ออปติกไกลโอมา (Optic Glioma)

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

ออปติกไกลโอมาเป็นเนื้องอกที่พบได้ยาก คิดเป็นประมาณ 0.5-5% ของเนื้องอกสมองในเด็ก มักเกิดในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี
ในทางจุลพยาธิวิทยา ส่วนใหญ่เป็นพิโลไซติกแอสโตรไซโตมา (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) ซึ่งมักมีแนวทางโรคที่ไม่ร้ายแรง
ประมาณ 20-30% เกิดร่วมกับ neurofibromatosis type 1 (NF1) และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดในรอยโรคของวงโคจรที่เกี่ยวข้องกับ NF1
ในเด็กเล็ก มักสังเกตได้จากอาการตาเหล่หรือพฤติกรรมที่มองไม่เห็น และมักตรวจพบช้า
จุดสำคัญในการวินิจฉัยด้วยภาพคือการขยายตัวของเส้นประสาทตาที่สม่ำเสมอและการโค้งลงด้านล่าง (downward kinking) โดย MRI เป็นการตรวจหลัก
สำหรับรอยโรคที่จำกัดอยู่ในวงโคจร โดยหลักการแล้วไม่ต้องผ่าตัดหรือฉายรังสี การติดตามผลด้วย MRI เป็นระยะเป็นแนวทางพื้นฐาน
ในกรณีที่การมองเห็นแย่ลงอย่างต่อเนื่อง ให้ใช้เคมีบำบัดมาตรฐาน (carboplatin + vincristine)

1. เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา (Optic Glioma) คืออะไร

เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา (optic nerve glioma / optic pathway glioma) เป็นเนื้องอกไกลโอมาชนิดหนึ่งที่เกิดขึ้นในเส้นประสาทตา ในความหมายแคบหมายถึงเนื้องอกไกลโอมาที่เกิดในเส้นประสาทตาส่วนหน้าของออปติกไคแอสมาส์ ในความหมายกว้างหมายถึงเนื้องอกไกลโอมาที่เกิดในวิถีประสาทตาทั้งหมดรวมถึงส่วนหลังของออปติกไคแอสมาส์ (optic pathway glioma)

ในทางจุลพยาธิวิทยา ส่วนใหญ่เป็นพิโลไซติกแอสโตรไซโตมา (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) ซึ่งเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง อย่างไรก็ตาม มีรายงานบางส่วนที่เป็นชนิดร้ายแรง ประมาณ 70% เกิดในวัยเด็ก และเป็นโรคที่พบได้ยาก คิดเป็นประมาณ 0.5-5% ของเนื้องอกสมองในเด็ก

มีความสัมพันธ์อย่างมากกับโรคนิวโรไฟโบรมาทอซิสชนิดที่ 1 (NF1, von Recklinghausen disease) โดยประมาณ 20-30% ของผู้ป่วยเนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตามี NF1 ร่วมด้วย ในทางกลับกัน เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตาเป็นรอยโรคในเบ้าตาที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย NF1

การจำแนกตามตำแหน่งและภูมิหลังทางพันธุกรรม

ชนิดจำกัดเฉพาะเส้นประสาทตาในเบ้าตา

รูปแบบที่พบบ่อยที่สุด อาการหลักคือการมองเห็นลดลงข้างเดียวและตาโปน

จำกัดเฉพาะเส้นประสาทตาในเบ้าตา โดยทั่วไปจะสังเกตอาการ ในผู้ป่วยร่วมกับ NF1 มีรายงานการหดเล็กลงเอง

ชนิดลุกลามถึงออปติกไคแอสมาหรือจุดไขว้ประสาทตา

ชนิดที่ลุกลามถึงออปติกไคแอสมาหรือจุดไขว้ประสาทตา

ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้างและการจัดการมีความซับซ้อน มักเกิดในเด็กเล็กและต้องประเมินการลุกลามไปยังไฮโปทาลามัส

ชนิดเส้นทางประสาทตา-ไฮโปทาลามัส

ชนิดที่ลุกลามจากด้านหลังของออปติกไคแอสมาสไปยังไฮโปทาลามัส

อาจมีภาวะผิดปกติของต่อมไร้ท่อร่วมด้วย (เช่น ปัญหาการเจริญเติบโต ภาวะ puberty ก่อนวัย) ในการรักษาจำเป็นต้องทำงานร่วมกันระหว่างศัลยกรรมประสาทและอายุรศาสตร์ต่อมไร้ท่อ

การจำแนกตามภูมิหลังทางพันธุกรรมมี 2 ชนิด: ชนิดที่เกิดร่วมกับ NF1 (ประมาณ 30% ของทั้งหมด) และชนิดประปราย (ประมาณ 70%) ในชนิดที่เกิดร่วมกับ NF1 อาจพบการเกิดทั้งสองข้าง

โรคนี้พบมากในเด็ก โดยส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกชนิดพิลอยด์ไซติกแอสโตรไซโตมาที่ไม่ร้ายแรง และโดยทั่วไปมีการพยากรณ์โรคที่ดี ในทางตรงกันข้าม มะเร็งแก้วนำแสงชนิดร้ายในผู้ใหญ่ (MOGA/MONG) เป็นโรคที่แตกต่างกัน โดยแสดงออกเป็นแอนาพลาสติกแอสโตรไซโตมาหรือไกลโอบลาสโตมา และมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก ทั้งสองโรคมีความแตกต่างกันโดยพื้นฐานในด้านชนิดเนื้อเยื่อ อายุของผู้ป่วย การพยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพ MRI ของเนื้องอกแก้วนำแสง แสดงการขยายตัวเป็นรูปกระสวยของเส้นประสาทตาในเบ้าตาขวา

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

ภาพ MRI แนวแกนแสดงเส้นประสาทตาในเบ้าตาขวาขยายตัวเป็นรูปกระสวย มีการเพิ่มความเข้มของสัญญาณอย่างสม่ำเสมอและรุนแรง (ลูกศรสีแดง) และพบภาวะตายื่นเนื่องจากการเบียดเบียนพื้นที่ด้านหลังลูกตา สอดคล้องกับลักษณะภาพ MRI ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก” (การขยายตัวสม่ำเสมอของเส้นประสาทตาและการโค้งงอลงด้านล่าง)

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้เอง

เด็กเล็กไม่สามารถบอกได้เองว่าสายตาลดลง ดังนั้นผู้ปกครองหรือคนรอบข้างมักสังเกตเห็นตาเหล่ (โดยเฉพาะตาเหล่เข้า) และพามาพบจักษุแพทย์เป็นครั้งแรก

การมองเห็นลดลงข้างเดียวโดยไม่มีตาเหล่มักถูกตรวจพบช้ากว่า บางครั้งเมื่อมาพบแพทย์ครั้งแรกก็พบว่ามีการฝ่อของเส้นประสาทตาแล้ว

เนื้องอกเส้นประสาทตาชนิดสองตามักพบในผู้ป่วยที่อายุน้อย มักสังเกตได้จากความผิดปกติของการมองหรือพฤติกรรมที่ “มองไม่เห็น” และอาจมีภาวะสายตาบกพร่องอย่างรุนแรง

ตาโปนไม่ชัดเจน และไม่มีอาการปวด

Q หากเด็กได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นตาเหล่ มีความเป็นไปได้หรือไม่ว่าเป็นเนื้องอกแก้วนำแสง (optic glioma)?

ในเนื้องอกแก้วนำแสง เด็กเล็กมักไม่สามารถรับรู้หรือบอกอาการตามัวได้ ดังนั้นตาเหล่ (โดยเฉพาะตาเหล่เข้า) จึงเป็นอาการเริ่มแรกที่พาไปพบจักษุแพทย์ได้บ่อย ในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นตาเหล่ โดยเฉพาะตาเหล่ข้างเดียว ควรพิจารณาตรวจเพิ่มเติมรวมถึงการตรวจวัดสายตา ตรวจอวัยวะภายในตา และการถ่ายภาพเพื่อหาเนื้องอกแก้วนำแสง

ผลตรวจอวัยวะภายในตา

การตรวจอวัยวะภายในตามักพบผลดังต่อไปนี้

อาการบวมของหัวประสาทตา (อาการเริ่มแรก)
ฝ่อของหัวประสาทตา (optic atrophy) (อาการในระยะลุกลาม)
รอยพับของคอรอยด์ (choroidal folds)

อาการในผู้ป่วยร่วมกับ NF1

ในผู้ป่วยร่วมกับ NF1 (neurofibromatosis type 1) จะมีอาการทางระบบดังต่อไปนี้

จุดคาเฟโอเลต์ (cafe-au-lait spots): จุดสีน้ำตาลอ่อนบนผิวหนัง
เนื้องอกเส้นประสาทผิวหนัง
ก้อน Lisch ที่ม่านตา: สำคัญในฐานะการตรวจทางจักษุวิทยาที่ตรวจยืนยันด้วยการตรวจด้วยกล้องสลิตแลมป์

ภาพถ่ายรังสี

ภาพ CT:

เส้นประสาทตามีความหนาตัวเป็นรูปทรงกระบอก โดยมีความหนาแน่นต่ำถึงปานกลาง
พบการโค้งงอและคดเคี้ยวของเส้นประสาทตาในเบ้าตา

ผลMRI (การตรวจละเอียด):

ภาพT1-weighted: แสดงสัญญาณต่ำ
การฉีดGd-DTPA: แสดงการบวมโตสม่ำเสมอและการเพิ่มสัญญาณอย่างชัดเจน
downward kinking: การโค้งงอลงด้านล่างของเส้นประสาทตาพบได้เฉพาะในผู้ป่วยNF1
ประเมินการลุกลามจากภายในช่องประสาทตาเข้าสู่กะโหลกศีรษะ และการมีเนื้องอกที่ออปติกไคแอสมาหรือไฮโปทาลามัส

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ระบาดวิทยา

พบได้น้อย คิดเป็นประมาณ 0.5–5% ของเนื้องอกสมองในเด็ก
พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ
ประมาณ 70% เกิดในวัยเด็ก (บางส่วนเกิดในวัยผู้ใหญ่)
ประมาณ 20–30% ร่วมกับ NF1 (neurofibromatosis type 1)¹⁾
ในรอยโรคที่เบ้าตาของ NF1 เนื้องอกของเส้นประสาทตา (optic glioma) พบได้บ่อยที่สุด

Q หากมี NF1 (neurofibromatosis type 1) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด optic pathway glioma หรือไม่?

ผู้ป่วย NF1 มีความเสี่ยงสูงมากต่อการเกิด optic pathway glioma โดย 20-30% ของผู้ป่วย optic pathway glioma ทั้งหมดมี NF1 ร่วมด้วย¹⁾ หลังการวินิจฉัย NF1 แนะนำให้ติดตามทางจักษุวิทยาเป็นระยะเพื่อคัดกรอง optic pathway glioma ในทางกลับกัน หากพบ optic pathway glioma ในเด็ก ควรตรวจสอบว่าผู้ป่วยรายนั้นเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย NF1 หรือไม่ในทุกราย

เกณฑ์การวินิจฉัย NF1

เกณฑ์หลักในการวินิจฉัย NF1 (neurofibromatosis type 1) แสดงดังต่อไปนี้²⁾

ลักษณะที่พบ	เกณฑ์
จุด café-au-lait	≥6 จุด (เด็ก: เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥5 มม., วัยรุ่นขึ้นไป: เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥15 มม.)
เนื้องอกเส้นประสาท (neurofibroma)	≥2 ก้อน (ชนิดใดก็ได้) หรือ neurofibroma แบบ plexiform อย่างน้อย 1 ก้อน
ก้อน Lisch ที่ม่านตา	≥2 ก้อน
รอยโรคกระดูกที่มีลักษณะเฉพาะ	ความผิดปกติของปีกกระดูกสฟีนอยด์หรือการบางของเยื่อหุ้มกระดูกยาว
เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา	1 รอยโรคขึ้นไป
กระที่รักแร้หรือขาหนีบ	มีอยู่
สมาชิกในครอบครัวลำดับที่หนึ่ง	ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดว่าเป็น NF1

การวินิจฉัยแน่ชัดของ NF1 จำเป็นต้องมีเกณฑ์ข้างต้นอย่างน้อย 2 ข้อ

ในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกเส้นประสาทตา ควรตรวจสอบว่ามี NF1 หรือไม่ทุกราย การตรวจหาจุดคาเฟโอเล เนื้องอกเส้นประสาทผิวหนัง และก้อนลิชที่ม่านตาเป็นสิ่งจำเป็น ควรสังเกตว่าผู้ป่วยที่ร่วมกับ NF1 มีแนวทางการจัดการ การบ่งชี้เคมีบำบัด และการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

จุดสำคัญในการวินิจฉัย

การมองเห็นลดลงข้างเดียวในเด็ก และ/หรือตาโปน (แม้ไม่ชัดเจน)
CT/MRI: เส้นประสาทตาขยายใหญ่สม่ำเสมอและโค้งงอลง (downward kinking)
ต้องตรวจสอบว่ามี NF1 ร่วมด้วยหรือไม่
โดยปกติไม่จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อ (สามารถวินิจฉัยได้จากภาพ) จะยืนยันเนื้อเยื่อเมื่อผ่าตัดเอาออก

ผลการตรวจ CT

เส้นประสาทตาจะมีลักษณะความหนาแน่นต่ำถึงเท่ากันและขยายใหญ่เป็นรูปทรงกระบอก
พบการคดเคี้ยวของเส้นประสาทตาในเบ้าตา
การกลายเป็นปูนพบได้น้อย

ผล MRI (สำคัญที่สุด)

MRI เหนือกว่า CT ในการประเมินขอบเขตการแพร่กระจายของเนื้องอก และเป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการตรวจอย่างละเอียด

ผลการตรวจ	รายละเอียด
T1-weighted image	แสดงสัญญาณต่ำ
การเพิ่มความเข้มของ Gd-DTPA	แสดงการโตขึ้นอย่างสม่ำเสมอและการเพิ่มความเข้มที่รุนแรง
downward kinking	ลักษณะเฉพาะในผู้ป่วยร่วมกับ NF1 (การโค้งงอลงของเส้นประสาทตา)
การประเมินการลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะ	ยืนยันการลุกลามจากภายในคลองประสาทตาเข้าสู่กะโหลกศีรษะ การมีเนื้องอกที่ออปติกไคแอสมและไฮโปทาลามัส

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อหุ้มประสาทตาเนื้องอกชนิดเมนินจิโอมา

โรคที่สำคัญที่สุดที่ต้องแยก

พบบ่อยในหญิงวัยผู้ใหญ่ และอาจพบร่วมกับ NF2 ลักษณะเฉพาะใน CT/MRI คือ tram-track sign (ลักษณะคล้ายรางรถไฟ) ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกจากเนื้องอกแก้วนำแสงชนิดไกลโอมา

เส้นประสาทตาอักเสบ

มักเริ่มมีอาการเฉียบพลันและมีอาการปวดเมื่อขยับลูกตา

MRI พบการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตา แต่มีการบวมเล็กน้อย มักตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์

โรคอื่นที่ต้องแยกวินิจฉัย:

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเบ้าตา (พบบ่อยในผู้ใหญ่)
เนื้องอกเทียมอักเสบในเบ้าตา
เนื้องอกในเบ้าตาที่แพร่กระจาย

Optic glioma แสดงลักษณะ การขยายตัวที่สม่ำเสมอและ downward kinking ซึ่งแตกต่างจาก tram-track sign ของ meningioma ของปลอกประสาทตาได้อย่างชัดเจน

Q ความแตกต่างระหว่าง optic glioma และ meningioma ของปลอกประสาทตาคืออะไร?

Optic glioma เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้าย (pilocytic astrocytoma) ที่พบบ่อยในเด็ก และอาจพบร่วมกับ NF1 การตรวจ CT/MRI พบลักษณะเฉพาะคือการขยายตัวที่สม่ำเสมอของเส้นประสาทตาและ downward kinking ส่วน meningioma ของปลอกประสาทตาพบมากในหญิงวัยผู้ใหญ่ อาจพบร่วมกับ NF2 และการตรวจ CT/MRI พบ tram-track sign (ลักษณะคล้ายรางรถไฟ: การกลายเป็นปูนหรือการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีตามแนวรอบเส้นประสาทตา) ซึ่งใช้ในการแยกโรค

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน: การติดตามสังเกตอาการ

เนื่องจากเนื้องอกเป็นชนิดไม่ร้ายแรงและพบได้บ่อยในเด็ก หากเนื้องอกจำกัดอยู่เฉพาะในเส้นประสาทตาในเบ้าตา โดยหลักการแล้วจะไม่ทำการผ่าตัดหรือฉายรังสี แนวทางหลักคือการติดตามสังเกตอาการอย่างระมัดระวัง โดยเน้นการตรวจภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ทุก 3-6 เดือน

ในอดีตเคยมีการผ่าตัด แต่เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้ตาบอดถาวร ปัจจุบันจึงมีแนวโน้มหลีกเลี่ยงการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่ร่วมกับ NF1 มีรายงานการหดเล็กลงเองของเนื้องอก ดังนั้นจึงต้องติดตามสังเกตอาการอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ

เคมีบำบัด (ในกรณีที่โรคดำเนินหรือการมองเห็นลดลง)

ในกรณีที่การมองเห็นลดลงหรือเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น การใช้เคมีบำบัดร่วมระหว่าง คาร์โบพลาตินและวินคริสทีน (CV therapy) ถือเป็นการรักษามาตรฐานบรรทัดแรก³⁾⁴⁾

สูตรมาตรฐานของ CV therapy (COG A9952 ฯลฯ):

วินคริสทีน: 1.5 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ สัปดาห์ละครั้ง × 10 สัปดาห์
คาร์โบพลาติน: 550 มก./ตร.ม. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 3 สัปดาห์

อัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ (การทุเลาบางส่วน + การคงที่) ของ CV therapy รายงานว่าอยู่ที่ 60–80% ⁴⁾

ทางเลือกในการรักษาแนวที่สอง:

ซิสพลาติน + อีโทโพไซด์
เทโมโซโลไมด์ (ยาอัลคิเลตติ้ง)
วินบลาสทีนเดี่ยว (ในกรณีกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วย CV ⁵⁾)

การฉายรังสีรักษา

พิจารณาในกรณีที่โรคลุกลามและดื้อต่อเคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม ในเด็กมีความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของมะเร็งทุติยภูมิ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (จากการฉายรังสีบริเวณใกล้ไฮโปทาลามัส) และผลกระทบต่อการรู้คิด จึงมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด

การผ่าตัดเอาออก

ปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดเอาออกอย่างรุนแรง

สถานการณ์ที่พิจารณาให้ทำการผ่าตัด:

ในตาที่มองไม่เห็นแล้วและเนื้องอกลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะ (ให้ความสำคัญกับการอยู่รอดมากกว่าความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็น)
เมื่อมีตาโปนอย่างเด่นชัดจนทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงอย่างมาก (เพื่อความสวยงาม)
เมื่อจำเป็นต้องตรวจยืนยันเนื้อเยื่อ (การตัดชิ้นเนื้อ)

โดยทั่วไปเนื้องอกมีแนวโน้มเป็นไม่ร้าย แต่ในบางกรณีพบว่ามี การเจริญเติบโตซ้ำ การลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะ หรือการกลายเป็นมะเร็ง จำเป็นต้องมีการตรวจภาพถ่ายรังสีเป็นระยะ (MRI) และการประเมินการมองเห็นอย่างต่อเนื่องในระยะยาว ในกรณีที่มีการลุกลามไปยังไฮโปทาลามัส จำเป็นต้องติดตามการทำงานของต่อมไร้ท่อ (ฮอร์โมนการเจริญเติบโต การทำงานของต่อมไทรอยด์ ฯลฯ) ด้วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของออปติกไกลโอมาคือ พิโลไซติกแอสโตรไซโตมา (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) ซึ่งเป็นชนิดไม่ร้ายแรง แตกต่างโดยพื้นฐานจากไกลโอมาชนิดร้ายแรง เช่น ไกลโอบลาสโตมา มัลติฟอร์ม (glioblastoma multiforme, WHO Grade IV)

เซลล์เนื้องอกมีลักษณะเฉพาะคือมีส่วนยื่นของเซลล์แบบสองขั้ว และมีเส้นใยโรเซนธัล (Rosenthal fibers) เกิดจากเซลล์เกลีย (แอสโตรไซต์) ของเส้นประสาทตา และกดทับหรือแทนที่เส้นประสาทตาจากภายใน

กลไกระดับโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับ NF1

ออปติกไกลโอมาที่เกี่ยวข้องกับ NF1 (นิวโรไฟโบรมาติซิสชนิดที่ 1) เกิดจากการกลายพันธุ์ของ ยีน NF1 (โครโมโซม 17q11.2)

ยีน NF1 เป็นยีนต้านเนื้องอกที่เข้ารหัสโปรตีนนิวโรไฟโบรมิน (neurofibromin)
neurofibromin ทำหน้าที่เป็นโปรตีนกระตุ้น Ras-GTPase (GAP) และยับยั้งสัญญาณ Ras
การกลายพันธุ์ของ NF1 → การสูญเสียการทำงานของ neurofibromin → การกระตุ้นวิถีสัญญาณ Ras อย่างต่อเนื่อง → การเพิ่มสัญญาณ MAPK → การเจริญเติบโตของเซลล์เกลียที่ไม่สามารถควบคุมได้

การกลายพันธุ์ของ BRAF

ใน pilocytic astrocytoma ที่เกิดขึ้นเอง (ไม่เกี่ยวข้องกับ NF1) มักพบ ยีนฟิวชัน BRAF-KIAA1549 บ่อยครั้ง ยีนฟิวชันนี้ยังกระตุ้นวิถี MAPK และส่งเสริมการเจริญเติบโตของเนื้องอก

ในบางกรณีมีการกลายพันธุ์ BRAF V600E ซึ่งผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์นี้มักมีระดับความร้ายแรงสูงกว่า⁶⁾

รูปแบบการเจริญเติบโตของเนื้องอกเกรดต่ำ

เนื้องอกแก้วนำแสงส่วนใหญ่เป็น เกรดต่ำ (low-grade) และมีการเจริญเติบโตช้า เนื้องอกจะทำให้เส้นประสาทตาบวมจากภายใน และทำให้เส้นประสาทตางอ (kinking/downward kinking) ในเบ้าตา การบวมอย่างสม่ำเสมอและการโค้งลงด้านล่างใน MRI เป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยด้วยภาพ

7. การพยากรณ์โรคและการวิจัยล่าสุด

การพยากรณ์โรค

กรณีที่จำกัดอยู่ในเบ้าตา:

มีการพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างดี
กรณีร่วมกับ NF1: มีรายงานการหดตัวเอง (regression) ¹⁾
การพยากรณ์โรคทางสายตาขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการรักษาเริ่มแรก (ความเร็วในการตรวจพบ) อย่างมาก

กรณีที่มีการลุกลามไปยังออปติกไคแอสมและไฮโปทาลามัส:

มีความเสี่ยงสูงต่อความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้าง
การแทรกซึมของไฮโปทาลามัส: อาจเกิดความผิดปกติของต่อมไร้ท่อร่วมด้วย (เช่น ปัญหาการเจริญเติบโต วัยเจริญพันธุ์ก่อนวัย โรคเบาจืด)

การพยากรณ์โรคในระยะยาว:

ค่อนข้างดีเนื่องจากเป็นเนื้องอกที่มีความร้ายแรงต่ำ (อัตราการรอดชีวิต 5 ปีมากกว่า 90%)
การเปลี่ยนเป็นมะเร็ง: พบได้น้อยแต่มีรายงาน → เป็นเหตุผลในการติดตามภาพเป็นระยะ
การเจริญเติบโตซ้ำ: อาจเกิดขึ้นได้หลังการให้เคมีบำบัด

การพยากรณ์โรคด้านการทำงาน:

การติดตามระยะยาวด้านการมองเห็น การทำงานของต่อมไร้ท่อ และการทำงานของสมองเป็นสิ่งสำคัญ
หลังการฉายรังสี: มีความเสี่ยงต่อมะเร็งทุติยภูมิ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ และความบกพร่องทางระบบประสาทและการรู้คิด

การจัดการระยะยาว

การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นไม่สม่ำเสมอ โดยมีทั้งกรณีที่อาการแย่ลงและคงที่ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินการมองเห็นตามยาว ไม่ใช่แค่ขนาดของเนื้องอกเท่านั้น มีบางกรณีที่การมองเห็นแย่ลงแม้ผล MRI จะคงที่ ในทางกลับกัน ในผู้ป่วยที่ร่วมกับ NF1 เนื้องอกอาจหดเล็กลงเองได้ ^{1, 8, 9)}

การประเมินการมองเห็น: วัดการมองเห็น ลานสายตา การมองเห็นสี และ RAPD ซ้ำตามอายุ
การติดตามภาพ: ติดตามการเจริญเติบโตซ้ำ การลุกลามไปยังออปติกไคแอสมา และภายในกะโหลกศีรษะด้วย MRI ⁸⁾
การประเมินต่อมไร้ท่อ: ในกรณีที่มีการลุกลามไปยังไฮโปทาลามัส ให้ตรวจสอบรวมถึงภาวะแคระแกร็น วัยแรกรุ่นก่อนวัย และเบาจืด
การจัดการ NF1 ทั่วร่างกาย: ติดตามทั่วร่างกายควบคู่กัน รวมถึงรอยโรคที่ผิวหนัง เนื้องอกอื่นๆ และพัฒนาการ ^{2, 9)}

สารยับยั้ง MEK (เซลูเมทินิบ)

มีการรายงานประสิทธิภาพของสารยับยั้ง MEK ต่อเนื้องอกเกลียระดับต่ำที่เกี่ยวข้องกับ NF1

ในการทดลอง SPRINT (ระยะที่ 2) รายงานอัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ 66% ของเซลูเมทินิบต่อเนื้องอกเกลียระดับต่ำที่ลุกลาม (neurofibroma แบบ plexiform) ที่เกี่ยวข้องกับ NF1 ⁷⁾ กำลังมีการศึกษาการประยุกต์ใช้กับเนื้องอกเกลียระดับต่ำที่เกี่ยวข้องกับ NF1 รวมถึง optic glioma

สารยับยั้ง BRAF

สำหรับเด็กที่มีเนื้องอกเกลียระดับต่ำที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E การรักษาแบบผสมผสานด้วย ดาบราเฟนิบ + ทราเมทินิบ กำลังถูกประเมินในการทดลองทางคลินิก⁶⁾ ในกรณีที่ผลบวกต่อ BRAF-KIAA1549 fusion ประสิทธิภาพของยา BRAF inhibitor มีจำกัด

ทิศทางของยามุ่งเป้าระดับโมเลกุล

การเกิดขึ้นของ MEK inhibitor และ BRAF inhibitor ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจากการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบดั้งเดิม (CV therapy) ไปสู่ การรักษาเฉพาะบุคคลตามโปรไฟล์โมเลกุล⁸⁾ ในอนาคต การเลือกการรักษาตามโปรไฟล์การกลายพันธุ์ของยีน (BRAF fusion, BRAF V600E, NF1 mutation ฯลฯ) อาจกลายเป็นมาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66. doi:10.1016/s0022-3476(94)70122-9. PMID:8021787.
Ferner RE, Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88. doi:10.1136/jmg.2006.045906. PMID:17105749; PMCID:PMC2598063.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, Picton S, Giorgio Perilongo, Grill J, Stokland T, Sandstrom PE, Warmuth-Metz M, Pietsch T, Giangaspero F, Schmidt R, Faldum A, Kilmartin D, De Paoli A, De Salvo GL, of the Low Grade Glioma Consortium and the participating centers. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225. doi:10.1016/j.ejca.2017.04.019. PMID:28649001; PMCID:PMC5517338.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, Mazewski CM, Booth TN, Freyer DR, Lazarus KH, Packer RJ, Prados M, Sposto R, Vezina G, Wisoff JH, Pollack IF. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647. doi:10.1200/jco.2011.36.6054. PMID:22665535; PMCID:PMC3413276.
Alvaro Lassaletta, Katrin Scheinemann, Shayna M. Zelcer, Juliette Hukin, Beverley A. Wilson, Nada Jabado, Anne Sophie Carret, Lucie Lafay-Cousin, et al. Phase II Weekly Vinblastine for Chemotherapy-Naïve Children With Progressive Low-Grade Glioma: A Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium Study. JCO. 2016;34(29):3537-3543. doi:10.1200/jco.2016.68.1585.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, Wu S, Ligon AH, Lindeman N, Banerjee A, Packer RJ, Kilburn LB, Goldman S, Pollack IF, Qaddoumi I, Jakacki RI, Fisher PG, Dhall G, Baxter P, Kreissman SG, Stewart CF, Jones DTW, Pfister SM, Vezina G, Stern JS, Panigrahy A, Patay Z, Tamrazi B, Jones JY, Haque SS, Enterline DS, Cha S, Fisher MJ, Doyle LA, Smith M, Dunkel IJ, Fouladi M. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022. doi:10.1016/s1470-2045(19)30277-3. PMID:31151904; PMCID:PMC6628202.
Anuradha Banerjee, Regina I. Jakacki, Arzu Onar-Thomas, Shengjie Wu, Theodore Nicolaides, Tina Young Poussaint, Jason Fangusaro, Joanna Phillips, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade glioma: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro-Oncology. 2017;19(8):1135-1144. doi:10.1093/neuonc/now282.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149. doi:10.1002/ana.410410204. PMID:9029062.