U thần kinh đệm thị giác (optic nerve glioma / optic pathway glioma) là một loại u thần kinh đệm (glioma) phát sinh từ dây thần kinh thị giác. Theo nghĩa hẹp, chỉ u thần kinh đệm phát sinh từ dây thần kinh thị giác trước giao thoa thị giác. Theo nghĩa rộng, bao gồm u thần kinh đệm phát sinh từ toàn bộ đường thị giác bao gồm cả phía sau giao thoa (optic pathway glioma).
Về mô học, phần lớn là u tế bào hình sao dạng sợi lông lành tính (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I). Tuy nhiên, một số trường hợp ác tính cũng đã được báo cáo. Khoảng 70% xảy ra ở thời thơ ấu, và là một bệnh hiếm gặp chiếm khoảng 0,5-5% các khối u não ở trẻ em.
Có mối liên quan chặt chẽ với u xơ thần kinh loại 1 (NF1, bệnh von Recklinghausen), và khoảng 20-30% các trường hợp u thần kinh đệm thị giác có kèm NF1. Ngược lại, u thần kinh đệm thị giác là khối u phổ biến nhất trong các tổn thương hốc mắt ở bệnh nhân NF1.
Thể khu trú trong hốc mắt của thần kinh thị giác
Dạng xuất hiện nhiều nhất. Triệu chứng chính là giảm thị lực một bên và lồi mắt.
Khu trú trong hốc mắt ở thần kinh thị giác, theo dõi là cơ bản. Ở bệnh nhân có NF1, có báo cáo về sự thoái triển tự nhiên.
Thể xâm lấn giao thoa thị giác
Thể xâm lấn giao thoa thị giác.
Gây suy giảm thị lực hai mắt và việc quản lý phức tạp. Thường gặp ở tuổi nhỏ, cần đánh giá sự lan rộng đến vùng dưới đồi.
Thể đường thị giác-vùng dưới đồi
Thể lan từ sau giao thoa thị giác đến vùng dưới đồi.
Có thể kèm theo rối loạn nội tiết (như rối loạn tăng trưởng, dậy thì sớm). Điều trị cần phối hợp với phẫu thuật thần kinh và nội tiết.
Theo phân loại di truyền, có thể liên quan NF1 (khoảng 30%) và thể lẻ tẻ (khoảng 70%). Ở thể liên quan NF1, có thể gặp u hai bên.
Trẻ nhỏ không tự kêu giảm thị lực. Do đó, cha mẹ hoặc người xung quanh thường nhận thấy lác (đặc biệt là lác trong) và đưa trẻ đến khám mắt lần đầu.
Giảm thị lực một mắt không kèm lác càng khó phát hiện hơn. Đôi khi teo thị thần kinh đã xảy ra tại lần khám đầu tiên.
U thần kinh đệm thị giác hai bên thường gặp ở các trường hợp khởi phát sớm. Lần đầu được chú ý do bất thường hướng nhìn hoặc “hành vi không nhìn thấy”, và suy giảm thị lực có thể nghiêm trọng.
Lồi mắt không rõ ràng và không có đau.
Trong u thần kinh đệm thị giác, trẻ nhỏ không thể tự cảm nhận hoặc kêu giảm thị lực, do đó lác (đặc biệt là lác trong) thường là triệu chứng ban đầu dẫn đến khám mắt. Điều quan trọng là xem xét các xét nghiệm toàn diện bao gồm kiểm tra thị lực, đáy mắt và hình ảnh ở trẻ được chẩn đoán lác, đặc biệt là lác một mắt, với nghi ngờ u thần kinh đệm thị giác.
Khám đáy mắt thường cho thấy các kết quả sau.
Ở các trường hợp kèm NF1 (u xơ thần kinh loại 1), có các dấu hiệu toàn thân sau.
Hình ảnh CT:
Hình ảnh MRI (cần thiết để đánh giá chi tiết):
Bệnh nhân NF1 có nguy cơ cao mắc u thần kinh đệm thị giác, với 20–30% tổng số ca u thần kinh đệm thị giác có liên quan đến NF11). Sau khi chẩn đoán NF1, nên theo dõi mắt định kỳ để tầm soát u thần kinh đệm thị giác. Ngược lại, nếu phát hiện u thần kinh đệm thị giác ở trẻ em, cần kiểm tra xem có đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán NF1 hay không trong mọi trường hợp.
Các mục chính của tiêu chuẩn chẩn đoán NF1 (u xơ thần kinh loại 1) được trình bày dưới đây2).
| Dấu hiệu | Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Đốm café-au-lait | ≥6 đốm (trẻ em: đường kính ≥5 mm, sau dậy thì: đường kính ≥15 mm) |
| U xơ thần kinh | ≥2 u xơ thần kinh (bất kỳ loại nào) hoặc ≥1 u xơ thần kinh đám rối |
| Nốt Lisch ở mống mắt | ≥2 |
| Tổn thương xương đặc trưng | Loạn sản cánh xương bướm hoặc mỏng vỏ xương dài |
| U thần kinh đệm thị giác | ≥1 |
| Tàn nhang ở nách hoặc bẹn | Có |
| Người thân bậc một | Người được chẩn đoán xác định NF1 |
Để chẩn đoán xác định NF1, cần đáp ứng hai hoặc nhiều tiêu chí trên.
MRI vượt trội hơn CT trong đánh giá mức độ lan rộng của khối u và là xét nghiệm bắt buộc để đánh giá chi tiết.
| Dấu hiệu | Chi tiết |
|---|---|
| Xung T1 | Cho tín hiệu thấp |
| Hiệu ứng tương phản Gd-DTPA | Cho thấy phì đại đồng đều với ngấm thuốc mạnh |
| gập xuống dưới | Đặc trưng trong các trường hợp NF1 (gập thần kinh thị giác xuống dưới) |
| Đánh giá lan rộng nội sọ | Xác nhận sự lan rộng từ ống thị giác vào nội sọ, giao thoa thị giác và khối u vùng dưới đồi |
U màng não bao thần kinh thị giác
Bệnh quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt.
Thường gặp ở phụ nữ trưởng thành, có thể liên quan đến NF2. CT/MRI cho thấy dấu hiệu đường ray xe lửa (tram-track sign) đặc trưng, hữu ích để phân biệt với u thần kinh đệm thị giác.
Viêm thần kinh thị giác
Thường khởi phát cấp tính và kèm đau khi cử động mắt.
MRI cho thấy ngấm thuốc của thần kinh thị giác, nhưng sưng nhẹ. Thường cải thiện với điều trị steroid.
Các chẩn đoán phân biệt khác:
U thần kinh đệm thị giác biểu hiện phì đại đồng nhất và uốn cong xuống dưới (downward kinking), và có thể phân biệt rõ ràng với dấu hiệu đường ray xe điện (tram-track sign) của u màng não bao thần kinh thị giác.
U thần kinh đệm thị giác là khối u lành tính (u sao bào lông) thường gặp ở trẻ em và có thể liên quan đến NF1. Trên CT/MRI, đặc trưng bởi sự phì đại đồng nhất của dây thần kinh thị giác và uốn cong xuống dưới. U màng não bao thần kinh thị giác thường gặp ở phụ nữ trưởng thành, có thể liên quan đến NF2, và trên CT/MRI biểu hiện dấu hiệu đường ray xe điện (vôi hóa hoặc ngấm thuốc dọc theo ngoại vi dây thần kinh thị giác), giúp phân biệt.
Vì khối u là lành tính và thường gặp ở trẻ em, không tiến hành phẫu thuật cắt bỏ hoặc xạ trị thường quy nếu khối u chỉ giới hạn trong dây thần kinh thị giác trong hốc mắt. Nguyên tắc cơ bản là theo dõi chặt chẽ bằng MRI định kỳ (mỗi 3-6 tháng).
Trước đây, phẫu thuật thường được thực hiện, nhưng do nguy cơ mù lòa không hồi phục cao, xu hướng hiện nay là tránh phẫu thuật cắt bỏ. Ở các trường hợp có NF1, có báo cáo về sự thoái triển tự nhiên, do đó việc theo dõi chặt chẽ được thực hiện đặc biệt cẩn thận.
Trong trường hợp suy giảm thị lực hoặc khối u phát triển, hóa trị phối hợp carboplatin và vincristine (CV) được sử dụng như liệu pháp đầu tay tiêu chuẩn3)4).
Phác đồ CV tiêu chuẩn (ví dụ COG A9952):
Tỷ lệ đáp ứng khách quan (thuyên giảm một phần + ổn định) của liệu pháp CV được báo cáo là 60-80%4).
Các lựa chọn điều trị bước hai:
Được xem xét cho các trường hợp tiến triển kháng hóa trị. Tuy nhiên, ở trẻ em, có lo ngại về nguy cơ ung thư thứ phát, rối loạn chức năng nội tiết (do chiếu xạ gần vùng dưới đồi) và ảnh hưởng đến chức năng nhận thức, do đó có xu hướng tránh xạ trị nếu có thể.
Hiện nay có xu hướng tránh phẫu thuật cắt bỏ tích cực.
Các tình huống cân nhắc phẫu thuật:
Kết quả mô bệnh học của u thần kinh đệm thị giác là u sao bào lông lành tính (pilocytic astrocytoma, WHO Độ I). Nó khác biệt cơ bản với các u thần kinh đệm ác tính cao như u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (glioblastoma multiforme, WHO Độ IV).
Các tế bào khối u có hình thái đặc trưng với các quá trình tế bào lưỡng cực và chứa sợi Rosenthal. Chúng phát sinh từ các tế bào thần kinh đệm (astrocyte) của dây thần kinh thị giác, chèn ép và thay thế dây thần kinh thị giác từ bên trong.
U thần kinh đệm thị giác liên quan đến NF1 (u xơ thần kinh loại 1) là do đột biến gen NF1 (nhiễm sắc thể 17q11.2).
Trong u sao bào lông tơ lẻ tẻ (không kết hợp với NF1), gen dung hợp BRAF-KIAA1549 thường được tìm thấy. Gen dung hợp này cũng kích hoạt con đường MAPK, thúc đẩy sự phát triển của khối u.
Một số trường hợp có đột biến BRAF V600E, và những trường hợp này có xu hướng ác tính cao hơn6).
Hầu hết các u thần kinh đệm thị giác là cấp thấp và có sự phát triển chậm. Khối u làm phình to dây thần kinh thị giác từ bên trong, gây ra sự uốn cong (gập và gập xuống) của dây thần kinh trong hốc mắt. Sự phình to đồng đều và uốn cong xuống dưới trên MRI là điểm chính trong chẩn đoán hình ảnh.
Các trường hợp khu trú trong hốc mắt:
Trường hợp xâm lấn giao thoa thị giác-vùng dưới đồi:
Tiên lượng sống:
Tiên lượng chức năng:
Tiên lượng thị lực không đồng nhất, vì các trường hợp tiến triển và ổn định xen kẽ, do đó cần đánh giá dọc chức năng thị giác ngoài kích thước khối u. Chức năng thị giác có thể xấu đi ngay cả khi kết quả MRI ổn định, và ngược lại, các trường hợp kết hợp NF1 có thể cho thấy sự thoái lui tự nhiên. 1, 8, 9)
Hiệu quả của thuốc ức chế MEK đối với u thần kinh đệm độ thấp liên quan đến NF1 đã được báo cáo.
Trong thử nghiệm SPRINT (Giai đoạn II), tỷ lệ đáp ứng khách quan 66% đã được báo cáo đối với selumetinib trong điều trị u thần kinh đệm độ thấp tiến triển liên quan đến NF1 (u sợi thần kinh đám rối)7). Việc ứng dụng thuốc này cho u thần kinh đệm độ thấp liên quan đến NF1 bao gồm u thần kinh đệm thị giác đang được xem xét.
Đối với u thần kinh đệm độ thấp ở trẻ em có đột biến BRAF V600E, liệu pháp phối hợp dabrafenib + trametinib đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng6). Ở các trường hợp dương tính với dung hợp BRAF-KIAA1549, hiệu quả của thuốc ức chế BRAF còn hạn chế.
Với sự ra đời của thuốc ức chế MEK và BRAF, đã có sự chuyển dịch từ hóa trị liệu thông thường (phác đồ CV) sang điều trị cá thể hóa dựa trên hồ sơ phân tử8). Trong tương lai, việc lựa chọn điều trị dựa trên hồ sơ đột biến gen (dung hợp BRAF, BRAF V600E, đột biến NF1, v.v.) có thể trở thành tiêu chuẩn.
Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66.
Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, et al. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647.
Lassaletta A, Scheinemann K, Zelcer SM, et al. Phase II weekly vinblastine for chemotherapy-naive children with progressive low-grade glioma: a Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Clin Oncol. 2016;34(29):3537-3543.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
Banerjee A, Jakacki RI, Onar-Thomas A, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro Oncol. 2017;19(8):1135-1144.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149.
