เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา (Optic Glioma)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ไกลโอมาของเส้นประสาทตาเป็นเนื้องอกที่พบได้ยาก คิดเป็นประมาณ 0.5-5% ของเนื้องอกสมองในเด็ก มักเกิดในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี
ทางจุลกายวิภาค ส่วนใหญ่เป็นพิโลไซติกแอสโตรไซโตมา (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) และส่วนใหญ่มีแนวทางไม่ร้ายแรง
ประมาณ 20-30% สัมพันธ์กับนิวโรไฟโบรมาทิซิสชนิดที่ 1 (NF1) และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดในรอยโรคเบ้าตาจาก NF1
ในเด็กเล็ก มักสังเกตได้จากตาเหล่หรือพฤติกรรม ‘มองไม่เห็น’ และการวินิจฉัยมักล่าช้า
ประเด็นสำคัญในการวินิจฉัยด้วยภาพคือการขยายขนาดสม่ำเสมอของเส้นประสาทตาและการโค้งลงด้านล่าง (downward kinking) และ MRI คือการตรวจที่สำคัญ
สำหรับกรณีที่จำกัดอยู่ในเบ้าตา โดยหลักการแล้วไม่ต้องผ่าตัดหรือฉายรังสี การติดตามผลด้วย MRI เป็นประจำเป็นนโยบายพื้นฐาน
สำหรับการมองเห็นที่แย่ลงแบบคืบหน้า ใช้เคมีบำบัดมาตรฐาน (คาร์โบพลาติน + วินคริสทีน)

1. ไกลโอมาของเส้นประสาทตาคืออะไร?

ไกลโอมาของเส้นประสาทตา (optic nerve glioma / optic pathway glioma) เป็นไกลโอมาชนิดหนึ่งที่เกิดจากเส้นประสาทตา ในความหมายแคบ หมายถึงไกลโอมาที่เกิดจากเส้นประสาทตาก่อนถึงออปติกไคแอสมาของเส้นประสาทตา ในความหมายกว้าง หมายถึงไกลโอมาที่เกิดจากทางเดินสายตาทั้งหมดรวมถึงส่วนหลังออปติกไคแอสมาของเส้นประสาทตา (optic pathway glioma)

ทางจุลกายวิภาค ส่วนใหญ่เป็นพิโลไซติกแอสโตรไซโตมาที่ไม่ร้ายแรง (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) อย่างไรก็ตาม มีรายงานบางกรณีที่ร้ายแรง ประมาณ 70% เกิดในวัยเด็ก และเป็นโรคที่พบได้ยาก คิดเป็นประมาณ 0.5-5% ของเนื้องอกสมองในเด็ก

มีความสัมพันธ์อย่างมากกับนิวโรไฟโบรมาทิซิสชนิดที่ 1 (NF1, โรคฟอน เรคลิงเฮาเซน) และประมาณ 20-30% ของผู้ป่วยไกลโอมาของเส้นประสาทตามี NF1 ร่วมด้วย ในทางกลับกัน ไกลโอมาของเส้นประสาทตาเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดในรอยโรคเบ้าตาของผู้ป่วย NF1

การจำแนกตามตำแหน่งและภูมิหลังทางพันธุกรรม

ชนิดจำกัดเฉพาะในเบ้าตาของเส้นประสาทตา

รูปแบบที่พบบ่อยที่สุด อาการหลักคือการมองเห็นลดลงข้างเดียวและตาโปน

จำกัดเฉพาะเส้นประสาทตาภายในเบ้าตา การติดตามผลเป็นพื้นฐาน ในกรณีที่มี NF1 มีรายงานการหดตัวเองได้

ชนิดแทรกซึมเข้าสู่จุดตัดประสาทตา

ชนิดที่แทรกซึมเข้าสู่จุดตัดประสาทตา

ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้าง และการจัดการมีความซับซ้อน มักเกิดในอายุน้อย และต้องประเมินการลุกลามไปยังไฮโปทาลามัส

ชนิดทางเดินประสาทตา-ไฮโปทาลามัส

ชนิดที่ขยายจากด้านหลังจุดตัดประสาทตาไปยังไฮโปทาลามัส

อาจมีภาวะผิดปกติของต่อมไร้ท่อร่วมด้วย (เช่น ความผิดปกติของการเจริญเติบโต วัยแรกรุ่นก่อนวัย) การรักษาต้องอาศัยความร่วมมือกับศัลยกรรมประสาทและต่อมไร้ท่อ

ตามการจำแนกทางพันธุกรรม มี ชนิดที่สัมพันธ์กับ NF1 (ประมาณ 30%) และ ชนิดประปราย (ประมาณ 70%) ในชนิดที่สัมพันธ์กับ NF1 อาจเกิดได้ทั้งสองข้าง

โรคนี้พบบ่อยในเด็ก ส่วนใหญ่เป็นแอสโตรไซโตมาแบบพิโลไซต์ชนิดไม่ร้ายแรง และการพยากรณ์โรคโดยทั่วไปดี ในทางตรงกันข้าม เนื้องอกเกลียชนิดร้ายของเส้นประสาทตาในผู้ใหญ่เป็นโรคที่แตกต่างกัน โดยปรากฏเป็นแอสโตรไซโตมาแบบอนาพลาสติกหรือไกลโอบลาสโตมา และมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก ทั้งสองโรคมีความแตกต่างกันโดยพื้นฐานในด้านเนื้อเยื่อวิทยา ช่วงอายุ การพยากรณ์โรค และแผนการรักษา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพ MRI ของเนื้องอกเกลียของเส้นประสาทตา แสดงการขยายตัวรูปกระสวยของเส้นประสาทตาภายในเบ้าตาข้างขวา

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

ใน MRI แนวแกน เส้นประสาทตาภายในเบ้าตาข้างขวาขยายตัวรูปกระสวยโดยมีการเพิ่มความเข้มข้นที่สม่ำเสมอและรุนแรง (ลูกศรสีแดง) และสังเกตเห็นตาโปนเนื่องจากผลของก้อนเนื้อด้านหลังลูกตา สอดคล้องกับลักษณะ MRI (การขยายตัวสม่ำเสมอของเส้นประสาทตา การโค้งลงด้านล่าง) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

เด็กเล็กไม่สามารถบอกอาการตามัวได้เอง ดังนั้น ผู้ปกครองหรือคนรอบข้างมักสังเกตเห็นตาเหล่ (โดยเฉพาะตาเหล่เข้า) และพามาพบจักษุแพทย์เป็นครั้งแรก

การมองเห็นลดลงข้างเดียวโดยไม่มีตาเหล่จะยิ่งตรวจพบได้ช้า บางครั้งอาจมีฝ่อของเส้นประสาทตาเกิดขึ้นแล้วเมื่อมาพบแพทย์ครั้งแรก

เนื้องอกแก้วนำแสงชนิดสองข้างพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย มักสังเกตพบครั้งแรกจากความผิดปกติของการจ้องมองหรือ “พฤติกรรมที่มองไม่เห็น” และความบกพร่องทางการมองเห็นอาจรุนแรง

ตาโปนไม่ชัดเจน และไม่มีอาการปวด

Q หากเด็กได้รับการวินิจฉัยว่าตาเหล่ มีความเป็นไปได้ที่จะเป็นเนื้องอกแก้วนำแสงหรือไม่?

ในเนื้องอกแก้วนำแสง เด็กเล็กไม่สามารถรับรู้หรือบอกอาการตามัวได้ ดังนั้น ตาเหล่ (โดยเฉพาะตาเหล่เข้า) มักเป็นอาการเริ่มแรกที่นำไปสู่การพบจักษุแพทย์ สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาการตรวจอย่างละเอียดรวมถึงการวัดสายตา การตรวจอวัยวะภายในตา และการถ่ายภาพในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตาเหล่ โดยเฉพาะตาเหล่ข้างเดียว โดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ของเนื้องอกแก้วนำแสง

ผลการตรวจอวัยวะภายในตา

การตรวจอวัยวะภายในตามักพบผลดังต่อไปนี้

บวมของหัวประสาทตา (อาการเริ่มแรก)
ฝ่อของหัวประสาทตา (อาการระยะลุกลาม)
รอยพับของคอรอยด์ (choroidal folds)

ผลการตรวจในผู้ป่วยร่วมกับ NF1

ในผู้ป่วยร่วมกับ NF1 (นิวโรไฟโบรมาโตซิสชนิดที่ 1) จะมีอาการทางระบบดังต่อไปนี้

จุดคาเฟ่โอเลต์ (cafe-au-lait spots): จุดสีน้ำตาลอ่อนบนผิวหนัง
เนื้องอกเส้นประสาทที่ผิวหนัง
ก้อน Lisch ที่ม่านตา: สำคัญในฐานะการตรวจพบทางจักษุวิทยาที่ยืนยันด้วยการตรวจด้วยกล้องส่องหลอดไฟ

ผลการตรวจทางภาพ

ผลการตรวจ CT:

เส้นประสาทตาดูมีความหนาแน่นต่ำถึงปานกลางและหนาตัวเป็นรูปทรงกระบอก
พบการโค้งงอและคดเคี้ยว (kinking) ของเส้นประสาทตาภายในเบ้าตา

ผลการตรวจ MRI (จำเป็นสำหรับการตรวจละเอียด):

ภาพน้ำหนัก T1: แสดงสัญญาณต่ำ
การตรวจด้วยสารทึบแสง Gd-DTPA: แสดงการขยายตัวสม่ำเสมอและการเพิ่มความเข้มสูง
Downward kinking: การโค้งงอลงด้านล่างของเส้นประสาทตาพบได้เฉพาะในผู้ป่วย NF1
ประเมินการขยายจากคลองประสาทตาเข้าไปในกะโหลกศีรษะ และการมีเนื้องอกของออปติกไคแอสมาหรือไฮโปทาลามัสด้วย

ในเด็กที่มีการมองเห็นลดลงข้างเดียว การแยกเนื้องอกเกลียของเส้นประสาทตาเป็นสิ่งสำคัญ หากตรวจพบช้า ฝ่อของเส้นประสาทตาจะดำเนินไปอย่างไม่สามารถย้อนกลับได้ ในเด็กเล็กที่ไม่สามารถบอกว่ามองเห็นลดลง อย่าละเลยการสังเกตพฤติกรรมและการตรวจตาเป็นประจำ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ระบาดวิทยา

พบได้ประมาณ 0.5–5% ของเนื้องอกสมองในเด็ก ซึ่งพบได้น้อย
พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ
ประมาณ 70% เกิดในวัยเด็ก (บางส่วนเกิดในวัยผู้ใหญ่)
ประมาณ 20–30% ร่วมกับ NF1 (neurofibromatosis type 1)¹⁾
Optic glioma เป็นรอยโรคในเบ้าตาที่พบบ่อยที่สุดใน NF1

Q การมี NF1 (neurofibromatosis type 1) ทำให้เสี่ยงต่อการเกิด optic glioma หรือไม่?

ผู้ป่วย NF1 มีความเสี่ยงสูงอย่างมีนัยสำคัญในการเกิด optic glioma โดย 20–30% ของผู้ป่วย optic glioma ทั้งหมดเกี่ยวข้องกับ NF1¹⁾ หลังการวินิจฉัย NF1 แนะนำให้ติดตามตรวจตาเป็นระยะเพื่อคัดกรอง optic glioma ในทางกลับกัน หากตรวจพบ optic glioma ในเด็ก ควรตรวจสอบว่าเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย NF1 หรือไม่ในทุกราย

เกณฑ์การวินิจฉัย NF1

รายการหลักของเกณฑ์การวินิจฉัย NF1 (neurofibromatosis type 1) แสดงไว้ด้านล่าง²⁾

ลักษณะที่พบ	เกณฑ์
รอยด่างสีน้ำนมกาแฟ	≥6 จุด (เด็ก: เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥5 มม. หลังวัยเจริญพันธุ์: เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥15 มม.)
เนื้องอกเส้นประสาท	≥2 ก้อน (ชนิดใดก็ได้) หรือ ≥1 ก้อนแบบ plexiform
ก้อน Lisch ที่ม่านตา	≥2 ก้อน
รอยโรคกระดูกที่มีลักษณะเฉพาะ	กระดูกปีกผีเสื้อเจริญผิดปกติ หรือกระดูกยาวส่วนคอร์เทกซ์บางลง
เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา	≥1 ก้อน
กระที่รักแร้หรือขาหนีบ	มี
ญาติสายตรงลำดับที่หนึ่ง	ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยแน่นอนว่าเป็น NF1

การวินิจฉัย NF1 อย่างแน่นอนต้องมีเกณฑ์ข้างต้นอย่างน้อย 2 ข้อขึ้นไป

ในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา ทุกรายต้องตรวจสอบว่ามี NF1 หรือไม่ การตรวจหารอยด่างสีน้ำนม (café-au-lait), เนื้องอกเส้นประสาทที่ผิวหนัง, และก้อน Lisch ที่ม่านตาเป็นสิ่งจำเป็น โปรดทราบว่ากรณีที่มี NF1 ร่วมด้วยจะแตกต่างกันในเรื่องแผนการจัดการ ข้อบ่งชี้ในการให้เคมีบำบัด และการพยากรณ์โรค

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

จุดสำคัญในการวินิจฉัย

การมองเห็นลดลงข้างเดียวในเด็กและตาโปน (แม้ไม่ชัดเจน)
CT/MRI: เส้นประสาทตาโตสม่ำเสมอและโค้งลง (downward kinking)
ต้องตรวจสอบว่ามี NF1 ร่วมด้วยหรือไม่เสมอ
โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อ (วินิจฉัยได้จากภาพ) ยืนยันเนื้อเยื่อเมื่อผ่าตัดนำออก

ผลการตรวจ CT

เส้นประสาทตาขยายใหญ่เป็นรูปทรงกระบอก มีความหนาแน่นต่ำถึงปานกลาง
พบการคดโค้ง (kinking) ของเส้นประสาทตาภายในเบ้าตา
การกลายเป็นปูนพบได้น้อย

ผลการตรวจ MRI (สำคัญที่สุด)

MRI เหนือกว่า CT ในการประเมินขอบเขตการแพร่กระจายของเนื้องอก และเป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการประเมินอย่างละเอียด

ผลการตรวจ	รายละเอียด
ภาพน้ำหนัก T1	แสดงสัญญาณต่ำ
ผลการเพิ่มความคมชัดด้วย Gd-DTPA	แสดงการขยายใหญ่สม่ำเสมอพร้อมการเพิ่มความคมชัดอย่างมาก
การโค้งลงด้านล่าง	ลักษณะเฉพาะในผู้ป่วย NF1 (การโค้งลงของเส้นประสาทตา)
การประเมินการลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะ	ยืนยันการลุกลามจากภายในคลองประสาทตาเข้าสู่กะโหลกศีรษะ ออปติกไคแอสมา และไฮโปทาลามัส

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อหุ้มเส้นประสาทตาอักเสบชนิดเมนินจิโอมา

โรคที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยแยกโรค.

พบบ่อยในหญิงวัยผู้ใหญ่ อาจพบร่วมกับ NF2 CT/MRI แสดง tram-track sign (ลักษณะคล้ายรางรถไฟ) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ ช่วยแยกจาก optic glioma

เส้นประสาทตาอักเสบ

มักมีอาการเฉียบพลันและปวดเมื่อขยับลูกตา

MRI พบการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตา แต่การบวมมักไม่รุนแรง มักตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์

โรคอื่นๆ ที่ต้องวินิจฉัยแยก:

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเบ้าตา (พบบ่อยในผู้ใหญ่)
เนื้องอกเทียมอักเสบในเบ้าตา
เนื้องอกในเบ้าตาที่มีการแพร่กระจาย

เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา (Optic glioma) แสดง การขยายตัวที่สม่ำเสมอและการโค้งลง (downward kinking) และสามารถแยกความแตกต่างได้อย่างชัดเจนจาก เครื่องหมายรางรถราง (tram-track sign) ของเนื้องอกเยื่อหุ้มเส้นประสาทตา (Optic nerve sheath meningioma)

Q ความแตกต่างระหว่างเนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตาและเนื้องอกเยื่อหุ้มเส้นประสาทตาคืออะไร?

เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตาเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้าย (pilocytic astrocytoma) ที่พบบ่อยในเด็ก และอาจเกี่ยวข้องกับ NF1 ในการตรวจ CT/MRI มีลักษณะเฉพาะคือการขยายตัวที่สม่ำเสมอของเส้นประสาทตาและการโค้งลง ส่วนเนื้องอกเยื่อหุ้มเส้นประสาทตาพบมากในผู้หญิงวัยผู้ใหญ่ อาจเกี่ยวข้องกับ NF2 และในการตรวจ CT/MRI จะแสดงเครื่องหมายรางรถราง (การกลายเป็นปูนหรือการเพิ่มความเข้มตามแนวรอบนอกของเส้นประสาทตา) ซึ่งใช้ในการแยกความแตกต่าง

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน: การสังเกตอาการ

เนื่องจากเนื้องอกเป็นชนิดไม่ร้ายและพบบ่อยในเด็ก จึงไม่ทำการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกหรือการฉายรังสีเป็นประจำหากเนื้องอกจำกัดอยู่เฉพาะในเส้นประสาทตาภายในเบ้าตา หลักการพื้นฐานคือการสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดด้วยการตรวจ MRI เป็นระยะ (ทุก 3-6 เดือน)

ในอดีตมักมีการผ่าตัด แต่เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียการมองเห็นแบบถาวร ปัจจุบันจึงมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับ NF1 มีรายงานการหดตัวของเนื้องอกเอง ดังนั้นจึงมีการสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดเป็นพิเศษ

เคมีบำบัด (กรณีที่ลุกลามหรือการมองเห็นลดลง)

ในกรณีที่การมองเห็นลดลงหรือเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น การใช้เคมีบำบัดร่วมกับคาร์โบพลาตินและวินคริสติน (CV) เป็นการรักษามาตรฐานบรรทัดแรก³⁾⁴⁾

สูตรมาตรฐานของ CV (เช่น COG A9952):

วินคริสติน: 1.5 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 10 สัปดาห์
คาร์โบพลาติน: 550 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 3 สัปดาห์

อัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ (การทุเลาบางส่วน + การคงที่) ของการรักษาด้วย CV รายงานว่าอยู่ที่ 60-80%⁴⁾

ทางเลือกการรักษาบรรทัดที่สอง:

ซิสพลาติน + อีโทโพไซด์
เทโมโซโลไมด์ (ยากลุ่มอัลคิเลตติ้ง)
วินบลาสทีนเดี่ยว (กรณีกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วย CV⁵⁾)

การฉายรังสีรักษา

พิจารณาในกรณีที่โรคลุกลามและดื้อต่อเคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม ในเด็ก มีความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (เนื่องจากการฉายรังสีใกล้ไฮโปทาลามัส) และผลกระทบต่อการทำงานของสมอง ดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด

การผ่าตัดตัดก้อนเนื้องอก

ปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดตัดก้อนเนื้องอกที่รุกราน

สถานการณ์ที่พิจารณาการผ่าตัด:

เมื่อตาที่บอดมีเนื้องอกลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะ (ให้ความสำคัญกับการรอดชีวิตมากกว่าความเสี่ยงต่อการตาบอด)
เมื่อตาโปนอย่างรุนแรงส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ (เพื่อความสวยงาม)
เมื่อจำเป็นต้องยืนยันเนื้อเยื่อ (ตัดชิ้นเนื้อ)

โดยทั่วไปเนื้องอกมีแนวทางที่ไม่ร้ายแรง แต่ในบางกรณีอาจพบ การเจริญเติบโตซ้ำ การลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะ หรือการกลายเป็นมะเร็ง จำเป็นต้องมีการตรวจภาพเป็นระยะ (MRI) และการประเมินการมองเห็นในระยะยาว ในกรณีที่มีการลุกลามไปยังไฮโปทาลามัส จำเป็นต้องติดตามการทำงานของต่อมไร้ท่อ (ฮอร์โมนการเจริญเติบโต การทำงานของต่อมไทรอยด์ ฯลฯ) ด้วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา

ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของออปติกไกลโอมาคือ แอสโตรไซโตมาแบบพิโลไซติกชนิดไม่ร้ายแรง (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) ซึ่งแตกต่างโดยพื้นฐานจากไกลโอมาชนิดร้ายแรงสูง เช่น ไกลโอบลาสโตมา มัลติฟอร์ม (glioblastoma multiforme, WHO Grade IV)

เซลล์เนื้องอกมีลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่โดดเด่นด้วยกระบวนการเซลล์แบบสองขั้ว และมีเส้นใยโรเซนธัล เกิดจากเซลล์เกลีย (แอสโตรไซต์) ของเส้นประสาทตา กดทับและแทนที่เส้นประสาทตาจากภายใน

กลไกระดับโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับ NF1

ไกลโอมาของเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ NF1 (นิวโรไฟโบรมาโทซิสชนิดที่ 1) เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน NF1 (โครโมโซม 17q11.2)

ยีน NF1 เป็นยีนยับยั้งเนื้องอกที่เข้ารหัสโปรตีนนิวโรไฟโบรมิน
นิวโรไฟโบรมิน = โปรตีนกระตุ้น Ras-GTPase (GAP) ที่ยับยั้งสัญญาณ Ras
การกลายพันธุ์ NF1 → สูญเสียการทำงานของนิวโรไฟโบรมิน → การกระตุ้นวิถีสัญญาณ Ras อย่างต่อเนื่อง → เพิ่มสัญญาณ MAPK → การเพิ่มจำนวนเซลล์เกลียที่ไม่สามารถควบคุมได้

การกลายพันธุ์ BRAF

ในแอสโตรไซโตมาแบบพิโลไซติกที่เกิดประปราย (ไม่ร่วมกับ NF1) มักพบ ยีนฟิวชัน BRAF-KIAA1549 ยีนฟิวชันนี้ยังกระตุ้นวิถี MAPK และส่งเสริมการเจริญเติบโตของเนื้องอก

บางกรณีมีการ กลายพันธุ์ BRAF V600E และกรณีเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีความร้ายแรงสูงกว่า⁶⁾

รูปแบบการเจริญเติบโตของไกลโอมาชั้นต่ำ

ไกลโอมาของเส้นประสาทตาส่วนใหญ่เป็น ชั้นต่ำ และมีการเจริญเติบโตช้า เนื้องอกทำให้เส้นประสาทตาบวมจากภายใน ทำให้เส้นประสาทตางอ (kinking และ downward kinking) ภายในเบ้าตา การบวมอย่างสม่ำเสมอและการงอลงด้านล่างในการตรวจ MRI เป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยด้วยภาพ

7. การพยากรณ์โรคและการวิจัยล่าสุด

การพยากรณ์โรค

กรณีที่จำกัดอยู่ภายในเบ้าตา:

การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
กรณีร่วมกับ NF1: มีรายงานการถดถอย (regression) เองตามธรรมชาติ ¹⁾
พยากรณ์โรคทางสายตาขึ้นอยู่กับระยะเวลาในการรักษาเริ่มต้น (ความรวดเร็วในการตรวจพบ) อย่างมาก

กรณีที่มีการแทรกซึมของออปติกไคแอส-ไฮโปทาลามัส:

มีความเสี่ยงสูงต่อความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้าง
การแทรกซึมของไฮโปทาลามัส: อาจเกิดร่วมกับความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (ความผิดปกติของการเจริญเติบโต วัยแรกรุ่นก่อนวัย เบาจืด ฯลฯ)

พยากรณ์โรคการรอดชีวิต:

ค่อนข้างดีเนื่องจากระดับต่ำ (อัตราการรอดชีวิต 5 ปี > 90%)
การเปลี่ยนเป็นมะเร็ง: พบได้น้อยแต่มีรายงาน → เป็นพื้นฐานสำหรับการติดตามผลด้วยภาพเป็นประจำ
การเจริญเติบโตซ้ำ: อาจเกิดขึ้นได้แม้หลังการให้เคมีบำบัด

พยากรณ์โรคการทำงาน:

การติดตามผลระยะยาวของการมองเห็น การทำงานของต่อมไร้ท่อ และการทำงานของสมองเป็นสิ่งสำคัญ
หลังการฉายรังสี: ความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติทางระบบประสาทและสติปัญญา

การจัดการระยะยาว

พยากรณ์โรคทางสายตาไม่สม่ำเสมอ เนื่องจากมีทั้งกรณีที่ลุกลามและคงที่ปะปนกัน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินการทำงานของสายตาในระยะยาวนอกเหนือจากขนาดของเนื้องอก การทำงานของสายตาอาจแย่ลงแม้ผล MRI จะคงที่ และในทางกลับกัน กรณีที่ร่วมกับ NF1 อาจแสดงการถดถอยเองตามธรรมชาติ ^{1, 8, 9)}

การประเมินการทำงานของสายตา: วัดซ้ำของความคมชัดของสายตา ลานสายตา การมองเห็นสี และ RAPD ตามอายุ
การติดตามภาพ: ติดตามการเจริญเติบโตซ้ำ การลุกลามไปยังออปติกไคแอสมาหรือภายในกะโหลกศีรษะด้วย MRI⁸⁾
การประเมินต่อมไร้ท่อ: ในกรณีที่มีการลุกลามไปยังไฮโปทาลามัส ให้ตรวจสอบภาวะการเจริญเติบโตบกพร่อง วัยเจริญพันธุ์ก่อนวัย และเบาจืด
การจัดการ NF1 อย่างครอบคลุม: ติดตามอย่างเป็นระบบรวมถึงรอยโรคที่ผิวหนัง เนื้องอกอื่นๆ และด้านพัฒนาการ^{2, 9)}

สารยับยั้ง MEK (Selumetinib)

มีรายงานประสิทธิภาพของสารยับยั้ง MEK ต่อ glioma ระดับต่ำที่เกี่ยวข้องกับ NF1

ในการทดลอง SPRINT (ระยะที่ 2) มีรายงานอัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ 66% สำหรับ selumetinib ใน glioma ระดับต่ำที่ลุกลามซึ่งเกี่ยวข้องกับ NF1 (plexiform neurofibroma)⁷⁾ กำลังพิจารณาการประยุกต์ใช้กับ glioma ระดับต่ำที่เกี่ยวข้องกับ NF1 รวมถึง optic glioma

สารยับยั้ง BRAF

สำหรับ glioma ระดับต่ำในเด็กที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E การรักษาแบบผสมผสาน dabrafenib + trametinib กำลังถูกประเมินในการทดลองทางคลินิก⁶⁾ ในกรณีที่ผลบวกต่อ BRAF-KIAA1549 fusion ประสิทธิภาพของสารยับยั้ง BRAF มีจำกัด

ทิศทางของการรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล

ด้วยการเกิดขึ้นของสารยับยั้ง MEK และ BRAF มีการเปลี่ยนแปลงจากการให้เคมีบำบัดแบบดั้งเดิม (สูตร CV) ไปสู่ การรักษาเฉพาะบุคคลตามโปรไฟล์โมเลกุล⁸⁾ ในอนาคต การเลือกการรักษาตามโปรไฟล์การกลายพันธุ์ของยีน (BRAF fusion, BRAF V600E, การกลายพันธุ์ NF1 ฯลฯ) อาจกลายเป็นมาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66.
Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, et al. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647.
Lassaletta A, Scheinemann K, Zelcer SM, et al. Phase II weekly vinblastine for chemotherapy-naive children with progressive low-grade glioma: a Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Clin Oncol. 2016;34(29):3537-3543.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
Banerjee A, Jakacki RI, Onar-Thomas A, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro Oncol. 2017;19(8):1135-1144.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149.