QQual a diferença entre visão dupla e confusão?
A
Visão dupla é uma condição em que um objeto aparece duplicado devido ao desalinhamento ocular. Já a confusão é um fenômeno em que pontos correspondentes (fóvea) de ambos os olhos são estimulados, fazendo com que dois objetos diferentes pareçam sobrepostos. O teste de Hess utiliza o princípio da confusão para medir o desalinhamento ocular.
A tela de Hess é uma tela tangente com fundo cinza escuro e padrão xadrez. 25 luzes vermelhas são controladas individualmente, representando as direções diagnósticas das posições oculares. A grade consiste em círculos internos (15° do centro) e externos (30° do centro), e cada quadrado equivale a 5° de rotação ocular.
Sequelas musculares são padrões de hiperfunção e disfunção muscular que aparecem sequencialmente após o início do estrabismo incomitante. Baseiam-se na lei de inervação recíproca de Sherrington e na lei de inervação igual de Hering.
A ordem de aparecimento das sequelas musculares é a seguinte:
Ordem
Alteração
Lei
1º estágio
Hiperfunção do músculo sinergista contralateral
Lei de Hering
Estágio 2
Hiperatividade do músculo antagonista ipsilateral
Lei de Sherrington
Estágio 3
Disfunção do músculo antagonista contralateral
Combinação das duas leis
A ausência de sequelas musculares sugere paralisia recente. A presença de sequelas musculares indica paralisia crônica de longa duração, e quanto mais extensa, maior a probabilidade de ser crônica.
Caso Clínico: Paralisia do IV Nervo Craniano Direito
Foi relatado o caso de um homem de 66 anos que desenvolveu paralisia do IV nervo craniano direito (paralisia do nervo troclear) após cirurgia neurocirúrgica para pineocitoma pleomórfico.
Queixa principal: Diplopia ao olhar para a esquerda, olho direito mais alto (olho direito mais elevado que o esquerdo)
Achados do gráfico de Hess: Disfunção do músculo oblíquo superior direito (comprometimento da rotação interna e depressão) especialmente evidente ao olhar para a esquerda
Sequelas musculares: Hiperatividade do músculo reto inferior esquerdo (músculo sinergista contralateral), hiperatividade do músculo oblíquo inferior direito (músculo antagonista ipsilateral), disfunção do músculo reto superior esquerdo (músculo antagonista contralateral)
Todas as sequelas musculares estavam presentes, sugerindo paralisia crônica.
Colaboração do paciente: A precisão do teste depende muito da compreensão e concentração do paciente
Tempo: A execução leva tempo, exigindo paciência tanto do examinador quanto do paciente
Necessidade de visão binocular: Pressupõe função visual binocular normal. Não pode ser realizado em caso de supressão (o cérebro ignora a imagem de um olho) ou correspondência retiniana anômala
Baixa acuidade visual: Não pode ser realizado em caso de baixa visão em um olho
Daltonismo: Não pode ser realizado com precisão em caso de daltonismo vermelho-verde
Desvio de grande ângulo: Se o desvio for muito grande, o ponto percebido pode sair da área do gráfico, dificultando a avaliação precisa
Desvio torsional: A escala de grade mede principalmente desvios horizontais e verticais, sendo difícil avaliar o desvio torsional
Crianças: Difícil de realizar em pacientes cuja posição da cabeça não é estável ao sentar
Paralisia binocular: Se houver restrição de movimento em ambos os olhos, o desvio pode ser cancelado, sendo necessária uma avaliação abrangente com referência aos resultados do exame de posição ocular. Se houver paralisia em ambos os olhos, a determinação é impossível
Paralisia antiga: Adaptações motoras secundárias podem se desenvolver, tornando o diagnóstico inicial incerto
Desvio manifesto vs. latente: O teste de Hess não consegue distinguir entre estrabismo manifesto (tropia) e estrabismo latente (foria)
Nos últimos anos, os avanços tecnológicos, como dispositivos de rastreamento ocular, levaram a alternativas mais objetivas e precisas para avaliação, menos influenciadas por fatores do paciente ou do examinador. O gráfico de Hess computadorizado (Ocular Motility Analyzer) pode ser medido em aproximadamente o mesmo tempo que o método convencional e é relatado como um pouco mais fácil para os pacientes [2]. Além disso, dispositivos de exame como a tela KM digital e a tela Hess digital para fraturas orbitárias foram desenvolvidos, permitindo análise automatizada de dados e registro eletrônico, e espera-se que reduzam o tempo de exame e padronizem, mantendo precisão equivalente aos métodos convencionais [3][4].
QO teste de Hess pode ser realizado em caso de daltonismo?
A
Em caso de daltonismo vermelho-verde, o teste de Hess usando óculos vermelho-verde convencionais não pode ser realizado com precisão. Como alternativa, considera-se o uso do gráfico de Lees com espelho dupla face.
Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859
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