O glioma do nervo óptico (optic nerve glioma / optic pathway glioma) é um tipo de glioma que se desenvolve no nervo óptico. Em sentido estrito, refere-se a gliomas que surgem no nervo óptico anterior ao quiasma óptico. Em sentido amplo, significa glioma que ocorre em toda a via óptica, incluindo a região posterior ao quiasma óptico (optic pathway glioma).
Histologicamente, a maioria é astrocitoma pilocítico benigno (pilocytic astrocytoma, WHO Grau I). No entanto, há relatos de casos malignos em uma minoria. Cerca de 70% dos casos ocorrem na infância, sendo uma doença rara que representa aproximadamente 0,5 a 5% dos tumores cerebrais pediátricos.
Há uma forte associação com a neurofibromatose tipo 1 (NF1, doença de von Recklinghausen), sendo que cerca de 20 a 30% dos casos de glioma do nervo óptico apresentam NF1 concomitante. Inversamente, o glioma do nervo óptico é a lesão orbitária mais comum em pacientes com NF1.
Tipo limitado ao nervo óptico intraorbital
Forma de ocorrência mais comum. Sintomas principais: perda visual unilateral e proptose.
Limitado ao nervo óptico dentro da órbita, a observação é a conduta básica. Em casos associados a NF1, há relatos de regressão espontânea.
Tipo infiltrativo do quiasma óptico
Tipo que infiltra o quiasma óptico.
Causa deficiência visual binocular e o manejo torna-se complexo. Ocorre frequentemente em idade precoce, sendo necessário avaliar a extensão para o hipotálamo.
Tipo via óptica-hipotalâmico
Tipo que se estende da região posterior ao quiasma óptico até o hipotálamo.
Pode estar associado a anormalidades endócrinas (distúrbios de crescimento, puberdade precoce, etc.). O tratamento requer colaboração entre neurocirurgia e endocrinologia.
Quanto à classificação por background genético, existem o tipo associado à NF1 (cerca de 30% do total) e o tipo esporádico (cerca de 70%). No tipo associado à NF1, também pode ocorrer envolvimento bilateral.
Crianças pequenas não relatam espontaneamente a diminuição da visão. Por isso, pais ou pessoas próximas frequentemente notam estrabismo (especialmente esotropia) e levam a criança ao oftalmologista pela primeira vez.
A diminuição da visão unilateral sem estrabismo é ainda mais facilmente negligenciada. Em alguns casos, já há atrofia do nervo óptico na primeira consulta.
O glioma óptico bilateral é mais comum em casos de início precoce. Geralmente é percebido por anormalidades no olhar ou comportamentos que indicam falta de visão, e o comprometimento visual pode ser grave.
A proptose não é evidente e não há dor.
No glioma do nervo óptico, crianças pequenas muitas vezes não conseguem perceber ou relatar diminuição da visão, então o estrabismo (especialmente esotropia) é frequentemente o primeiro sintoma que leva à consulta oftalmológica. Em crianças diagnosticadas com estrabismo, especialmente estrabismo unilateral, é importante considerar a possibilidade de glioma do nervo óptico e realizar exames complementares, incluindo acuidade visual, fundo de olho e exames de imagem.
No exame de fundo de olho, os seguintes achados são frequentemente observados:
Em casos associados à NF1 (neurofibromatose tipo 1), os seguintes achados sistêmicos estão presentes.
Achados de TC:
Achados de RM (investigação detalhada):
Pacientes com NF1 apresentam risco significativamente maior de glioma óptico, e 20-30% de todos os casos de glioma óptico estão associados à NF11). Após o diagnóstico de NF1, recomenda-se acompanhamento oftalmológico regular como triagem para glioma óptico. Por outro lado, quando um glioma óptico é descoberto em uma criança, é importante verificar em todos os casos se os critérios diagnósticos para NF1 são atendidos.
Os principais itens dos critérios diagnósticos para NF1 (neurofibromatose tipo 1) são mostrados abaixo2).
| Achado | Critério |
|---|---|
| Manchas café-com-leite | ≥6 (crianças: diâmetro maior ≥5mm; após puberdade: diâmetro maior ≥15mm) |
| Neurofibromas | ≥2 (qualquer tipo) ou ≥1 neurofibroma plexiforme |
| Nódulos de Lisch na íris | ≥2 |
| Anomalias ósseas características | Displasia da asa do esfenoide ou afinamento da cortical de ossos longos |
| Glioma do nervo óptico | 1 ou mais |
| Sardas axilares ou inguinais | Presentes |
| Familiar de primeiro grau | Pessoa com diagnóstico confirmado de NF1 |
Para o diagnóstico definitivo de NF1, é necessário preencher dois ou mais dos critérios acima.
A RM é superior à TC na avaliação da extensão tumoral e é um exame essencial para a investigação detalhada.
| Achado | Detalhe |
|---|---|
| Imagem ponderada em T1 | Mostra hipossinal |
| Realce por Gd-DTPA | Apresenta aumento uniforme e forte realce |
| downward kinking | Característico em casos com NF1 (curvatura inferior do nervo óptico) |
| Avaliação da extensão intracraniana | Confirmar a presença de tumor no canal óptico → extensão intracraniana, quiasma óptico e hipotálamo |
Meningioma da bainha do nervo óptico
Doença mais importante no diagnóstico diferencial.
Mais comum em mulheres adultas, podendo estar associada à NF2. Na TC/RM, o sinal do trilho de bonde (tram-track sign) é característico e útil para diferenciar do glioma do nervo óptico.
Neurite óptica
Frequentemente de início agudo e associado a dor ao movimentar o olho.
A RM mostra realce de contraste do nervo óptico, mas o aumento de volume é leve. Geralmente melhora com tratamento com corticosteroides.
Outros diagnósticos diferenciais:
O glioma do nervo óptico apresenta aumento uniforme e curvatura para baixo (downward kinking), que pode ser claramente distinguido do sinal do trilho de trem (tram-track sign) do meningioma da bainha do nervo óptico.
O glioma do nervo óptico é um tumor benigno (astrocitoma pilocítico) comum em crianças, podendo estar associado à NF1. Na TC/RM, é caracterizado por aumento uniforme do nervo óptico e curvatura para baixo (downward kinking). Já o meningioma da bainha do nervo óptico é mais frequente em mulheres adultas, podendo estar associado à NF2, e na TC/RM apresenta o sinal do trilho de trem (tram-track sign: calcificação ou realce ao redor do nervo óptico), o que permite a diferenciação.
Como o tumor é benigno e comum em crianças, quando limitado ao nervo óptico intraorbital, a ressecção cirúrgica e a radioterapia não são realizadas em princípio. A conduta básica é a observação cuidadosa com exames de imagem periódicos (RM a cada 3-6 meses).
No passado, a cirurgia era realizada, mas atualmente tende-se a evitar a ressecção cirúrgica devido ao alto risco de perda irreversível da visão. Em casos associados à NF1, há relatos de regressão espontânea, portanto a observação é especialmente cautelosa.
Em casos de perda visual progressiva ou aumento tumoral, a quimioterapia combinada com carboplatina e vincristina (CV) é usada como tratamento padrão de primeira linha3)4).
Regime padrão de CV (COG A9952, etc.):
A taxa de resposta objetiva (remissão parcial + estabilização) da terapia CV é relatada como 60-80%4).
Opções de tratamento de segunda linha:
Considerada em casos avançados resistentes à quimioterapia. No entanto, em crianças, há preocupações com risco de segundo câncer, disfunção endócrina (irradiação próxima ao hipotálamo) e impacto na função cognitiva, portanto, tende-se a evitar sempre que possível.
Atualmente, há uma tendência a evitar a ressecção cirúrgica agressiva.
Situações em que a indicação é considerada:
Os achados histopatológicos do glioma do nervo óptico são de astrocitoma pilocítico (pilocytic astrocytoma, WHO Grau I) benigno. É essencialmente diferente de gliomas de alto grau, como o glioblastoma multiforme (WHO Grau IV).
As células tumorais apresentam morfologia característica com processos celulares bipolares e contêm fibras de Rosenthal. Originam-se das células gliais (astrócitos) do nervo óptico, comprimindo e substituindo o nervo por dentro.
O glioma do nervo óptico associado à NF1 (neurofibromatose tipo 1) é causado por mutações no gene NF1 (cromossomo 17q11.2).
Em astrocitomas pilocíticos esporádicos (não associados a NF1), o gene de fusão BRAF-KIAA1549 é frequentemente encontrado. Esse gene de fusão também ativa a via MAPK, promovendo o crescimento tumoral.
Alguns casos apresentam a mutação BRAF V600E, e esses casos tendem a ter maior grau de malignidade6).
A maioria dos gliomas do nervo óptico é de baixo grau e apresenta crescimento lento. O tumor aumenta o nervo óptico internamente, causando encurvamento (kinking/curvatura para baixo) dentro da órbita. O aumento uniforme e a curvatura para baixo na RM são pontos-chave no diagnóstico por imagem.
Casos limitados à órbita:
Casos com infiltração do quiasma óptico e hipotálamo:
Prognóstico de vida:
Prognóstico funcional:
O prognóstico visual não é uniforme, com casos progressivos e estáveis coexistindo, portanto, além do tamanho do tumor, é necessária uma avaliação longitudinal da função visual. Existem casos em que a função visual piora mesmo com achados de RM estáveis, e, inversamente, em casos associados a NF1, pode ocorrer regressão espontânea. 1, 8, 9)
A eficácia dos inibidores de MEK para gliomas de baixo grau associados à NF1 foi relatada.
No estudo SPRINT (Fase II), foi relatada uma taxa de resposta objetiva de 66% com selumetinibe para gliomas de baixo grau progressivos associados à NF1 (neurofibromas plexiformes)7). A aplicação em gliomas de baixo grau associados à NF1, incluindo gliomas do nervo óptico, está sendo investigada.
Para gliomas de baixo grau pediátricos com mutação BRAF V600E, a terapia combinada de dabrafenibe + trametinibe está sendo avaliada em ensaios clínicos6). Em casos com fusão BRAF-KIAA1549 positiva, a eficácia dos inibidores de BRAF é limitada.
Com o advento dos inibidores de MEK e BRAF, está ocorrendo uma mudança da quimioterapia convencional (terapia CV) para o tratamento personalizado baseado no perfil molecular8). Futuramente, a seleção do tratamento baseada no perfil de mutações genéticas (fusão BRAF, BRAF V600E, mutação NF1, etc.) pode se tornar padronizada.
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