Das Optikusgliom (optic nerve glioma / optic pathway glioma) ist eine Art Gliom, das am Sehnerv entsteht. Im engeren Sinne bezeichnet es ein Gliom des Sehnervs vor dem Chiasma. Im weiteren Sinne umfasst es Gliome des gesamten Sehwegs einschließlich des Bereichs hinter dem Chiasma (optic pathway glioma).
Histologisch handelt es sich meist um ein gutartiges pilozytisches Astrozytom (WHO-Grad I). Es wurden jedoch auch bösartige Fälle berichtet. Etwa 70 % treten im Kindesalter auf; es ist eine seltene Erkrankung, die etwa 0,5–5 % der Hirntumoren bei Kindern ausmacht.
Es besteht eine starke Assoziation mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1, Morbus von Recklinghausen): Etwa 20–30 % der Optikusgliom-Fälle sind mit NF1 assoziiert. Umgekehrt ist das Optikusgliom der häufigste Orbitatumor bei NF1-Patienten.
Intraorbital begrenzter Sehnerv-Typ
Häufigste Entstehungsform. Hauptsymptome sind einseitige Sehverschlechterung und Exophthalmus.
Begrenzt auf den intraorbitalen Sehnerv; Beobachtung ist die Grundlage. Bei NF1-Assoziation wurde spontane Rückbildung berichtet.
Chiasma-infiltrativer Typ
Typ mit Infiltration bis zum Chiasma opticum.
Führt zu beidseitiger Sehstörung und komplexem Management. Tritt häufig in jungen Jahren auf; Ausdehnung zum Hypothalamus muss beurteilt werden.
Sehbahn-Hypothalamus-Typ
Typ mit Ausdehnung vom Chiasma bis zum Hypothalamus.
Kann mit endokrinen Störungen (Wachstumsstörung, vorzeitige Pubertät usw.) einhergehen. Behandlung erfordert Zusammenarbeit mit Neurochirurgie und Endokrinologie.
Die genetische Klassifikation unterscheidet NF1-assoziierte (ca. 30%) und sporadische Formen (ca. 70%). Bei NF1-assoziierten Fällen kann auch bilaterales Auftreten beobachtet werden.
Kleine Kinder klagen nicht von selbst über eine Sehverschlechterung. Daher bemerken Eltern oder Bezugspersonen oft einen Strabismus (insbesondere einen Innenschielen) und suchen erstmals einen Augenarzt auf.
Eine einseitige Sehverschlechterung ohne Strabismus wird noch später entdeckt. Bei der Erstuntersuchung kann bereits eine Optikusatrophie vorliegen.
Bilaterale Optikusgliome treten häufiger bei jungen Kindern auf. Sie werden oft durch Auffälligkeiten des Blicks oder Verhaltensweisen, die auf eine schlechte Sicht hindeuten, bemerkt, und die Sehbehinderung kann schwerwiegend sein.
Ein Exophthalmus ist nicht offensichtlich, und es treten keine Schmerzen auf.
Beim Optikusgliom können kleine Kinder eine Sehverschlechterung nicht selbst wahrnehmen oder äußern, daher ist ein Strabismus (insbesondere Innenschielen) oft das erste Symptom, das zu einer augenärztlichen Untersuchung führt. Bei Kindern mit diagnostiziertem Strabismus, insbesondere einseitigem Strabismus, ist es wichtig, ein Optikusgliom in Betracht zu ziehen und eine gründliche Untersuchung einschließlich Sehtest, Funduskopie und Bildgebung durchzuführen.
Die Fundusuntersuchung zeigt häufig folgende Befunde:
Bei Fällen mit NF1 (Neurofibromatose Typ 1) treten folgende systemische Befunde auf:
CT-Befunde :
MRT-Befunde (erforderliche Abklärung) :
Patienten mit NF1 haben ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Optikusgliom, und 20–30 % aller Optikusgliom-Fälle sind mit NF1 assoziiert1). Nach der Diagnose von NF1 wird eine regelmäßige augenärztliche Nachsorge zum Screening auf Optikusgliome empfohlen. Umgekehrt ist es wichtig, bei jedem Kind mit einem neu entdeckten Optikusgliom zu prüfen, ob die diagnostischen Kriterien für NF1 erfüllt sind.
Die wichtigsten diagnostischen Kriterien der NF1 (Neurofibromatose Typ 1) sind unten aufgeführt2).
| Befund | Kriterium |
|---|---|
| Café-au-lait-Flecken | ≥ 6 (Kind: Durchmesser ≥ 5 mm; nach der Pubertät: Durchmesser ≥ 15 mm) |
| Neurofibrome | ≥ 2 (jeglicher Art) oder ≥ 1 plexiformes Neurofibrom |
| Iris-Lisch-Knötchen | ≥2 |
| Charakteristische Knochenläsionen | Keilbeinflügeldysplasie oder Kortikalisverdünnung der Röhrenknochen |
| Optikusgliom | ≥1 |
| Axilläre oder inguinale Sommersprossen | Vorhanden |
| Verwandter ersten Grades | Mit gesicherter NF1-Diagnose |
Für die gesicherte Diagnose einer NF1 müssen mindestens zwei der oben genannten Kriterien erfüllt sein.
Die MRT ist der CT zur Beurteilung der Tumorausdehnung überlegen und für die genaue Abklärung unerlässlich.
| Befund | Details |
|---|---|
| T1-gewichtet | Hypointens |
| Gd-DTPA-Kontrastmittelaufnahme | Gleichmäßige Vergrößerung und starke Kontrastmittelaufnahme |
| downward kinking | Charakteristisch bei NF1 (Abknickung des Sehnervs nach unten) |
| Beurteilung der intrakraniellen Ausdehnung | Bestätigung der Ausdehnung im Sehnervenkanal → intrakraniell, Vorhandensein von Tumoren im Chiasma opticum und Hypothalamus |
Meningeom der Sehnervenscheide
Wichtigste Differenzialdiagnose.
Häufig bei erwachsenen Frauen, manchmal assoziiert mit NF2. Das Tram-Track-Zeichen im CT/MRT ist charakteristisch und hilfreich zur Abgrenzung vom Optikusgliom.
Optikusneuritis
Oft mit akutem Beginn und Schmerzen bei Augenbewegungen.
MRT zeigt Kontrastmittelanreicherung des Sehnervs, aber die Schwellung ist gering. Bessert sich oft unter Steroidtherapie.
Weitere Differenzialdiagnosen:
Das Optikusgliom zeigt eine gleichmäßige Verdickung und Abknickung nach unten (downward kinking), was es klar vom Tram-Track-Zeichen des Optikusscheidenmeningeoms unterscheidet.
Das Optikusgliom ist ein häufiger gutartiger Tumor (pilozytisches Astrozytom) bei Kindern, oft assoziiert mit NF1. Im CT/MRT zeigt es eine gleichmäßige Verdickung des Sehnervs und eine Abknickung nach unten. Das Optikusscheidenmeningeom tritt häufiger bei erwachsenen Frauen auf, kann mit NF2 assoziiert sein und zeigt im CT/MRT ein Tram-Track-Zeichen (Verkalkung oder Kontrastmittelanreicherung entlang des Sehnervs), was zur Unterscheidung dient.
Da der Tumor gutartig ist und häufig bei Kindern auftritt, wird bei einer Beschränkung auf den intraorbitalen Sehnerv grundsätzlich keine chirurgische Resektion oder Strahlentherapie durchgeführt. Die Basisstrategie ist eine sorgfältige Beobachtung mit regelmäßiger Bildgebung (MRT alle 3–6 Monate).
Früher wurde operiert, aber aufgrund des hohen Risikos einer irreversiblen Erblindung wird heute tendenziell von einer chirurgischen Resektion abgesehen. Bei NF1-assoziierten Fällen gibt es Berichte über spontane Regression, weshalb eine besonders sorgfältige Beobachtung erfolgt.
Bei fortschreitender Sehverschlechterung oder Tumorwachstum wird eine Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Vincristin (CV-Therapie) als Standard-Erstlinientherapie eingesetzt3)4).
Standardregime der CV-Therapie (COG A9952 etc.):
Die objektive Ansprechrate (partielle Remission + Stabilisierung) der CV-Therapie wird mit 60–80 % angegeben4).
Optionen für die Zweitlinientherapie:
Wird bei chemotherapieresistenten fortgeschrittenen Fällen in Betracht gezogen. Bei Kindern wird sie jedoch aufgrund des Risikos von Sekundärtumoren, endokrinen Störungen (Bestrahlung in der Nähe des Hypothalamus) und Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen nach Möglichkeit vermieden.
Derzeit wird eine aggressive chirurgische Resektion tendenziell vermieden.
Situationen, in denen eine Indikation erwogen wird:
Der pathohistologische Befund des Optikusglioms ist ein benignes pilozytisches Astrozytom (pilocytic astrocytoma, WHO-Grad I). Es unterscheidet sich grundlegend von hochgradigen Gliomen wie dem Glioblastoma multiforme (WHO-Grad IV).
Die Tumorzellen zeigen eine charakteristische Morphologie mit bipolaren Zellfortsätzen und enthalten Rosenthal-Fasern. Sie entstehen aus Gliazellen (Astrozyten) des Sehnervs und komprimieren oder ersetzen den Sehnerv von innen.
Das mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) assoziierte Optikusgliom wird durch eine Mutation des NF1-Gens (Chromosom 17q11.2) verursacht.
Bei sporadischen (nicht mit NF1 assoziierten) pilozytischen Astrozytomen findet sich häufig das BRAF-KIAA1549-Fusionsgen. Auch dieses Fusionsgen aktiviert den MAPK-Signalweg und fördert das Tumorwachstum.
Einige Fälle weisen eine BRAF-V600E-Mutation auf, und diese Fälle neigen zu einem höheren Malignitätsgrad6).
Die Mehrheit der Optikusgliome sind Low-Grade-Gliome und zeigen ein langsames Wachstum. Der Tumor vergrößert den Sehnerv von innen und verursacht eine Abknickung (Kinking, Abknickung nach unten) des Nervs in der Orbita. Eine gleichmäßige Vergrößerung und Abknickung nach unten im MRT sind Schlüsselpunkte der Bildgebungsdiagnostik.
Auf die Orbita begrenzte Fälle:
Fälle mit Chiasma-/Hypothalamusinfiltration :
Lebensprognose :
Funktionelle Prognose :
Die Sehprognose ist nicht einheitlich; progressive und stabile Fälle treten gemischt auf, sodass eine Längsschnittbewertung nicht nur der Tumorgröße, sondern auch der Sehfunktion erforderlich ist. In einigen Fällen verschlechtert sich die Sehfunktion trotz stabiler MRT-Befunde, und umgekehrt kann es bei NF1-assoziierten Fällen zu einer spontanen Regression kommen.1, 8, 9)
Die Wirksamkeit von MEK-Inhibitoren bei NF1-assoziierten niedriggradigen Gliomen wurde berichtet.
In der SPRINT-Studie (Phase II) wurde eine objektive Ansprechrate von 66 % für Selumetinib bei NF1-assoziierten progressiven niedriggradigen Gliomen (plexiforme Neurofibrome) berichtet7). Die Anwendung bei NF1-assoziierten niedriggradigen Gliomen, einschließlich Optikusgliomen, wird untersucht.
Für pädiatrische niedriggradige Gliome mit BRAF-V600E-Mutation wird die Kombinationstherapie Dabrafenib + Trametinib in klinischen Studien evaluiert6). Bei BRAF-KIAA1549-Fusions-positiven Fällen ist die Wirksamkeit von BRAF-Inhibitoren begrenzt.
Mit dem Aufkommen von MEK- und BRAF-Inhibitoren findet ein Wandel von der konventionellen Chemotherapie (CV-Therapie) hin zu einer individualisierten Behandlung basierend auf dem molekularen Profil statt8). Zukünftig könnte die Therapieauswahl basierend auf dem genetischen Mutationsprofil (BRAF-Fusion, BRAF V600E, NF1-Mutation usw.) zum Standard werden.
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