O glioma do nervo óptico (optic nerve glioma / optic pathway glioma) é um tipo de glioma que ocorre no nervo óptico. Em sentido estrito, refere-se ao glioma que ocorre no nervo óptico antes do quiasma óptico. Em sentido amplo, significa glioma que ocorre em toda a via óptica, incluindo após o quiasma (optic pathway glioma).
Histologicamente, a maioria são astrocitomas pilocíticos benignos (astrocitoma pilocítico, Grau I da OMS). No entanto, alguns casos malignos foram relatados. Cerca de 70% ocorrem na infância, sendo uma doença rara que representa cerca de 0,5 a 5% dos tumores cerebrais infantis.
Há uma forte associação com a neurofibromatose tipo 1 (NF1, doença de von Recklinghausen), e cerca de 20 a 30% dos casos de glioma do nervo óptico apresentam NF1. Por outro lado, o glioma do nervo óptico é o tumor mais comum nas lesões orbitárias de pacientes com NF1.
Tipo intraorbital limitado do nervo óptico
Forma mais frequente. Os principais sintomas são diminuição da visão unilateral e proptose.
Limitado ao nervo óptico intraorbital, a observação é a base. Em casos com NF1, há relatos de regressão espontânea.
Tipo infiltrativo do quiasma óptico
Tipo que infiltra o quiasma óptico.
Causa deficiência visual bilateral e o manejo é complexo. Ocorre frequentemente em idade precoce, e a extensão para o hipotálamo deve ser avaliada.
Tipo trato óptico-hipotalâmico
Tipo que se estende da parte posterior do quiasma óptico ao hipotálamo.
Pode estar associado a anormalidades endócrinas (como distúrbios de crescimento, puberdade precoce). O tratamento requer colaboração com neurocirurgia e endocrinologia.
Quanto à classificação genética, existem tipo associado a NF1 (cerca de 30%) e tipo esporádico (cerca de 70%). No tipo associado a NF1, pode ocorrer bilateralmente.
Crianças pequenas não reclamam de diminuição da visão por conta própria. Portanto, os pais ou pessoas ao redor frequentemente notam estrabismo (especialmente esotropia) e levam a criança ao oftalmologista pela primeira vez.
A diminuição da visão monocular sem estrabismo é ainda mais difícil de ser detectada. Às vezes, a atrofia do nervo óptico já está presente na primeira consulta.
O glioma óptico bilateral é comum em casos de início precoce. É notado pela primeira vez devido a anormalidades no olhar ou “comportamento de não enxergar”, e a deficiência visual pode ser grave.
A proptose não é evidente e não há dor.
No glioma óptico, crianças pequenas não conseguem sentir ou reclamar de diminuição da visão, portanto o estrabismo (especialmente esotropia) é frequentemente o sintoma inicial que leva à consulta oftalmológica. É importante considerar exames abrangentes incluindo acuidade visual, fundo de olho e imagem em crianças diagnosticadas com estrabismo, especialmente estrabismo monocular, tendo em mente a possibilidade de glioma óptico.
O exame de fundo de olho frequentemente revela os seguintes achados.
Em casos com NF1 (neurofibromatose tipo 1), os seguintes achados sistêmicos estão presentes.
Achados de TC:
Achados de RM (necessário para avaliação detalhada):
Pacientes com NF1 apresentam risco significativamente elevado de glioma óptico, sendo que 20 a 30% de todos os casos de glioma óptico estão associados à NF11). Após o diagnóstico de NF1, recomenda-se acompanhamento oftalmológico regular como rastreio de glioma óptico. Inversamente, se um glioma óptico for detectado em uma criança, é importante verificar se ela preenche os critérios diagnósticos de NF1 em todos os casos.
Os principais itens dos critérios diagnósticos para NF1 (neurofibromatose tipo 1) são mostrados abaixo2).
| Achado | Critério |
|---|---|
| Manchas café-com-leite | ≥6 manchas (crianças: diâmetro ≥5 mm, após puberdade: diâmetro ≥15 mm) |
| Neurofibroma | ≥2 neurofibromas (qualquer tipo) ou ≥1 neurofibroma plexiforme |
| Nódulos de Lisch na íris | ≥2 |
| Lesões ósseas características | Displasia da asa do esfenoide ou afinamento cortical de ossos longos |
| Glioma óptico | ≥1 |
| Sardas axilares ou inguinais | Presente |
| Familiar de primeiro grau | Pessoa com diagnóstico confirmado de NF1 |
Para o diagnóstico definitivo de NF1, é necessário preencher dois ou mais dos critérios acima.
A RM é superior à TC na avaliação da extensão do tumor e é um exame essencial para avaliação detalhada.
| Achado | Detalhe |
|---|---|
| Imagem ponderada em T1 | Mostra sinal baixo |
| Efeito de contraste Gd-DTPA | Mostra aumento uniforme com forte realce pelo contraste |
| curvatura para baixo | Característico em casos de NF1 (curvatura inferior do nervo óptico) |
| Avaliação da extensão intracraniana | Confirmar extensão do canal óptico para intracraniano, quiasma óptico e tumor hipotalâmico |
Meningioma da Bainha do Nervo Óptico
Doença mais importante no diagnóstico diferencial.
Comum em mulheres adultas, pode estar associado a NF2. TC/RM mostra sinal de tram-track (sinal de trilho de trem) característico, útil para diferenciar de glioma óptico.
Neurite Óptica
Frequentemente de início agudo e acompanhada de dor aos movimentos oculares.
RM mostra realce do nervo óptico, mas o aumento de volume é leve. Geralmente melhora com tratamento com esteroides.
Outros diagnósticos diferenciais:
O glioma óptico apresenta aumento uniforme e curvatura para baixo (downward kinking), e pode ser claramente diferenciado do sinal de trilho de bonde (tram-track sign) do meningioma da bainha do nervo óptico.
O glioma óptico é um tumor benigno (astrocitoma pilocítico) comum em crianças e pode estar associado à NF1. Na TC/RM, caracteriza-se por aumento uniforme do nervo óptico e curvatura para baixo. O meningioma da bainha do nervo óptico é mais comum em mulheres adultas, pode estar associado à NF2, e na TC/RM apresenta sinal de trilho de bonde (calcificação ou realce ao longo da periferia do nervo óptico), o que o diferencia.
Como o tumor é benigno e comum em crianças, a ressecção cirúrgica ou radioterapia não são realizadas rotineiramente se o tumor estiver limitado ao nervo óptico intraorbital. O princípio básico é a observação cuidadosa com RM periódica (a cada 3-6 meses).
No passado, a cirurgia era realizada, mas devido ao alto risco de cegueira irreversível, a tendência atual é evitar a ressecção cirúrgica. Em casos associados à NF1, há relatos de regressão espontânea, portanto a observação cuidadosa é especialmente realizada.
Em caso de perda visual progressiva ou aumento tumoral, a quimioterapia combinada com carboplatina e vincristina (CV) é usada como terapia padrão de primeira linha3)4).
Regime padrão de CV (ex.: COG A9952):
A taxa de resposta objetiva (remissão parcial + estabilização) para a terapia CV é relatada em 60-80%4).
Opções de Terapia de Segunda Linha:
Considerada em casos avançados resistentes à quimioterapia. No entanto, em crianças, há preocupação com risco de câncer secundário, disfunção endócrina (devido à irradiação próxima ao hipotálamo) e impacto na função cognitiva, portanto tende-se a evitar sempre que possível.
Atualmente, tende-se a evitar a ressecção cirúrgica agressiva.
Situações em que a cirurgia é considerada:
Os achados histopatológicos do glioma óptico são de astrocitoma pilocítico benigno (pilocytic astrocytoma, Grau I da OMS). Isso difere fundamentalmente de gliomas de alto grau, como o glioblastoma multiforme (Grau IV da OMS).
As células tumorais apresentam morfologia característica com processos celulares bipolares e contêm fibras de Rosenthal. Originam-se das células gliais (astrócitos) do nervo óptico, comprimindo e substituindo o nervo óptico internamente.
O glioma óptico associado à NF1 (neurofibromatose tipo 1) é causado por mutações no gene NF1 (cromossomo 17q11.2).
No astrocitoma pilocítico esporádico (sem NF1), o gene de fusão BRAF-KIAA1549 é frequentemente observado. Esse gene de fusão também ativa a via MAPK, promovendo o crescimento tumoral.
Alguns casos apresentam mutação BRAF V600E, e esses casos tendem a ter maior malignidade6).
A maioria dos gliomas ópticos são de baixo grau e apresentam crescimento lento. O tumor aumenta o nervo óptico internamente, causando encurvamento (kinking e downward kinking) do nervo dentro da órbita. O aumento uniforme e o encurvamento para baixo na RM são pontos-chave no diagnóstico por imagem.
Casos limitados à órbita:
Casos de infiltração quiasmática-hipotalâmica:
Prognóstico de vida:
Prognóstico funcional:
O prognóstico visual não é uniforme, pois casos progressivos e estáveis se misturam, sendo necessária uma avaliação longitudinal da função visual além do tamanho do tumor. A função visual pode piorar mesmo com achados de RM estáveis e, inversamente, casos associados a NF1 podem mostrar regressão espontânea. 1, 8, 9)
A eficácia dos inibidores de MEK em gliomas de baixo grau associados à NF1 foi relatada.
No estudo SPRINT (Fase II), foi relatada uma taxa de resposta objetiva de 66% para selumetinibe em gliomas de baixo grau progressivos associados à NF1 (neurofibromas plexiformes)7). Sua aplicação em gliomas de baixo grau associados à NF1, incluindo glioma óptico, está sendo considerada.
Para gliomas de baixo grau pediátricos com mutação BRAF V600E, a terapia combinada dabrafenibe + trametinibe está sendo avaliada em ensaios clínicos6). Em casos com fusão BRAF-KIAA1549 positiva, a eficácia dos inibidores de BRAF é limitada.
Com o surgimento dos inibidores de MEK e BRAF, há uma mudança da quimioterapia convencional (regime CV) para o tratamento personalizado baseado no perfil molecular8). Futuramente, a seleção do tratamento com base no perfil de mutações genéticas (fusão BRAF, BRAF V600E, mutação NF1, etc.) pode se tornar padrão.
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