A paralisia do nervo abducente (Abducens Nerve Palsy) é um distúrbio do movimento ocular causado pela paralisia do nervo abducente (VI nervo craniano), o neurônio motor do músculo reto lateral1. Quando o nervo abducente está paralisado, a tensão do músculo reto lateral diminui, e a abdução (movimento para fora) do olho afetado torna-se deficiente. Como resultado, ocorre esotropia paralítica (incomitante). Essa esotropia causa diplopia ipsilateral (não cruzada), que piora ao olhar na direção da abdução deficiente, ou seja, para o lado do olho afetado.
O trajeto do nervo abducente começa no núcleo do nervo na ponte, sai do tronco encefálico ventralmente na ponte, sobe ao longo do clivo do osso esfenoide, passa pelo seio cavernoso, depois pela fissura orbital superior para alcançar o músculo reto lateral na órbita. Danos podem ocorrer em qualquer ponto ao longo desse trajeto1. O longo trajeto intracraniano é o fator anatômico que torna o nervo abducente vulnerável a traumas.
A paralisia do nervo abducente é uma das principais paralisias dos nervos motores oculares, juntamente com a paralisia do nervo oculomotor e troclear. Em um relatório que analisou 807 casos, a causa mais comum foi distúrbio da microcirculação (isquêmico) em 36,7%, seguido por idiopática 17,7%, tumoral 14,3%, anormalidade vascular 10,2%, inflamatória 9,4% e traumática 4,3%2. A característica notável é a maior frequência de tumores em comparação com a paralisia do nervo oculomotor e troclear, exigindo que o tumor seja sempre considerado como causa em adultos e crianças. Em crianças, atenção especial deve ser dada ao glioma3. Além disso, durante o aumento da pressão intracraniana, pode ocorrer paralisia bilateral leve do nervo abducente, conhecida como sinal de localização falsa (false localizing sign), pois não indica a localização da lesão1.
A visão geral das principais causas é mostrada abaixo.
| Categoria de Causa | Doenças/Condições Representativas | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Distúrbio circulatório periférico (isquêmico) | Diabetes, hipertensão, aterosclerose | Mais comum em adultos (cerca de 37-44%). Geralmente melhora espontaneamente 2,4 |
| Tumor | Glioma, tumor do ângulo pontocerebelar, tumor nasofaríngeo | Mais frequente que outras paralisias dos nervos oculomotores (cerca de 14%) 2 |
| Trauma | Traumatismo craniano | Trajeto longo e vulnerável |
| Aumento da pressão intracraniana | Massa intracraniana, hidrocefalia | Aparece como sinal de localização falsa bilateral |
| Inflamação e infecção | Trombose do seio cavernoso, meningite | Frequentemente acompanhada de outras paralisias de nervos cranianos |
| Congênito | Anomalia do desenvolvimento | Importante no diagnóstico diferencial em crianças |
É uma doença frequente entre as paralisias dos nervos motores oculares, e podemos encontrá-la em consultas oftalmológicas diárias. A causa mais comum em adultos é o distúrbio circulatório periférico (36-44%), e pacientes com diabetes mellitus ou hipertensão como doenças de base devem ter cuidado 2,4. Por outro lado, em crianças, a probabilidade de hipertensão intracraniana ou tumores é relativamente alta, exigindo uma abordagem diferente dos adultos 3,6.
Diplopia (homolateral, não cruzada): Na paralisia do nervo abducente, a abdução do olho afetado é limitada. Portanto, ao olhar para o lado do olho afetado, a separação das duas imagens é máxima. Na paralisia do nervo abducente esquerdo, a diplopia é mais intensa ao olhar para a esquerda. A diplopia é mais perceptível ao olhar para longe do que para perto.
Posição compensatória da cabeça (face turn): Para evitar a diplopia, o paciente vira o rosto para o lado paralisado. Na paralisia do nervo abducente esquerdo, o paciente vira o rosto para a esquerda. Isso reduz a necessidade de direcionar o olho afetado para a abdução, eliminando a diplopia.
Esotropia paralítica: Devido à má abdução do olho afetado, observa-se esotropia na posição primária (olhando para frente). O ângulo do estrabismo aumenta ao olhar para o lado afetado (não comitante).
Limitação dos movimentos oculares: A abdução do olho afetado é limitada e, em casos graves, o olho não ultrapassa a linha média. Na paralisia leve a moderada, ocorre apenas fraqueza da abdução, com algum movimento residual na direção da abdução.
Paralisia leve a moderada
Movimento ocular: Há fraqueza na abdução, mas a abdução além da linha média é possível.
Ângulo do estrabismo: Aumenta ao olhar para o lado afetado, mas o desvio na posição primária é relativamente pequeno.
Gráfico de Hess: O padrão diminui na direção de abdução do olho afetado. O padrão aumenta na direção correspondente (adução) do olho saudável (hiperatividade do músculo sinergista de acordo com a Lei de Hering).
Paralisia Grave
Movimento ocular: O olho afetado não consegue ultrapassar a linha média. Movimentos de perseguição na direção de abdução são quase ausentes.
Ângulo do estrabismo: Esotropia acentuada mesmo na posição primária. A esotropia aumenta significativamente ao mover o olhar para o lado afetado.
Gráfico de Hess: Redução acentuada do padrão na direção de abdução do olho afetado. Aumento também acentuado do padrão do olho saudável.
Achados do Gráfico de Hess: O gráfico de Hess é um exame útil para quantificar e acompanhar distúrbios dos movimentos oculares. Na paralisia do nervo abducente, o padrão diminui na direção de abdução do olho afetado e aumenta na direção correspondente (adução) do olho saudável. Isso ocorre devido à Lei de Hering (inervação igual para músculos sinergistas), onde a descarga neural excessiva para o núcleo do abducente do olho paralisado também é transmitida ao reto medial do olho contralateral.
A diplopia torna-se evidente ao olhar para longe e ao olhar para o lado afetado (movimento do olhar na direção de abdução). Por exemplo, na paralisia do nervo abducente esquerdo, ao olhar para uma placa distante ou ao olhar para a esquerda, duas imagens aparecem. Por outro lado, quando o paciente adota uma posição compensatória da cabeça (virar a cabeça para a esquerda), a diplopia desaparece. Ao olhar para perto, o ângulo do estrabismo tende a ser pequeno, e a diplopia pode ser difícil de notar.
Diferentes doenças causais ocorrem em cada parte do trajeto do nervo abducente. Organizadas por localização do trajeto.
Núcleo / Tronco Encefálico (Ponte)
Características das lesões pontinas: O núcleo do nervo abducente está localizado na região paramediana da ponte, adjacente à formação reticular paramediana pontina (FRPP). Nas lesões pontinas, além da paralisia do nervo abducente, frequentemente ocorre paralisia do olhar horizontal ipsilateral.
Síndrome de Foville: Lesão na porção inferior da ponte. Apresenta paralisia do nervo abducente ipsilateral + paralisia do olhar horizontal + paralisia do nervo facial.
Síndrome de Raymond: Lesão na ponte inferior. Causa paralisia do nervo abducente ipsilateral + hemiparesia contralateral (lesão do trato piramidal).
Espaço subaracnóideo / Clivo
Vulnerabilidade a trauma: O nervo abducente tem o maior trajeto intracraniano, sendo suscetível a tração e compressão em traumatismos cranianos.
Hipertensão intracraniana (sinal falso): O nervo abducente faz uma curva fechada no canal de Dorello (canal ósseo sobre o clivo esfenoidal), sendo o mais facilmente afetado quando a pressão intracraniana aumenta. Pode ocorrer bilateralmente.
Tumores: Tumores do ângulo pontocerebelar (neurinoma do acústico, meningioma), invasão da base do crânio por tumores nasofaríngeos.
Seio cavernoso
Paralisia de nervos cranianos múltiplos: Dentro do seio cavernoso, além do nervo abducente (VI), passam os nervos oculomotor (III), troclear (IV) e os ramos primeiro (V1) e segundo (V2) do trigêmeo. A paralisia do abducente pode aparecer como parte de uma paralisia múltipla (síndrome do seio cavernoso).
Causas: Trombose do seio cavernoso, tumores (metastáticos, meningioma), fístula arteriovenosa, síndrome de Tolosa-Hunt.
Intraorbital (pseudorrestrição de abdução)
Doenças que requerem diagnóstico diferencial: Fratura da parede medial da órbita (encarceramento do reto medial), oftalmopatia tireoidiana (restrição de extensão por fibrose do reto medial), miosite dos músculos extraoculares, todas causam restrição de abdução semelhante à paralisia do abducente.
Método de diagnóstico diferencial: Teste de dução forçada (forced duction test) para confirmar a causa mecânica da restrição de abdução. TC/RM para confirmar hipertrofia do reto medial ou fratura orbitária.
Fatores de risco: Diabetes mellitus, hipertensão, aterosclerose (principal causa de isquemia), traumatismo craniano, hipertensão intracraniana (hidrocefalia, tumor), tumores (glioma, tumor do ângulo pontocerebelar)2,4. No grupo de distúrbios da microcirculação, a idade média é de 62,8 anos, significativamente maior que em outros grupos (44,5 anos), e a taxa de comorbidade com diabetes também é significativamente maior4.
É possível. Na hipertensão intracraniana (devido a tumores intracranianos, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, etc.), o nervo abducente pode ser tracionado ou comprimido no canal de Dorello, causando paralisia bilateral do nervo abducente. Nesse caso, a paralisia do nervo abducente é um sinal de localização falsa (false localizing sign), ocorrendo independentemente da localização da lesão, sendo importante investigar a doença causadora.
O diagnóstico baseia-se na avaliação dos movimentos oculares por meio do exame oftalmológico, e exames de imagem são utilizados para investigar a doença causadora.
Teste de Cobertura: Confirmar a presença de esotropia na posição primária. Verificar se o ângulo do estrabismo aumenta ao olhar para o lado afetado e diagnosticar como estrabismo incomitante (estrabismo paralítico). Medir o ângulo do estrabismo com o teste de cobertura alternada com prismas.
Avaliação dos Movimentos Oculares: Avaliar os movimentos oculares em 9 direções (horizontal, vertical, oblíqua) e confirmar a direção e o grau da limitação da abdução. Distinguir entre limitação que permanece dentro da linha média (leve a moderada) e aquela que não ultrapassa a linha média (grave).
Gráfico de Hess: Confirmar a contração do padrão na direção da abdução do olho afetado e a expansão do padrão na direção contralateral do olho saudável. Também é útil como indicador para acompanhamento.
Os exames de imagem são essenciais para investigar a causa da paralisia do nervo abducente. Avaliar a presença de lesões no tronco encefálico, base do crânio, seio cavernoso e região orbitária. Em um estudo prospectivo multicêntrico com pacientes acima de 50 anos com paralisia isolada aguda de nervo oculomotor, outras causas como tumor, inflamação e arterite de células gigantes foram identificadas em 10% dos casos com apenas fatores de risco vasculares, sendo recomendada a avaliação por ressonância magnética cerebral independentemente da presença de fatores de risco vasculares 5.
| Método de Exame | Características e Usos |
|---|---|
| Ressonância Magnética (com ou sem contraste) | Prioridade máxima para buscar lesões no tronco encefálico, base do crânio, seio cavernoso e órbita. Útil para avaliar tumores, inflamações e infartos |
| Tomografia Computadorizada | Útil para avaliar fraturas da parede orbitária e lesões ósseas destrutivas |
| MRA/CTA | Usado para excluir lesões vasculares (aneurisma, fístula arteriovenosa) |
A avaliação por imagem da órbita também é necessária, pois a restrição de abdução falsa devido a fratura da parede medial da órbita, miosite dos músculos extraoculares ou oftalmopatia tireoidiana (restrição do músculo reto medial) pode se assemelhar clinicamente à paralisia do nervo abducente.
É necessário diferenciar amplamente as doenças que causam restrição de abdução.
Oftalmopatia Tireoidiana (Doença de Graves): Fibrose e hipertrofia do músculo reto medial restringem a abdução. TC/RM confirmam hipertrofia do reto medial. Teste de tração positivo (restrição mecânica da abdução). Testes de função tireoidiana, proptose e retração palpebral também são referência.
Fratura Blowout da Órbita (Fratura da Parede Medial): Encarceramento do músculo reto medial e conteúdo orbitário na fratura. Diferenciado por história de trauma, teste de tração e TC.
Miastenia Gravis: Flutuação diurna (piora à tarde), teste do gelo (melhora ≥2 mm após compressa de gelo por 2 minutos é positivo, sensibilidade 80-92%) e teste de anticorpos anti-AChR.
Síndrome de Duane (Síndrome de Retração de Duane): Restrição de abdução congênita acompanhada de retração do globo ocular e estreitamento da fissura palpebral na adução. A causa é agenesia congênita do nervo abducente e inervação anormal do músculo reto lateral pelo nervo oculomotor. Os sintomas estão presentes desde a infância.
Oftalmoplegia Internuclear (INO): Lesão do fascículo longitudinal medial (MLF) causa restrição de adução predominante, geralmente não causa restrição de abdução, mas pode necessitar diferenciação de restrição de abdução unilateral.
A oftalmopatia tireoidiana e a síndrome de Duane são as mais confusas. Na oftalmopatia tireoidiana, a fibrose do reto medial causa restrição mecânica da abdução. Pode ser diferenciada por teste de tração positivo, hipertrofia do reto medial na TC/RM, proptose e retração palpebral. A síndrome de Duane é caracterizada por restrição de abdução congênita com retração do globo e estreitamento da fissura palpebral na adução, com sintomas desde a infância. Ambas podem ser diferenciadas por avaliação dos movimentos oculares e imagem.
O tratamento da causa subjacente é a prioridade. Se a causa for tumor, inflamação ou lesão vascular, realize o tratamento específico primeiro.
Isquêmico (distúrbio circulatório periférico)
Observação: Como a melhora espontânea é comum, realiza-se observação conservadora por cerca de 6 meses.
Terapia medicamentosa: Administram-se vitaminas (como vitamina B12) e medicamentos para melhorar a circulação, apoiando a recuperação neural.
Controle de doenças de base: O controle rigoroso do diabetes e da hipertensão é importante para a recuperação.
Óculos prismáticos
Indicação: Prescritos em casos de estrabismo leve para melhorar os sintomas de diplopia.
Momento da prescrição: Prescrever quando os sintomas estiverem estáveis. Na fase aguda com flutuação da posição ocular, a indicação deve ser avaliada com cautela.
Se a posição ocular ou diplopia não melhorar após 6 meses de tratamento conservador, considera-se cirurgia. O procedimento é escolhido conforme o grau de paralisia.
| Grau de paralisia | Procedimento cirúrgico | Observações |
|---|---|---|
| Leve a moderado (abdução além da linha média possível) | Encurtamento do reto lateral + recessão do reto medial | Recessão ou ressecção dos músculos horizontais. Procedimento mais padrão. |
| Grave (não consegue ultrapassar a linha média) | Transposição muscular (transposição total dos retos superior e inferior) | Os músculos reto superior e reto inferior são deslocados em toda a sua largura em direção à inserção do reto lateral. Incluem-se os métodos de Jensen e Hummelsheim. |
O objetivo do tratamento é melhorar a posição do olho na posição primária (olhar para frente) e eliminar a diplopia.
A cirurgia é considerada se não houver melhora da posição do olho ou da diplopia após 6 meses de tratamento conservador. A técnica cirúrgica é escolhida de acordo com o grau de paralisia: na paralisia leve a moderada, onde a abdução ultrapassa a linha média, realiza-se encurtamento do reto lateral e recessão do reto medial; na paralisia grave, onde a linha média não pode ser ultrapassada, opta-se pela transposição muscular usando os retos superior e inferior (transposição total). Antes da cirurgia, é necessária uma explicação adequada sobre a possível persistência de diplopia no olhar lateral.
O núcleo do nervo abducente está localizado na região paramediana da ponte (diretamente abaixo do colículo facial). O núcleo do nervo abducente possui dois tipos importantes de eferências.
O núcleo do nervo abducente está intimamente relacionado com a formação reticular paramediana pontina (FRPP: centro do olhar horizontal). A FRPP é a área que emite comandos para movimentos oculares rápidos voluntários na direção horizontal (sacadas), formando sinapses diretas com o núcleo do nervo abducente.
Na paralisia do nervo abducente, é clinicamente importante distinguir se a lesão está no núcleo (ponte) ou na periferia (distal à ponte).
Lesão nuclear: Na destruição do núcleo do nervo abducente, não ocorre apenas paralisia simples do nervo abducente, mas frequentemente também envolve o PPRF. Como resultado, além da paralisia do nervo abducente, ocorre paralisia do olhar horizontal para o mesmo lado (incapacidade de desviar o olho para o lado afetado). A diferença da lesão periférica é que todos os movimentos oculares em direção ao lado afetado (abdução e adução) são prejudicados.
Lesão periférica: Causa apenas restrição pura de abdução do olho afetado. Não é acompanhada por oftalmoplegia internuclear (INO) ou outros distúrbios de adução.
O nervo abducente percorre o canal de Dorello (um canal ósseo-dural formado entre o processo clinoide posterior do esfenoide e o ápice da pirâmide petrosa) em um ângulo agudo. Quando a pressão intracraniana aumenta, o nervo abducente é facilmente tracionado e comprimido neste local. Como resultado, ocorre paralisia em um local não diretamente relacionado à lesão intracraniana (ponte ou área de inervação do nervo abducente). Isso é chamado de sinal de localização falsa, e quando aparece como paralisia bilateral do nervo abducente, é um sinal importante de hipertensão intracraniana. Tumores, hidrocefalia e pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática) devem ser investigados.
A distribuição etiológica da paralisia do nervo abducente em crianças difere da dos adultos. Enquanto em adultos predominam os distúrbios circulatórios periféricos, em crianças a proporção de tumores (especialmente gliomas do tronco encefálico) é relativamente maior, e infecções (síndrome de Gradenigo: paralisia do nervo abducente, paralisia do nervo facial e dor na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo devido a petrosite apical propagada de otite média) também são observadas. Na paralisia do nervo abducente em crianças, a investigação diagnóstica por imagem de emergência para determinar a causa é essencial.
O prognóstico da paralisia do nervo abducente varia muito dependendo da causa.
Distúrbio circulatório periférico (isquêmico): Frequentemente melhora espontaneamente, em média 2,5 ± 1,3 meses, e a recuperação espontânea pode ser esperada em cerca de 6 meses 4. O prognóstico é relativamente bom, mas o manejo contínuo de diabetes e hipertensão é necessário.
Traumático: Como a causa é tração ou ruptura no trajeto intracraniano, a recuperação pode ser difícil em alguns casos. É necessária observação de longo prazo e, se a melhora for insuficiente, a cirurgia é considerada após 6 meses.
Neoplásico: O prognóstico depende da doença primária. A evolução da paralisia do nervo abducente é avaliada em paralelo com a eficácia do tratamento do tumor.
Crianças: A investigação da causa é a prioridade máxima. Em casos pediátricos, há relatos de que tumores são a causa principal, enquanto outros relatos indicam que hipertensão intracraniana e síndrome de anticorpos anti-GQ1B são igualmente comuns, com distribuição variando conforme a instituição e região 3,6. Quando causado por tumores como glioma, o tratamento do tumor determina o prognóstico. Quando causado por infecções (como síndrome de Gradenigo), a melhora pode ser esperada com o tratamento da infecção causadora. No relato de Merino et al., cerca de um terço dos casos melhorou espontaneamente, e a injeção de toxina botulínica e a intervenção cirúrgica também foram eficazes 3.
Independentemente da causa, é importante avaliar regularmente a posição ocular, diplopia e o gráfico de Hess em paralelo ao início do tratamento da doença causadora, e acompanhar a evolução da melhora.
