Глиома зрительного нерва (optic nerve glioma / optic pathway glioma) — это разновидность глиомы, возникающая на зрительном нерве. В узком смысле это глиома зрительного нерва до хиазмы. В широком смысле это глиома всего зрительного пути, включая область за хиазмой (optic pathway glioma).
Гистологически большинство из них являются доброкачественными пилоцитарными астроцитомами (WHO Grade I). Однако описаны и злокачественные случаи. Около 70% случаев возникают в детском возрасте; это редкое заболевание, составляющее около 0,5–5% опухолей головного мозга у детей.
Существует сильная связь с нейрофиброматозом 1-го типа (NF1, болезнь фон Реклингхаузена): примерно 20–30% случаев глиомы зрительного нерва ассоциированы с NF1. И наоборот, глиома зрительного нерва является наиболее частой опухолью орбиты у пациентов с NF1.
Орбитальный ограниченный тип зрительного нерва
Наиболее частая форма. Основные симптомы: одностороннее снижение зрения и экзофтальм.
Ограничен внутриорбитальным отделом зрительного нерва; основой является наблюдение. При сочетании с НФ1 сообщалось о спонтанной регрессии.
Тип с инфильтрацией хиазмы
Тип с инфильтрацией до зрительной хиазмы.
Вызывает двустороннее нарушение зрения и сложное ведение. Часто возникает в раннем возрасте; необходимо оценивать распространение на гипоталамус.
Зрительно-гипоталамический тип
Тип с распространением от хиазмы до гипоталамуса.
Может сопровождаться эндокринными нарушениями (задержка роста, преждевременное половое созревание и др.). Лечение требует сотрудничества с нейрохирургией и эндокринологией.
По генетическому фону выделяют НФ1-ассоциированный тип (около 30%) и спорадический тип (около 70%). При НФ1-ассоциированном типе возможно двустороннее поражение.
Маленькие дети не жалуются на снижение зрения самостоятельно. Поэтому родители или окружающие часто замечают косоглазие (особенно сходящееся) и впервые обращаются к офтальмологу.
Одностороннее снижение зрения без косоглазия обнаруживается еще позже. При первом осмотре уже может быть атрофия зрительного нерва.
Двусторонние глиомы зрительного нерва чаще встречаются у детей младшего возраста. Их часто замечают из-за аномалий взгляда или поведения, указывающего на плохое зрение, и нарушение зрения может быть тяжелым.
Экзофтальм не выражен, боли нет.
При глиоме зрительного нерва маленькие дети не могут осознать или выразить снижение зрения, поэтому косоглазие (особенно сходящееся) часто является первым симптомом, приводящим к офтальмологическому обследованию. У детей с диагностированным косоглазием, особенно односторонним, важно рассматривать глиому зрительного нерва и проводить тщательное обследование, включая проверку остроты зрения, осмотр глазного дна и визуализацию.
При осмотре глазного дна часто выявляются следующие признаки:
В случаях, сочетающихся с НФ1 (нейрофиброматоз 1 типа), наблюдаются следующие системные признаки:
КТ :
МРТ (необходимое обследование) :
У пациентов с НФ1 риск глиомы зрительного нерва значительно повышен, и 20–30% всех случаев глиомы зрительного нерва связаны с НФ11). После диагностики НФ1 рекомендуется регулярное офтальмологическое наблюдение для скрининга глиомы зрительного нерва. И наоборот, при обнаружении глиомы зрительного нерва у ребенка важно во всех случаях проверить, соответствует ли он диагностическим критериям НФ1.
Основные пункты диагностических критериев НФ1 (нейрофиброматоза 1-го типа) приведены ниже2).
| Признак | Критерий |
|---|---|
| Пятна цвета кофе с молоком | ≥ 6 (у детей: диаметр ≥ 5 мм; после полового созревания: диаметр ≥ 15 мм) |
| Нейрофибромы | ≥ 2 (любого типа) или ≥ 1 плексиформная нейрофиброма |
| Узелки Лиша радужки | ≥2 |
| Характерные костные поражения | Дисплазия крыла клиновидной кости или истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей |
| Глиома зрительного нерва | ≥1 |
| Веснушки в подмышечных или паховых областях | Присутствуют |
| Родственник первой степени | С подтвержденным диагнозом НФ1 |
Для подтвержденного диагноза НФ1 необходимо наличие не менее двух из вышеуказанных критериев.
МРТ превосходит КТ в оценке распространения опухоли и является обязательным исследованием для детального обследования.
| Признак | Описание |
|---|---|
| Т1-ВИ | Гипоинтенсивный сигнал |
| Контрастирование Gd-DTPA | Равномерное утолщение и выраженное контрастирование |
| downward kinking | Характерно для случаев с NF1 (изгиб зрительного нерва книзу) |
| Оценка внутричерепного распространения | Подтвердить распространение из зрительного канала в полость черепа, наличие опухоли в области хиазмы и гипоталамуса |
Менингиома оболочки зрительного нерва
Наиболее важное заболевание для дифференциальной диагностики.
Чаще встречается у взрослых женщин, иногда ассоциирована с NF2. На КТ/МРТ характерен симптом трамвайных путей (tram-track sign), полезный для отличия от глиомы зрительного нерва.
Неврит зрительного нерва
Часто сопровождается острым началом и болью при движении глаз.
На МРТ наблюдается контрастное усиление зрительного нерва, но увеличение незначительное. Часто улучшается при лечении стероидами.
Другие дифференциальные диагнозы:
Глиома зрительного нерва характеризуется равномерным утолщением и изгибом книзу (downward kinking), что четко отличает ее от симптома «трамвайных путей» менингиомы оболочки зрительного нерва.
Глиома зрительного нерва — это доброкачественная опухоль (пилоцитарная астроцитома), часто встречающаяся у детей и ассоциированная с NF1. На КТ/МРТ характерны равномерное утолщение зрительного нерва и изгиб книзу. Менингиома оболочки зрительного нерва чаще встречается у взрослых женщин, может быть связана с NF2 и на КТ/МРТ проявляется симптомом «трамвайных путей» (кальцификация или контрастное усиление вдоль зрительного нерва), что позволяет их дифференцировать.
Поскольку опухоль доброкачественная и часто встречается у детей, при локализации в пределах орбитальной части зрительного нерва хирургическое удаление и лучевая терапия, как правило, не проводятся. Основная стратегия — тщательное наблюдение с регулярной визуализацией (МРТ каждые 3–6 месяцев).
Ранее проводилось хирургическое лечение, но из-за высокого риска необратимой слепоты в настоящее время хирургического удаления стараются избегать. При NF1-ассоциированных случаях сообщается о спонтанной регрессии, поэтому наблюдение проводится особенно тщательно.
При прогрессирующем снижении зрения или росте опухоли комбинированная химиотерапия карбоплатином и винкристином (CV-терапия) используется в качестве стандартной терапии первой линии3)4).
Стандартный режим CV-терапии (COG A9952 и др.):
Объективная частота ответа (частичная ремиссия + стабилизация) на CV-терапию составляет 60–80%4).
Варианты терапии второй линии:
Рассматривается при прогрессирующих случаях, резистентных к химиотерапии. Однако у детей из-за риска вторичных опухолей, эндокринных нарушений (облучение вблизи гипоталамуса) и влияния на когнитивные функции ее по возможности избегают.
В настоящее время агрессивного хирургического иссечения, как правило, избегают.
Ситуации, в которых рассматривается показание:
Патогистологическая картина глиомы зрительного нерва представляет собой доброкачественную пилоцитарную астроцитому (pilocytic astrocytoma, I степень по ВОЗ). Она принципиально отличается от глиом высокой степени злокачественности, таких как глиобластома мультиформная (IV степень по ВОЗ).
Опухолевые клетки имеют характерную морфологию с биполярными отростками и содержат волокна Розенталя. Они происходят из глиальных клеток (астроцитов) зрительного нерва и сдавливают или замещают зрительный нерв изнутри.
Глиома зрительного нерва, ассоциированная с нейрофиброматозом 1-го типа (NF1), вызвана мутацией гена NF1 (хромосома 17q11.2).
При спорадических (не связанных с NF1) пилоцитарных астроцитомах часто обнаруживается гибридный ген BRAF-KIAA1549. Этот гибридный ген также активирует путь MAPK и способствует росту опухоли.
В некоторых случаях присутствует мутация BRAF V600E, и такие случаи имеют тенденцию к более высокой степени злокачественности6).
Большинство глиом зрительного нерва являются низкозлокачественными и демонстрируют медленный рост. Опухоль расширяет зрительный нерв изнутри и вызывает изгиб (kinking, изгиб вниз) нерва в глазнице. Равномерное расширение и изгиб вниз на МРТ являются ключевыми моментами лучевой диагностики.
Случаи, ограниченные глазницей:
Случаи с инфильтрацией хиазмы/гипоталамуса :
Прогноз для жизни :
Функциональный прогноз :
Прогноз зрения неоднороден; прогрессирующие и стабильные случаи сосуществуют, поэтому необходима продольная оценка не только размера опухоли, но и зрительной функции. В некоторых случаях зрительная функция ухудшается, несмотря на стабильные данные МРТ, и наоборот, в случаях, связанных с НФ1, может наблюдаться спонтанная регрессия.1, 8, 9)
Сообщается об эффективности ингибиторов MEK при глиомах низкой степени злокачественности, ассоциированных с НФ1.
В исследовании SPRINT (фаза II) сообщалось об объективной частоте ответа 66% на селуметиниб при прогрессирующих глиомах низкой степени злокачественности, ассоциированных с НФ1 (плексиформные нейрофибромы)7). Рассматривается применение при глиомах низкой степени злокачественности, ассоциированных с НФ1, включая глиомы зрительного нерва.
Для детских глиом низкой степени злокачественности с мутацией BRAF V600E комбинированная терапия дабрафениб + траметиниб оценивается в клинических исследованиях6). Для случаев с положительной BRAF-KIAA1549 слиянием эффективность ингибиторов BRAF ограничена.
С появлением ингибиторов MEK и BRAF происходит переход от традиционной химиотерапии (CV-терапии) к индивидуализированному лечению на основе молекулярного профиля8). В будущем выбор лечения на основе профиля генетических мутаций (слияние BRAF, BRAF V600E, мутация NF1 и др.) может стать стандартным.
Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66.
Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, et al. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647.
Lassaletta A, Scheinemann K, Zelcer SM, et al. Phase II weekly vinblastine for chemotherapy-naive children with progressive low-grade glioma: a Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Clin Oncol. 2016;34(29):3537-3543.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
Banerjee A, Jakacki RI, Onar-Thomas A, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro Oncol. 2017;19(8):1135-1144.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149.
