Ein Optikusgliom (Optic nerve glioma / Optic pathway glioma) ist eine Art von Gliom, das am Sehnerv auftritt. Im engeren Sinne bezeichnet es ein Gliom des Sehnervs vor dem Chiasma opticum. Im weiteren Sinne umfasst es ein Gliom des gesamten Sehwegs einschließlich des Bereichs hinter dem Chiasma opticum (Optic pathway glioma).
Histologisch handelt es sich meist um ein gutartiges pilozytisches Astrozytom (WHO Grad I). Es gibt jedoch auch Berichte über bösartige Fälle. Etwa 70% treten im Kindesalter auf, und es ist eine seltene Erkrankung, die etwa 0,5–5% der pädiatrischen Hirntumoren ausmacht.
Es besteht ein starker Zusammenhang mit der Neurofibromatose Typ 1 (NF1, Morbus Recklinghausen). Bei etwa 20–30% der Patienten mit Optikusgliom wird eine NF1 festgestellt. Umgekehrt ist das Optikusgliom die häufigste orbitale Läsion bei NF1-Patienten.
Intraorbital optikusbegrenzter Typ
Häufigste Entstehungsform. Einseitige Sehverschlechterung und Exophthalmus sind die Hauptsymptome.
Begrenzt auf den Sehnerv innerhalb der Orbita, ist die Beobachtung die Grundlage. Bei NF1-assoziierten Fällen wurde auch eine spontane Regression berichtet.
Chiasma-invasiver Typ
Typ, der bis zum Chiasma opticum infiltriert.
Es kommt zu beidseitigen Sehstörungen, und die Behandlung wird komplex. Es tritt häufig in jungen Jahren auf, und die Ausdehnung in den Hypothalamus muss beurteilt werden.
Sehbahn-Hypothalamus-Typ
Typ, der sich vom hinteren Chiasma bis zum Hypothalamus ausbreitet.
Es können endokrine Störungen (Wachstumsstörungen, vorzeitige Pubertät usw.) auftreten. Die Behandlung erfordert eine Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgie und Endokrinologie.
Nach genetischem Hintergrund gibt es den NF1-assoziierten Typ (ca. 30% aller Fälle) und den sporadischen Typ (ca. 70%). Beim NF1-assoziierten Typ kann auch eine bilaterale Manifestation auftreten.
Kleinkinder klagen nicht selbst über Sehverschlechterung. Daher bemerken Eltern oder Bezugspersonen häufig Schielen (insbesondere Einwärtsschielen) und suchen erstmals einen Augenarzt auf.
Einseitige Sehverschlechterung ohne Schielen wird noch später entdeckt. Bei der Erstuntersuchung kann bereits eine Optikusatrophie vorliegen.
Beidseitige Optikusgliome treten häufiger bei jungen Kindern auf. Sie werden erst durch Auffälligkeiten der Blickrichtung oder „Nicht-Sehen-Verhalten“ bemerkt, und die Sehbehinderung kann schwerwiegend sein.
Ein Exophthalmus ist nicht offensichtlich, und es treten keine Schmerzen auf.
Bei einem Sehnervengliom können kleine Kinder eine Sehverschlechterung oft nicht selbst bemerken oder äußern, sodass Schielen (insbesondere Einwärtsschielen) als erstes Symptom häufig der Grund für einen Augenarztbesuch ist. Bei Kindern mit diagnostiziertem Schielen, insbesondere bei einseitigem Schielen, ist es wichtig, ein Sehnervengliom in Betracht zu ziehen und eine gründliche Untersuchung einschließlich Sehtest, Augenhintergrunduntersuchung und Bildgebung zu erwägen.
Bei der Augenhintergrunduntersuchung werden häufig folgende Befunde festgestellt:
Bei Assoziation mit NF1 (Neurofibromatose Typ 1) treten folgende systemische Befunde auf.
CT-Befunde:
MRT-Befunde (zur weiteren Abklärung):
Patienten mit NF1 haben ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Optikusgliom; 20–30 % aller Optikusgliomfälle treten in Verbindung mit NF1 auf 1). Nach der NF1-Diagnose wird eine regelmäßige augenärztliche Nachsorge als Screening auf Optikusgliome empfohlen. Umgekehrt ist es wichtig, bei jedem Kind mit einem neu entdeckten Optikusgliom zu prüfen, ob die Diagnosekriterien für NF1 erfüllt sind.
Die wichtigsten Diagnosekriterien für NF1 (Neurofibromatose Typ 1) sind nachfolgend aufgeführt 2).
| Befund | Kriterium |
|---|---|
| Café-au-lait-Flecken | ≥6 (Kinder: Durchmesser ≥5 mm, nach der Pubertät: Durchmesser ≥15 mm) |
| Neurofibrome | ≥2 (beliebiger Typ) oder ≥1 plexiformes Neurofibrom |
| Iris-Lisch-Knötchen | ≥2 |
| Charakteristische Knochenläsion | Dysplasie des Keilbeinflügels oder Verdünnung der langen Röhrenknochenrinde |
| Optikusgliom | 1 oder mehr |
| Axilläre/inguinale Sommersprossen | Vorhanden |
| Verwandte ersten Grades | Person mit gesicherter NF1-Diagnose |
Für die gesicherte Diagnose einer NF1 müssen mindestens zwei der oben genannten Kriterien erfüllt sein.
Die MRT ist der CT bei der Beurteilung der Tumorausdehnung überlegen und für die weitere Abklärung unerlässlich.
| Befund | Details |
|---|---|
| T1-gewichtete Aufnahme | Zeigt ein niedriges Signal |
| Gd-DTPA-Kontrastverstärkung | Gleichmäßige Vergrößerung und starke Kontrastverstärkung |
| Downward Kinking | Charakteristisch bei NF1-Patienten (Abknickung des Sehnervs nach unten) |
| Beurteilung der intrakraniellen Ausdehnung | Bestätigung der Ausdehnung durch den Sehnervenkanal in den Schädel sowie von Tumoren im Chiasma opticum und Hypothalamus |
Optikusscheidenmeningeom
Wichtigste Differenzialdiagnose.
Tritt häufiger bei erwachsenen Frauen auf, assoziiert mit NF2. CT/MRT zeigt charakteristisches Tram-Track-Zeichen, hilfreich zur Abgrenzung vom Optikusgliom.
Optikusneuritis
Häufig akuter Beginn und Schmerzen bei Augenbewegungen.
Im MRT zeigt sich eine Kontrastmittelanreicherung des Sehnervs, jedoch nur eine geringe Schwellung. Die Symptome bessern sich meist unter Steroidtherapie.
Weitere Differenzialdiagnosen:
Das Optikusgliom zeigt eine gleichmäßige Verdickung und Downward-Kinking, die sich klar vom Tram-Track-Zeichen des Optikusscheidenmeningioms unterscheiden lässt.
Das Optikusgliom ist ein gutartiger Tumor (pilozytisches Astrozytom), der häufig bei Kindern auftritt und mit NF1 assoziiert sein kann. Im CT/MRT zeigt es eine gleichmäßige Verdickung des Sehnervs und ein Downward-Kinking. Das Optikusscheidenmeningiom tritt häufiger bei erwachsenen Frauen auf, kann mit NF2 assoziiert sein und zeigt im CT/MRT ein Tram-Track-Zeichen (verkalkte oder kontrastmittelanreichernde Linien entlang des Sehnervs), was zur Unterscheidung dient.
Da der Tumor gutartig ist und häufig bei Kindern auftritt, wird bei einer auf den Sehnerv in der Augenhöhle beschränkten Lage grundsätzlich keine chirurgische Resektion oder Strahlentherapie durchgeführt. Die Grundstrategie ist eine sorgfältige Beobachtung mit regelmäßigen bildgebenden Untersuchungen (MRT alle 3–6 Monate).
Früher wurde operiert, aber aufgrund des hohen Risikos eines irreversiblen Sehverlusts wird heute eher auf eine chirurgische Resektion verzichtet. Bei NF1-assoziierten Fällen gibt es Berichte über spontane Regression, weshalb eine besonders sorgfältige Beobachtung erfolgt.
Bei fortschreitender Sehverschlechterung oder Tumorwachstum wird eine Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Vincristin (CV-Therapie) als Standard-Erstlinientherapie eingesetzt3)4).
Standard-CV-Regime (COG A9952 etc.):
Die objektive Ansprechrate (partielle Remission + Stabilisierung) der CV-Therapie wird mit 60–80 % angegeben4).
Optionen der Zweitlinientherapie:
Wird bei chemotherapieresistenten fortgeschrittenen Fällen in Betracht gezogen. Bei Kindern wird sie jedoch aufgrund des Risikos von Zweitmalignomen, endokrinen Störungen (bei Bestrahlung in der Nähe des Hypothalamus) und Auswirkungen auf die kognitive Funktion nach Möglichkeit vermieden.
Derzeit besteht die Tendenz, eine aggressive chirurgische Resektion zu vermeiden.
Situationen, in denen ein Eingriff in Betracht gezogen wird:
Die histopathologischen Befunde des Sehnervenglioms sind ein benignes pilozytisches Astrozytom (pilocytic astrocytoma, WHO Grad I). Es unterscheidet sich grundlegend von hochgradigen Gliomen wie dem Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV).
Die Tumorzellen zeigen eine charakteristische Morphologie mit bipolaren Zellfortsätzen und enthalten Rosenthal-Fasern. Sie entstehen aus Gliazellen (Astrozyten) des Sehnervs und komprimieren und ersetzen den Sehnerv von innen.
Das NF1-assoziierte Sehnervengliom wird durch Mutationen des NF1-Gens (Chromosom 17q11.2) verursacht.
Bei sporadischen (nicht mit NF1 assoziierten) pilozytischen Astrozytomen tritt häufig das BRAF-KIAA1549-Fusionsgen auf. Dieses Fusionsgen aktiviert ebenfalls den MAPK-Signalweg und fördert das Tumorwachstum.
Einige Fälle weisen die BRAF V600E-Mutation auf, die tendenziell mit einem höheren Malignitätsgrad einhergeht6).
Die Mehrheit der Sehnervengliome sind niedriggradig (low-grade) und zeigen ein langsames Wachstum. Der Tumor schwillt den Sehnerv von innen an und verursacht eine Abknickung (Kinking, Downward-Kinking) des Nervs in der Orbita. Die gleichmäßige Schwellung und Abwärtsknickung im MRT sind Schlüsselpunkte der Bilddiagnostik.
Auf die Orbita begrenzte Fälle:
Fälle mit Infiltration des Chiasma opticum und Hypothalamus:
Lebensprognose:
Funktionelle Prognose:
Die Sehprognose ist uneinheitlich, da fortschreitende und stabile Fälle nebeneinander existieren. Daher ist nicht nur die Tumorgröße, sondern auch eine Längsschnittbewertung der Sehfunktion erforderlich. Es gibt Fälle, in denen sich die Sehfunktion trotz stabiler MRT-Befunde verschlechtert, während bei NF1-assoziierten Fällen eine spontane Regression auftreten kann. 1, 8, 9)
Die Wirksamkeit von MEK-Inhibitoren bei NF1-assoziierten niedriggradigen Gliomen wurde berichtet.
In der SPRINT-Studie (Phase II) wurde eine objektive Ansprechrate von 66 % für Selumetinib bei NF1-assoziierten progressiven niedriggradigen Gliomen (plexiforme Neurofibrome) berichtet 7). Die Anwendung bei NF1-assoziierten niedriggradigen Gliomen, einschließlich Optikusgliomen, wird untersucht.
Bei pädiatrischen niedriggradigen Gliomen mit BRAF V600E-Mutation wird die Kombinationstherapie mit Dabrafenib + Trametinib in klinischen Studien evaluiert6). Bei BRAF-KIAA1549-Fusions-positiven Fällen ist die Wirksamkeit von BRAF-Inhibitoren begrenzt.
Mit dem Aufkommen von MEK-Inhibitoren und BRAF-Inhibitoren findet ein Wandel von der konventionellen Chemotherapie (CV-Therapie) hin zu einer individualisierten Behandlung basierend auf dem molekularen Profil statt8). Zukünftig könnte die Therapieauswahl basierend auf dem genetischen Mutationsprofil (BRAF-Fusion, BRAF V600E, NF1-Mutation usw.) standardisiert werden.
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