Optik sinir gliomu (optic nerve glioma / optic pathway glioma), optik sinirden kaynaklanan bir glioma türüdür. Dar anlamda, optik kiazmanın öncesindeki optik sinirde oluşan gliomu ifade eder. Geniş anlamda, optik kiazma sonrasını da içeren tüm görme yolu boyunca oluşan gliomu (optic pathway glioma) kapsar.
Histolojik olarak çoğu iyi huylu pilositik astrositomdur (WHO Grade I). Ancak bazı kötü huylu vakalar da bildirilmiştir. Yaklaşık %70’i çocukluk çağında ortaya çıkar ve çocukluk çağı beyin tümörlerinin yaklaşık %0.5-5’ini oluşturan nadir bir hastalıktır.
Nörofibromatozis tip 1 (NF1, von Recklinghausen hastalığı) ile güçlü bir ilişkisi vardır ve optik sinir gliomu vakalarının yaklaşık %20-30’unda NF1 birlikteliği görülür. Tersine, NF1 hastalarında en sık görülen orbital lezyon optik sinir gliomudur.
Göz İçi Optik Sinire Sınırlı Tip
En sık görülen form. Tek taraflı görme azalması ve göz küresinde öne doğru çıkıntı (proptozis) ana belirtilerdir.
Göz içi optik sinirle sınırlıdır ve temel yaklaşım izlemdir. NF1 birlikteliğinde kendiliğinden küçülme bildirilmiştir.
Kiazma İnvazyonlu Tip
Optik kiazmaya kadar invaze olan tiptir.
Çift taraflı görme bozukluğuna yol açar ve yönetimi karmaşıktır. Küçük yaşta daha sık görülür ve hipotalamusa yayılım değerlendirilir.
Optik Yol-Hipotalamik Tip
Kiazmanın arkasından hipotalamusa kadar uzanan tiptir.
Endokrin anormallikler (büyüme bozukluğu, erken ergenlik vb.) eşlik edebilir. Tedavide nöroşirürji ve endokrinoloji iş birliği gerekir.
Genetik arka plana göre NF1 ilişkili tip (yaklaşık %30) ve sporadik tip (yaklaşık %70) olarak sınıflandırılır. NF1 ilişkili tipte bilateral (çift taraflı) oluşum da görülebilir.
Küçük çocuklar görme azalmasından kendileri şikayet etmezler. Bu nedenle ebeveynler veya çevredekiler şaşılık (özellikle içe şaşılık) fark eder ve sıklıkla ilk kez göz doktoruna başvururlar.
Şaşılık olmaksızın tek taraflı görme azalması daha da geç fark edilir. İlk başvuruda zaten optik atrofi gelişmiş olabilir.
İki taraflı optik gliom, erken yaşta başlayan vakalarda daha sıktır. Bakış anormallikleri veya “görmeme” davranışları ile ilk kez fark edilir ve görme bozukluğu ciddi olabilir.
Göz küresinde belirgin bir öne çıkma yoktur ve ağrı da yoktur.
Optik gliomda küçük çocuklar görme azalmasını fark edip ifade edemezler, bu nedenle şaşılık (özellikle içe şaşılık) sıklıkla ilk belirti olarak göz doktoruna başvuruya yol açar. Şaşılık tanısı alan çocuklarda, özellikle tek taraflı şaşılıkta, optik gliom akılda tutulmalı ve görme keskinliği, fundus muayenesi ve görüntüleme dahil kapsamlı inceleme düşünülmelidir.
Fundus muayenesinde sıklıkla aşağıdaki bulgular görülür:
NF1 (nörofibromatozis tip 1) birlikteliğinde aşağıdaki sistemik bulgular eşlik eder:
BT bulguları:
MRG bulguları (detaylı inceleme için):
NF1 hastalarında optik gliom riski belirgin şekilde yüksektir ve tüm optik gliom vakalarının %20-30’u NF1 ile ilişkilidir 1). NF1 tanısı sonrası optik gliom taraması için düzenli oftalmolojik takip önerilir. Tersine, bir çocukta optik gliom saptandığında, NF1 tanı kriterlerinin karşılanıp karşılanmadığı tüm vakalarda kontrol edilmelidir.
NF1 (nörofibromatozis tip 1) tanı kriterlerinin ana maddeleri aşağıda verilmiştir 2).
| Bulgular | Kriter |
|---|---|
| Kafe au lait lekeleri | ≥6 adet (çocuklarda: en büyük çap ≥5 mm, ergenlik sonrası: en büyük çap ≥15 mm) |
| Nörofibrom | ≥2 adet (herhangi bir tip) veya bir veya daha fazla pleksiform nörofibrom |
| İris Lisch nodülleri | ≥2 adet |
| Karakteristik kemik lezyonları | Sfenoid kanat displazisi veya uzun kemik kortikal incelmesi |
| Optik gliom | ≥1 adet |
| Aksiller ve inguinal çillenme | Mevcut |
| Birinci derece akraba | Kesin NF1 tanısı olan kişi |
Kesin NF1 tanısı için yukarıdaki kriterlerden en az ikisinin karşılanması gerekir.
MRG, tümörün yayılımını değerlendirmede BT’den üstündür ve ayrıntılı inceleme için gereklidir.
| Bulgular | Detaylar |
|---|---|
| T1 ağırlıklı görüntü | Düşük sinyal gösterir |
| Gd-DTPA kontrast etkisi | Homojen büyüme ve güçlü kontrast tutulumu gösterir |
| aşağı doğru kıvrılma | NF1 birlikteliğinde karakteristik (optik sinirin aşağı doğru bükülmesi) |
| intrakraniyal yayılım değerlendirmesi | Optik sinir kanalından intrakraniyal alana yayılım, kiazma ve hipotalamusta tümör varlığının doğrulanması |
Optik sinir kılıfı menenjiyomu
Ayırıcı tanıda en önemli hastalık.
Erişkin kadınlarda sık görülür ve NF2 birlikteliği olabilir. BT/MRG’de tram-track işareti (tramvay rayı görünümü) karakteristiktir ve optik gliomdan ayırmada faydalıdır.
Optik nörit
Sıklıkla akut başlangıçlı ve göz hareketlerinde ağrı ile birliktedir.
MRG’de optik sinirde kontrast tutulumu görülür ancak şişlik hafiftir. Steroid tedavisi ile sıklıkla düzelir.
Diğer ayırıcı tanılar:
Optik gliom, uniform büyüme ve aşağı doğru kıvrılma (downward kinking) gösterir ve optik sinir kılıfı menenjiyomunun tram-track işareti ile açıkça ayırt edilebilir.
Optik gliom, çocuklarda sık görülen iyi huylu bir tümördür (pilositik astrositom) ve NF1 ile ilişkilidir. BT/MRG’de optik sinirin uniform büyümesi ve aşağı doğru kıvrılması karakteristiktir. Optik sinir kılıfı menenjiyomu ise erişkin kadınlarda daha sıktır, NF2 ile birlikte görülebilir ve BT/MRG’de tram-track işareti (optik sinir çevresinde kalsifikasyon veya kontrast tutulumu) ile ayırt edilir.
Tümör iyi huylu olduğu ve çocuklarda sık görüldüğü için, yörünge içi optik sinirle sınırlı olduğunda prensip olarak cerrahi rezeksiyon veya radyoterapi uygulanmaz. Düzenli görüntüleme (3-6 ayda bir MRG) ile dikkatli izlem temel yaklaşımdır.
Geçmişte cerrahi uygulanıyordu ancak geri dönüşümsüz körlük riski yüksek olduğundan günümüzde cerrahi rezeksiyondan kaçınılma eğilimi vardır. NF1 ile birlikte olan vakalarda spontan gerileme (regresyon) bildirildiği için özellikle dikkatli izlem yapılır.
Görme kaybı veya tümör büyümesi ilerlediğinde, karboplatin + vinkristin (KV tedavisi) kombinasyon kemoterapisi standart birinci basamak tedavi olarak kullanılır 3)4).
Standart KV rejimi (COG A9952 vb.):
KV tedavisinde objektif yanıt oranı (kısmi remisyon + stabilizasyon) %60-80 olarak bildirilmiştir 4).
İkinci basamak tedavi seçenekleri:
Kemoterapiye dirençli ilerlemiş vakalarda düşünülür. Ancak çocuklarda ikincil kanser riski, endokrin fonksiyon bozukluğu (hipotalamus yakınına ışınlama) ve bilişsel işlevler üzerindeki etkiler nedeniyle mümkün olduğunca kaçınılma eğilimindedir.
Günümüzde agresif cerrahi rezeksiyondan kaçınma eğilimi vardır.
Cerrahi düşünülen durumlar:
Optik gliomun patolojik histolojik bulgusu, benign pilositik astrositom (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) dur. Bu, glioblastoma multiforme (WHO Grade IV) gibi yüksek dereceli gliomlardan temelde farklıdır.
Tümör hücreleri, bipolar hücre uzantılarına sahip karakteristik bir morfoloji gösterir ve Rosenthal lifleri içerir. Optik sinirin glial hücrelerinden (astrositler) kaynaklanır ve optik siniri içeriden sıkıştırıp yer değiştirir.
NF1 (nörofibromatozis tip 1) ile ilişkili optik sinir gliomu, NF1 genindeki (kromozom 17q11.2) mutasyonlardan kaynaklanır.
Sporadik (NF1 olmayan) pilositik astrositomlarda, BRAF-KIAA1549 füzyon geni sıklıkla görülür. Bu füzyon geni de MAPK yolunu aktive ederek tümör büyümesini hızlandırır.
Bazı vakalarda BRAF V600E mutasyonu bulunur ve bu mutasyona sahip vakalar daha yüksek malignite eğilimindedir6).
Optik sinir gliomlarının çoğu düşük dereceli (low-grade) olup yavaş büyüme gösterir. Tümör optik siniri içeriden genişletir ve yörünge içinde sinirin bükülmesine (kinking ve downward kinking) neden olur. MRG’de homojen genişleme ve aşağı doğru bükülme, görüntüleme tanısının anahtar noktalarıdır.
Yörünge içine sınırlı vakalar:
Kiazma ve hipotalamus infiltrasyonu olan vakalar:
Hayati prognoz:
Fonksiyonel prognoz:
Görme prognozu tek tip değildir; ilerleyici ve stabil vakalar bir arada bulunur, bu nedenle tümör boyutunun yanı sıra görme fonksiyonunun boylamsal değerlendirmesi gereklidir. MRI bulguları stabil olsa bile görme fonksiyonunun kötüleştiği vakalar vardır; tersine, NF1 birlikteliği olan vakalarda kendiliğinden gerileme görülebilir.1, 8, 9)
NF1 ile ilişkili düşük dereceli gliomlarda MEK inhibitörlerinin etkinliği rapor edilmiştir.
SPRINT çalışmasında (Faz II), NF1 ile ilişkili ilerleyici düşük dereceli gliomlarda (pleksiform nörofibrom) selumetinib için objektif yanıt oranı %66 olarak rapor edilmiştir7). Optik gliom dahil NF1 ile ilişkili düşük dereceli gliomlara uygulanması araştırılmaktadır.
BRAF V600E mutasyonu olan çocukluk çağı düşük dereceli gliomlarında dabrafenib + trametinib kombinasyon tedavisi klinik çalışmalarda değerlendirilmiştir6). BRAF-KIAA1549 füzyonu pozitif vakalarda BRAF inhibitörlerinin etkinliği sınırlıdır.
MEK inhibitörleri ve BRAF inhibitörlerinin ortaya çıkışıyla, geleneksel kemoterapiden (CV rejimi) moleküler profile dayalı kişiselleştirilmiş tedaviye geçiş devam etmektedir8). Gelecekte, genetik mutasyon profiline (BRAF füzyonu, BRAF V600E, NF1 mutasyonu vb.) dayalı tedavi seçimi standart hale gelebilir.
Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66.
Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, et al. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647.
Lassaletta A, Scheinemann K, Zelcer SM, et al. Phase II weekly vinblastine for chemotherapy-naive children with progressive low-grade glioma: a Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Clin Oncol. 2016;34(29):3537-3543.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
Banerjee A, Jakacki RI, Onar-Thomas A, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro Oncol. 2017;19(8):1135-1144.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149.
